1、脑出血患者的护理查房脑出血患者的护理查房ICU ICU 1内容概要内容概要脑出血知识介绍脑出血知识介绍 相关疾病知识介绍相关疾病知识介绍病情介绍病情介绍 护理诊断护理诊断 目标目标 措施措施 评价评价相关管道护理相关管道护理用药护理用药护理健康教育健康教育2脑出血相关知识定义临床表现病因发病机制出血部位分类出血部位症状检查治疗3脑出血相关知识脑出血相关知识 脑出血的定义 脑出血是脑出血是指原发性非外伤性指原发性非外伤性脑实质内的动脉、脑实质内的动脉、静脉、毛细血管破静脉、毛细血管破裂而引起的出血。裂而引起的出血。 脑出血占脑出血占全部脑卒中的全部脑卒中的20-20-30%30%，本病好发于，本
2、病好发于50-6550-65岁，男女发病岁，男女发病率相近，年轻人患率相近，年轻人患高血压可并发脑出高血压可并发脑出血血4脑出血相关知识脑出血相关知识临床特点临床特点1 1、多见于、多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；2 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；症状；3 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；高峰；4 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。和全脑症状。5脑出血相关知识脑出血相关
3、知识病因病因：1 1、高血压并发、高血压并发细小动脉硬化细小动脉硬化 2 2、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤 3 3、脑动脉畸形、脑动脉畸形 4 4、其它：脑动、其它：脑动脉炎、血液病先天脉炎、血液病先天性血管畸形梗死性性血管畸形梗死性脑出血、抗凝或溶脑出血、抗凝或溶栓治疗等栓治疗等。6脑出血相关知识脑出血相关知识u发病机制发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂破裂高血压血管痉挛坏死、破裂出血出血7脑出血相关知识脑出血相关知识 根据出血部位分类1 1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底
4、节。节。 壳核出血：基底节区的壳核是较为壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占常见的出血部位，约占 50%60%50%60% 丘脑出血：占脑出血丘脑出血：占脑出血20%20%。 尾状核头出血尾状核头出血（2 2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%5%10%。（3 3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%10%。（4 4）小脑出血。）小脑出血。（5 5）脑室出血。）脑室出血。8脑出血相关知识脑出血相关知识 临床表现临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量、脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大
5、小以及患者的一般情况等出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。小时及数日内出现死亡。9脑出血相关知识脑出血相关知识出血部
6、位出血部位 症状症状基底节基底节突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状丘脑丘脑常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。痪、眼球固定，危急生命。小脑
7、小脑轻者眩晕，频繁呕吐，重者颅内压增高，昏轻者眩晕，频繁呕吐，重者颅内压增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡迷枕骨大孔疝形成而死亡10脑出血相关知识脑出血相关知识辅助检查辅助检查：1 1、头颅、头颅CTCT或或MRIMRI，首选检查项目，病后出现高，首选检查项目，病后出现高密度影像密度影像2 2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4 4、血常规：、血常规：WBCWBC增高。增高。5 5、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。11脑出血相关知识脑出血相关知识维持机体功能
8、维持机体功能预防并发症预防并发症降低颅内压降低颅内压控制脑水肿控制脑水肿防止再出血防止再出血治疗原则12相关疾病知识相关疾病知识l 高血压高血压： 是以体循环动脉血压升高为主要是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。可伴有心脏、血管、脑表现的临床综合征。可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病是最常见的心血管疾病。疾病是最常见的心血管疾病。 高血压可分为：高血压可分为： 【原发性高血压原发性高血压】：高血压可分为原发：高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之
9、为原发性高血压，占血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压着的总高血压着的95%95%以上。以上。 【继发性高血压继发性高血压】 ：继发于其他疾病。：继发于其他疾病。最常见的是由肾脏及肾上腺疾病所致，以及最常见的是由肾脏及肾上腺疾病所致，以及内分泌性高血压。内分泌性高血压。13相关疾病知识相关疾病知识l临床表现临床表现1.1.症状：大多数起病缓慢，缺乏特殊性临床表症状：大多数起病缓慢，缺乏特殊性临床表现。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲现。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳心悸等。紧张或疲劳后可加重，多数症状劳心悸等。紧张或疲劳后可加重，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊，鼻出血等
10、可自行缓解。也可出现视力模糊，鼻出血等较重的症状。较重的症状。2.2.体征：心脏听诊时可有主动脉瓣区第二心音体征：心脏听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，长期亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。音。3.3.恶性或急进性高血压：发病急促血压显著升恶性或急进性高血压：发病急促血压显著升高，舒张压持续高，舒张压持续130mmHg130mmHg，并有头痛、视，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿。病损害突出，持
11、续蛋白尿、血尿和管型尿。病情进展迅速预后差情进展迅速预后差14相关疾病知识相关疾病知识l病因病因 1.1.年龄：发病率有随年龄增长而增高的趋年龄：发病率有随年龄增长而增高的趋势，势，4040岁以上者发病率高。岁以上者发病率高。 2.2.食盐：摄入食盐多者，高血压发病率食盐：摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐高，有认为食盐2g/20g/20g/日发病率日发病率30%30%。 3.3.体重：肥胖者发病率高。体重：肥胖者发病率高。 4.4.遗传：大约半数高血压患者有家族史。遗传：大约半数高血压患者有家族史。 5.5.环境与职业：有噪音的工作环境，过环境与职业：有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳
12、动均易发生高血压，城市中度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高压发病率高于农村。的高压发病率高于农村。15相关疾病知识相关疾病知识 成人血压水平的定义及分类分级分级收缩压（收缩压（mmHg)mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常高血压正常高血压1201208080正常高值正常高值12013912013980898089高血压高血压14014090901 1级高血压级高血压140159140159909990992 2级高血压级高血压1601791601791001091001093 3级高血压级高血压180180110110单纯收缩期级单纯收缩期级高血压高血压14014090
13、9016相关疾病知识相关疾病知识 诊断高血压时，必诊断高血压时，必须多次测量血压，须多次测量血压，至少有连续两次舒至少有连续两次舒张压的平均值在张压的平均值在90mmHg(12.0kPa)90mmHg(12.0kPa)或或以上才能确诊为高以上才能确诊为高血压。仅一次血压血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，升高者尚不能确诊，但需随访观察。但需随访观察。 17相关疾病知识相关疾病知识并发症并发症高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层主动脉夹层18相关疾病知识相关疾病知识 六大类六大类： 常作基础用药，主要用于常作基础用药，主要用于、级级
14、高血高血 压，用药中需注意其副作用压，用药中需注意其副作用 易致体位性低血压，近年应易致体位性低血压，近年应用逐渐减少用逐渐减少 主要用于主要用于、级高血压，级高血压，尤其中青年患者或合并冠心病者，也应注意尤其中青年患者或合并冠心病者，也应注意应用中的副作用应用中的副作用 可用于各级高血压，尤适用于老可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并稳定性心绞痛者年人高血压或合并稳定性心绞痛者 适用于各种类型高血压，尤可用于：适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥厚、心衰、高血压合并左室肥厚、心衰、MIMI后、糖尿病后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病肾损、高血压伴周围血管病 主要适用于主要
15、适用于ACEIACEI不能耐受者不能耐受者19病情介绍病情介绍p1.1.病史病史p2.2.辅助检查辅助检查p3.3.病情演变病情演变20病情介绍病情介绍病史病史 现病史 患者曹锦，男，患者曹锦，男，4747岁。于岁。于20152015年年7 7月月1 1日因日因“突发意识不清伴呕吐一小时余突发意识不清伴呕吐一小时余”急诊急诊入院。患者于一小时前无明显诱因下出现意入院。患者于一小时前无明显诱因下出现意识障碍，家人呼之不应，伴呕吐，为胃内物识障碍，家人呼之不应，伴呕吐，为胃内物体，急送我院。急诊查体，急送我院。急诊查CTCT示：左侧基底节出示：左侧基底节出血。因病情危重，拟血。因病情危重，拟“左侧
16、基底节脑出血，左侧基底节脑出血，高血压高血压”收住我科。收住我科。21病情介绍病情介绍病史病史 既往史传染病史：否认传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”病史病史预防接种史：具体不详预防接种史：具体不详否认药物及食物过敏史否认药物及食物过敏史否认手术史、外伤史、输血史否认手术史、外伤史、输血史 有高血压病史，未服用降压药有高血压病史，未服用降压药22辅助检查辅助检查一、头颅一、头颅CT 07-0107-01示：左侧基底节出血，基底节区可见示：左侧基底节出血，基底节区可见圆形高密度影；圆形高密度影； 07-0207-02示：左侧基底节区出血灶较前大致相示：左侧基底节区出血灶较前大致相
17、仿。仿。 07-1307-13示：左侧基底节出血区域较前相仿，示：左侧基底节出血区域较前相仿，左侧脑室明显受压，脑肿胀。左侧脑室明显受压，脑肿胀。二、胸部二、胸部CRCR 07-0107-01示：两肺未见实质性病变。示：两肺未见实质性病变。23辅助检查辅助检查三、大生化三、大生化 07-0107-01示：尿素示：尿素10.9mmol/L,10.9mmol/L,肌酐肌酐107.4/L,107.4/L,钙钙3.68mmol/L3.68mmol/L，钠离子，钠离子158.8mmol/L,158.8mmol/L,氯离子氯离子110.8mmol/L110.8mmol/L。24病情介绍病情介绍演变演变l
18、07-01 07-01 患者入室查患者入室查T T：36.5 36.5 ，P P：108108次次/ /分分 ，R:28R:28次次/ /分分 ，BPBP：178/122mmHg178/122mmHg。神志昏睡状，呼之不应。双。神志昏睡状，呼之不应。双侧瞳孔等大，直径约侧瞳孔等大，直径约3mm3mm，对光反射迟钝。双肺未闻及明，对光反射迟钝。双肺未闻及明显的干湿啰音。双鼻塞给氧显的干湿啰音。双鼻塞给氧5L/min5L/min持吸。医嘱予脱水，降持吸。医嘱予脱水，降颅压，护胃，脑保护等对症治疗。密切观察神志，瞳孔变颅压，护胃，脑保护等对症治疗。密切观察神志，瞳孔变化，随时复查头颅化，随时复查头颅
19、CTCT。l 07-02 07-02 患者神志呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆约患者神志呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆约3mm3mm，对光反射迟钝对光反射迟钝T T：36.2-36.5 36.2-36.5 ，P P：68-8568-85次次/ /分分 ，R:18-R:18-2020次次/ /分分 ，BPBP：128-140/68-72mmHg128-140/68-72mmHg ，Spo2Spo2：98-99%98-99%。治。治疗，护理基本同前。疗，护理基本同前。25病情介绍病情介绍演变演变l 07-03 0907-03 09：3030患者家属签字，转六病区继续治疗。患者家属签字，转六病区继续治疗。l
20、07-13 07-13 患者突发意识不清，复查头颅患者突发意识不清，复查头颅CTCT示示 左侧基底节左侧基底节出血区域较前相仿，左侧脑室明显受压，脑肿胀。接加强出血区域较前相仿，左侧脑室明显受压，脑肿胀。接加强监护治疗转入我科继续治疗。入室测监护治疗转入我科继续治疗。入室测T T：37.037.0，P P：103103次次/ /分分 ，R:25R:25次次/ /分，分，BP150/104mmHgBP150/104mmHg，Spo2Spo2：95%95%。神志。神志呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆直径约呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm2mm，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。双肺可闻及湿啰音。医嘱予
21、抗感染、脱水降低颅内压、护双肺可闻及湿啰音。医嘱予抗感染、脱水降低颅内压、护胃、脑保护及纠正电解质紊乱等对症处理。夜间患者出现胃、脑保护及纠正电解质紊乱等对症处理。夜间患者出现鼾声呼吸明显，伴末梢饱和度下降，间断性呼吸暂停，给鼾声呼吸明显，伴末梢饱和度下降，间断性呼吸暂停，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。之后患者出现血压下降予气管插管呼吸机辅助呼吸。之后患者出现血压下降26病情介绍病情介绍演变演变79/54mmHg79/54mmHg，神志呈神昏迷状，双侧瞳孔散大，直径，神志呈神昏迷状，双侧瞳孔散大，直径5mm5mm。对光放射消失，自主呼吸消失，医嘱予停用脱水剂，多对光放射消失，自主呼吸消失，医嘱予
22、停用脱水剂，多巴巴胺持续静脉泵维持血压。胺持续静脉泵维持血压。l 07-14 07-14 患者患者T T：36.2-36.5 36.2-36.5 ，P P：89-13989-139次次/ /分分 ，无自主呼吸，无自主呼吸，BPBP：92-126/55-81mmHg92-126/55-81mmHg ，Spo2Spo2：98-99%98-99%，双肺听诊呼吸音粗，双下肺听诊湿啰音。多巴胺、肾上双肺听诊呼吸音粗，双下肺听诊湿啰音。多巴胺、肾上腺素极量维持。患者家属予以放弃治疗。腺素极量维持。患者家属予以放弃治疗。27护理诊断护理诊断u 意识障碍意识障碍与脑出血、脑水肿有关与脑出血、脑水肿有关u 体温
23、过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关u 有窒息的危险有窒息的危险与患者昏迷无法将痰液咳出与患者昏迷无法将痰液咳出有关有关u 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关与长期卧床有关u 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关与意识障碍、偏瘫有关u 有发生坠积性肺炎的危险有发生坠积性肺炎的危险与长期卧床有关与长期卧床有关u 有出现泌尿系感染的危险有出现泌尿系感染的危险与留置导尿有关与留置导尿有关u 潜在并发症潜在并发症再出血、脑疝再出血、脑疝28PIOP1P1：意识障碍与脑出血、脑水肿有关：意识障碍与脑出血、脑水肿有关目标目标：病人生命体征平稳，未出现颅内压增高病
24、人生命体征平稳，未出现颅内压增高症状症状措施措施：1 1、利用、利用GCSGCS评分来评价患者意识障碍的评分来评价患者意识障碍的程度，评估并记录患者的意识、瞳孔变化、程度，评估并记录患者的意识、瞳孔变化、对光反射、生命体征变化；对光反射、生命体征变化；2 2、绝对卧床休息，抬高床头、绝对卧床休息，抬高床头1515度度3030度，有利度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；于颅内静脉回流，减轻脑水肿；3 3、避免可能引起颅内压升高的护理，如吸痰、避免可能引起颅内压升高的护理，如吸痰、翻身拍背时动作轻柔；翻身拍背时动作轻柔；4 4、给予氧气吸入，改善脑缺氧；、给予氧气吸入，改善脑缺氧；评价评价：07-
25、0207-02复查头部复查头部CTCT脑出血病灶较前相仿脑出血病灶较前相仿29PIOP2P2：体温过高与肺部感染有关：体温过高与肺部感染有关目标目标：患者住院期间体温控制在正常范围：患者住院期间体温控制在正常范围措施措施：1 1、Q4hQ4h监测体温的变化，超过监测体温的变化，超过38.538.5度予度予冰块物理降温，并注意对局部皮肤的保护与冰块物理降温，并注意对局部皮肤的保护与观察；观察； 2 2、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入Tid,Tid,静脉给予化痰药物，注意观察疗效及副静脉给予化痰药物，注意观察疗效及副作用；作用； 3 3、及时吸痰，必要时给予湿化
26、液，予翻、及时吸痰，必要时给予湿化液，予翻身排背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸身排背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；道通畅； 4 4、遵医嘱使用抗生素，并注意有无过敏、遵医嘱使用抗生素，并注意有无过敏反应；反应；评价评价：患者入住：患者入住ICUICU期间，体温均维持在正常范期间，体温均维持在正常范围围30PIOP3P3：有窒息的危险与患者昏迷无法将痰液咳出：有窒息的危险与患者昏迷无法将痰液咳出有关有关目标目标：患者住院期间未出现窒息：患者住院期间未出现窒息措施措施：1 1、抬高床头、抬高床头15-3015-30度，给予患者氧气吸度，给予患者氧气吸入；入； 2 2、密切观察患者生命体
27、征的变化，保持、密切观察患者生命体征的变化，保持血氧在血氧在95%-100%95%-100%之间；之间； 3 3、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入Tid,Tid,静脉给予化痰药物，及时吸痰，及时清静脉给予化痰药物，及时吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；评价评价：患者呼吸道通畅，血氧波动在：患者呼吸道通畅，血氧波动在95%95%以上以上31PIOP4P4：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关目标目标：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生生措施措施：
28、1 1、保持皮肤清洁干燥、保持皮肤清洁干燥 , ,及时更换潮湿床及时更换潮湿床被并擦洗局部皮肤；被并擦洗局部皮肤； 2 2、使用气垫床，每两小时翻身一次，翻、使用气垫床，每两小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤； 3 3、促进局部血液循环，经常检查受压部、促进局部血液循环，经常检查受压部位的皮肤，每日温水擦浴；位的皮肤，每日温水擦浴； 4 4、勤翻身、勤翻身, ,按摩按摩, ,正确使用约束带，定时正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度及末放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度及末梢血运情况；梢血运情况； 5 5、通过鼻饲，给
29、予患者流质饮食，加强、通过鼻饲，给予患者流质饮食，加强营养营养； 6 6、每日进行压疮评分及监控，落实护理、每日进行压疮评分及监控，落实护理措施；措施；评价评价：患者住院期间未发生压疮：患者住院期间未发生压疮32PIOP5P5：生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关：生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关目标目标：患者住院期间生活需要得到满足：患者住院期间生活需要得到满足措施措施：1 1、每日帮助患者予口腔护理、会阴护理、每日帮助患者予口腔护理、会阴护理、面部清洁、床上擦浴，保持患者衣服、床单面部清洁、床上擦浴，保持患者衣服、床单位的整洁与舒适；位的整洁与舒适； 2 2、将患者的肢体摆放功能位，并
30、进行按、将患者的肢体摆放功能位，并进行按摩，促进患肢的血液循环和淋巴回流，防止摩，促进患肢的血液循环和淋巴回流，防止肌肉萎缩和废用综合症的发生。肌肉萎缩和废用综合症的发生。评价评价：患者住院期间生活需要基本得到满足。：患者住院期间生活需要基本得到满足。33PIOP6P6：有发生坠积性肺炎的危险与长期卧床有有发生坠积性肺炎的危险与长期卧床有关关目标目标：无坠积性肺炎的发生：无坠积性肺炎的发生措施措施：1 1、勤翻身、拍背。、勤翻身、拍背。 2 2、做好口腔护理，应选择合适的食物，、做好口腔护理，应选择合适的食物，进食清淡易消化的流质饮食。进食清淡易消化的流质饮食。 3 3、采取正确的进食方式，以
31、防止误吸；、采取正确的进食方式，以防止误吸；进食时采取半坐位，细嚼慢咽，防止误吸。进食时采取半坐位，细嚼慢咽，防止误吸。 4 4、注意保暖，保持病室的清洁和空气的、注意保暖，保持病室的清洁和空气的流通，定时消毒。流通，定时消毒。 5 5、严格执行探视制度，防止交叉感染。、严格执行探视制度，防止交叉感染。 6 6、观察体温、呼吸变化，若有发热、咳、观察体温、呼吸变化，若有发热、咳嗽、咳黄浓痰，应考虑肺部感染，及时处理。嗽、咳黄浓痰，应考虑肺部感染，及时处理。评价评价：患者住院期间出现了肺部感染的相关症：患者住院期间出现了肺部感染的相关症状状。34PIOP7P7：有泌尿系感染的危险与留置导尿有关有
32、泌尿系感染的危险与留置导尿有关 目标目标：尿色清、无混着沉淀：尿色清、无混着沉淀 措施措施：1 1、观察病人尿液和体温的变化，及时、观察病人尿液和体温的变化，及时发现尿路感染。发现尿路感染。 2 2、每天进行会阴护理两次，保持会阴、每天进行会阴护理两次，保持会阴清洁。清洁。 3 3、协助患者多进水、勤排尿。、协助患者多进水、勤排尿。 4 4、严格无菌操作原则，保持导尿管引、严格无菌操作原则，保持导尿管引流系统的密闭性，使用抗返流引流袋，导尿流系统的密闭性，使用抗返流引流袋，导尿管每两周更换，引流袋每周更换。引流袋悬管每两周更换，引流袋每周更换。引流袋悬挂于低于膀胱水平，及时清空尿液，每天评挂于
33、低于膀胱水平，及时清空尿液，每天评价留置导尿的必要性，尽早拔除。价留置导尿的必要性，尽早拔除。 5 5、严格执行洗手和手卫生原则。、严格执行洗手和手卫生原则。 评价评价：患者住院期间未发生泌尿系感染症状。：患者住院期间未发生泌尿系感染症状。35PIOP8P8： 潜在并发症潜在并发症: :再出血、脑疝再出血、脑疝目标目标：住院期间没有发生并发症住院期间没有发生并发症措施措施： 1 1、严密控制血压，避免血压过高；、严密控制血压，避免血压过高； 2 2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生；变化，如有异常立即报告医生； 3 3、避免搬动、避免搬动
34、, ,病情危重者发病初病情危重者发病初24-4824-48小时内避免搬动，小时内避免搬动，1212小时内大幅度翻身；小时内大幅度翻身； 4 4、减少刺激、减少刺激, ,环境安静，集中进行各项环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅；护理操作，保持大便通畅； 5 5、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧；吸氧；评价评价：患者住院期间未发生并发症。患者住院期间未发生并发症。36管道的护理管道的护理胃管的护理：胃管的护理：1 1、妥善固定胃管，给病人予保护性约束，防止、妥善固定胃管，给病人予
35、保护性约束，防止胃管的滑出与脱落；胃管的滑出与脱落；2 2、每日班班交接，观看胃管置入的刻度与标签、每日班班交接，观看胃管置入的刻度与标签贴的刻度是否一致；贴的刻度是否一致；3 3、预防口腔感染，每日、预防口腔感染，每日BidBid做好口腔护理；做好口腔护理；4 4、肠内营养，根据患者病情需要及医嘱要求，、肠内营养，根据患者病情需要及医嘱要求， 配制肠内营养液以满足患者的机体需要。温配制肠内营养液以满足患者的机体需要。温度度38403840， 每次注入不超过每次注入不超过200ml200ml，间隔，间隔时间不少于时间不少于2h2h。每次注入前回抽胃内容物。每次注入前回抽胃内容物 ，一是观察胃内
36、容物的颜色及有无出血，还观一是观察胃内容物的颜色及有无出血，还观察量，如抽出液为上次注入的食物超过察量，如抽出液为上次注入的食物超过150ml150ml，应停止注入，通知医生，应停止注入，通知医生， 观察患者观察患者的情况，有无腹胀，也防止胃内容物反流导的情况，有无腹胀，也防止胃内容物反流导致窒息。致窒息。37管道的护理管道的护理导尿管的护理导尿管的护理：1 1、严格执行无菌操作；、严格执行无菌操作；2 2、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受压；、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受压；3 3、预防感染，每日、预防感染，每日TidTid做好会阴护理，通过补做好会阴护理，通过补液与鼻饲，确保每日尿
37、液在液与鼻饲，确保每日尿液在2000mL2000mL以上；以上；4 4、观察尿液的颜色变化，颜色异常及时通知医、观察尿液的颜色变化，颜色异常及时通知医生；生；5 5、及时排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行、及时排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行感染；感染；6 6、准确记录、准确记录2424小时出入量，有入超、出超情况小时出入量，有入超、出超情况及时通知医生，遵医嘱使用药；及时通知医生，遵医嘱使用药；38管道的护理管道的护理气管插管的护理：气管插管的护理：1.1.保持呼吸道通畅：防止管道受压扭曲，及时清保持呼吸道通畅：防止管道受压扭曲，及时清除呼吸道分泌物。除呼吸道分泌物。2.2.妥善固定：正确
38、放置牙垫，固定系带不宜过紧妥善固定：正确放置牙垫，固定系带不宜过紧或过松，以容纳一指为宜，若患者烦躁，可或过松，以容纳一指为宜，若患者烦躁，可是当约束双手，以防拔管。是当约束双手，以防拔管。3.3. 班班交接，管示标识，注意管道位置，以防班班交接，管示标识，注意管道位置，以防管道滑脱，需要改变管道刻度时，应先放松管道滑脱，需要改变管道刻度时，应先放松气囊。气囊。4.4. 合理湿化：呼吸机湿化罐水位不可过高或过合理湿化：呼吸机湿化罐水位不可过高或过低。低。5.5.气囊护理：气囊压力适中，班班检查气囊压力气囊护理：气囊压力适中，班班检查气囊压力6.6.预防感染：严格无菌操作、定时更换呼吸机管预防感
39、染：严格无菌操作、定时更换呼吸机管道、及时清除口鼻腔分泌物、及时倾倒管道道、及时清除口鼻腔分泌物、及时倾倒管道的积水。的积水。7.7. 给患者做好口腔护理。给患者做好口腔护理。 8.8.做好患者的心理护理，取得患者配合。做好患者的心理护理，取得患者配合。39用药护理用药护理 1 1、使用、使用20%20%甘露醇静脉滴注脱水时，输液前甘露醇静脉滴注脱水时，输液前要认真仔细检查甘露醇有无结晶和絮状物，要认真仔细检查甘露醇有无结晶和絮状物，确保无误后方可使用，且要绝对快速滴入，确保无误后方可使用，且要绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。钾
40、发生。 2 2、使用多巴胺升压时时，须进行血压、心、使用多巴胺升压时时，须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测排血量、心电图及尿量的监测 ；选用粗大；选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死生组织坏死 ；突然停药可产生严重低血压，；突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。故停用时应逐渐递减。 3 3、使用肾上腺素升压时，必须密切注意血、使用肾上腺素升压时，必须密切注意血压、心率与心律变化，多次应用时还须测血压、心率与心律变化，多次应用时还须测血糖变化糖变化40健康教育健康教育怎样预防脑出血？怎样预防脑出血？一、生活要有规律：一、生活
41、要有规律：老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累；于劳累；二、血压要控制：二、血压要控制：高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血；裂发生脑溢血；三、三、 保持良好的心态：保持良好的心态：吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品；吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品；保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减少烦恼悲喜，淡泊名利、知足常乐；少烦恼悲喜，淡泊名利、知足常乐；41健康教育
42、健康教育四、注意饮食四、注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品；肉鱼蛋品；五、预防便秘：五、预防便秘： 大便燥结，排便用力，不但腹压升高血压大便燥结，排便用力，不但腹压升高血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘多吃一些富破裂而引发脑溢血，要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，适含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或当的运动及早晨起床前腹部
43、自我保健按摩或用适量的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油用适量的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用，可有效防治便秘外用，可有效防治便秘 ；六、防止劳累：六、防止劳累：体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血；可诱发脑出血；42健康教育健康教育七、注意天气变化：七、注意天气变化： 寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖使身体适应气候变化，还上升，要注意保暖使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼，如：散步做广播体操等以促进血液循锻炼，
44、如：散步做广播体操等以促进血液循环；环；八、经常动左手：八、经常动左手： 日常生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多日常生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼用左手可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，医学研究表明脑溢血最容易发生在血管能，医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助右脑半球的发达；健身球帮助右脑半球的发达； ； 43健康教育健康教育九、密切注意自己身体变化：九、密切注意自己身体变化： 中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥，有的突感体麻木乏力或一时性失头晕晕厥，有的突感体麻木乏力或一时性失视语言交流困难等，应及时就医检查治疗；视语言交流困难等，应及时就医检查治疗； 4445
