1、2月份疾病查房月份疾病查房 肾内科肾内科1ppt课件病例简介：病例简介：患者姓名：蒋金凤 性别： 女 年龄：76岁 床号：24住院号 ：521577 入院时间：2015-1-28 诊断：1.缺铁性贫血 多发性骨髓瘤待排 2.高血压病2级 高血压性心脏病 3.慢性肾脏病简要病情：患者肾功能不全6年，一周前出现头昏不适，反复发作，拟“慢性肾病”收住入院。入院化验HGB:82g/l，ALb:34.1g/L,K:5.53mmol/l,Cr:723umol/l,PH:7.34,PO2:116mmHg，予纠酸、排钾、降压、护肾排毒、纠正贫血对症治疗，2-5化验HGB:75g/l，Cr:760umol/l,
2、K:4.32mmol/l,患者已达透析指征，于2-11在局麻下行腹膜透析置管术，经过顺利，术后予腹膜透析，继续予纠正贫血、降压对症治疗，恢复良好。2-16化验K：2.27mmol/l，医嘱与氯化钾溶液稀释后口服。2-17患者自觉头痛、头昏、恶心，呕吐白色液体，医嘱予胃复安肌肉注射，症状未缓解，颅脑平扫示：右枕叶大血肿破入脑室。医嘱予心电监护、吸氧、降温、止血、护胃、降压利尿、营养对症治疗。2-18患者排尿困难予留置导尿，尿色黄，腹透予IPD，并予氯化钾加入腹透液中。2-25颅脑平扫示：右枕叶血肿，右颞部硬膜下少量积血及少量蛛血，脑室积血吸收，枕叶血肿略吸收变淡。2ppt课件xjj脑出血脑出血
3、3ppt课件大脑的结构大脑的结构大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑4ppt课件大脑分叶的名称大脑分叶的名称5ppt课件概念概念 脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。人也称高血压性脑出血。6ppt课件病因病因(1) 高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，
4、少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4) 其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外 ，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。7ppt课件糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动脑 动脉 硬脉 硬化、化、高 血高 血压压血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、
5、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素8ppt课件发病机制发病机制脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧）高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。9ppt课件临床特点临床特点多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起
6、病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。10ppt课件不同出血部位的临床表现基底节区出血基底节区出血脑桥出血脑桥出血小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血脑叶出血脑叶出血11ppt课件基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧
7、同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致12ppt课件基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 13ppt课件脑桥出血脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物
8、、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡。小时内死亡。 14ppt课件小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。 15ppt课件脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无
9、意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。16ppt课件脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。17ppt课件几个重要的概念几个重要的概念
10、1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。 清醒（清楚） 嗜睡 昏睡 昏迷 模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。18ppt课件几个重要概念：几个重要概念：一一. .意识：意识：1. 1.清醒清醒2. 2.嗜睡嗜睡 3.昏睡昏睡 4.浅昏迷浅昏迷 5. 5.深昏迷深昏迷 能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。熟睡状态，较重的痛觉或较响言语刺激方可唤醒，能做简单的对答，自发性言语很少，当外界停止刺激后立即进入熟睡。对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，不能执行命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射迟钝。自发性动作消
11、失，对任何刺激均无反应，生理、病理反射消失。19ppt课件Glasgow 评分对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准20ppt课件 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼运动睁眼运动言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4分分定向力正常定向力正常 5 5分分能按指令动作能按指令动作 6 6分分言语呼唤后睁眼反应言语呼唤后睁眼反应 3 3分分应答错误应答错误 4 4分分对针痛能定位对针痛能定位 5 5分分 痛刺激后睁眼反应痛刺激后睁眼反应 2 2分
12、分言语错乱言语错乱 3 3分分对针痛能躲避对针痛能躲避 4 4分分痛刺激后无睁眼反应痛刺激后无睁眼反应 1 1分分言语难辨言语难辨 2 2分分刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3分分 无言语反应无言语反应 1 1分分刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应2 2分分肢体无反应肢体无反应 1 1分分21ppt课件肌力的分级？肌力的分级？ 0级 完全瘫痪、肌力完全丧1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级 肢体可移动位置，但不能抬高3级 可抬起肢体但不能抵抗外力4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级 肌力正常22ppt课件 保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，
13、防治并发症。外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意小脑出血10ml,直径3厘米，血肿 大于 20毫升紧急手术基底节出血30ml脑叶出血50ml 脑室出血治疗治疗23ppt课件注意事项：1、 血压的调控 2、脱水药物的应用 3、止血药的应用 4、脑代谢药物的应用 5、 高度重视不稳定型脑出血（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）24ppt课件护理过程中的要点：护理过程中的要点：常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。平衡要点：水、电解质、酸碱、营养25ppt课件控制脑水肿控制脑水肿脑水肿（脑细胞水肿
14、）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）26ppt课件甘露醇的脱水作用甘露醇的脱水作用渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约2030分钟起效，（每8g甘露醇可脱水100ml）。持续46小时。710天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。在静滴甘露醇后必须连续观测尿量27ppt课件 2. 2.控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？是甘露醇
15、，我们在使用甘露醇时应注意什么？使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。 注意观察尿量，定期检查肾功能。肾功能不好的患者慎用。28ppt课件脱水药的使用脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、观察滴注甘露醇引起的不良反应。29ppt课件甘露醇的不良反应甘露醇的不良反应1、静脉炎2、肾功能损害3、电解质紊乱4、容量改变引起心衰5、过敏性荨麻疹、休克等30ppt课件控制高血压控制高血压保持适当的血
16、压高可保证足够的脑灌注180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。31ppt课件控制脑出血，应用止血药物目前意见不一，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药32ppt课件并发症的防治：并发症的防治：感染：肺部、泌尿系感染应激性溃疡压疮深静脉血栓，栓塞风险33ppt课件34ppt课件护理评估护理评估病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查头颅CT或MRI35ppt课件护理问题护理问题 P1 脑组织灌注
17、改变：与脑出血有关。P2 体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。P3 水电解质紊乱：与营养失调、腹膜透析、尿毒症有关。P4 营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。P5 舒适度改变：与头昏头痛有关P6 活动无耐力：与长期卧床休息、电解质紊乱、营养失调有关。P7 生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关P8 焦虑P9 有拔管的危险P10有窒息的危险P11有皮肤受损的危险潜在并发症1.脑疝 2.应激性溃疡 3.感染 4.栓塞 36ppt课件37ppt课件1、急性期严格卧床休息2-3周,抬高床头15-30度,以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项
18、治疗护理集中进行。2、给氧，保持呼吸道通畅。3、建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在1530分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 4、密切观察病人意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。5、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。38ppt课件6、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化 饮食，按时
19、按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。7、选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。 一般每天测量体温4次，高热时每4小时测量1次。8、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生 等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护 理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压 疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。9、安全护理：预防跌倒、坠床、拔管等。39ppt课件瞳孔的观察瞳孔的观察： 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2-5mm，调节反射两侧相等。 双侧瞳孔不等大，双侧瞳孔不等大，提示脑疝的形成。提示脑
20、疝的形成。40ppt课件颅内压（颅内压（ICPICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液（CSF）和血液。成人正常值0.82.0kPa（80200mmH2O）,儿童：0.51.0kPa（50100mmH2O）41ppt课件颅内压的观察要点颅内压的观察要点颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高。 42ppt课件降低颅内压的方法降低颅内压的方法抬高床头15-30
21、冬眠降温脑室穿刺引流激素和脱水利尿药应用尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等43ppt课件中枢性发热的护理中枢性发热的护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。44ppt课件应激性溃疡应激性溃疡1、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施。2、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。 3、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应。4、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保证病人休息。45ppt课件下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成1、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、 双侧肢体功能、腿围大小；凝血功能、血常规及相关生化指标。2、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。46ppt课件健康教育健康教育避免诱因，保持情绪稳定控制血压，减少危险因素康复指导，肢体锻炼遵医嘱按时服药，定期复查47ppt课件48ppt课件
