1、脑出血教学查房脑出血教学查房 教学目的教学目的 1.了解脑出血的病因及发病机制2. 熟悉脑出血的定义，临床表现及治疗 要点3. 掌握脑出血的护理措施及健康指导 一、病史汇报 患者李自华，女，47岁，住院号649478，患者系11月1日下午打麻将“突觉右侧肢体无力”于2012年11月5日入院。入院诊断为：脑出血，头颅CT示：左侧丘脑区脑出血破入脑室，第三脑室受压变窄，血常规示中性粒细胞比例偏高，血糖8.64mmol/L，给予高并重，护胃、醒脑，降颅压对症支持治疗，病情稍好转，为求进一步治疗，以“脑出血”收入我科。 起病以来，患者精神欠佳，进食有呛咳，大便5天未解，小便持续导尿中，体力明显下降，体
2、重无明显变化。脑出血概述定义脑出血：系指原发性非外伤性脑实质内出血。占急性脑血管病的20%30%。病因1.高血压并发细小动脉硬化2.颅内动脉瘤3.脑动脉畸形4.其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗，淀粉样血管病 发病机制脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧）高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较
3、高的血流冲击后容易导致血管破裂。临床表现1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。3.起病突然，往往数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。不同部位脑出血的临床特不同部位脑出血的临床特征征壳核出血（好发部位为大脑基底节区）：最常见，常累及内囊而出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。出血量小（30ml）时，临床症状重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，出现相应症状，甚至死亡。 脑干出血：绝大多数为
4、脑桥出血。起病急骤，意识丧失早，常伴有高烧。病初为交叉性瘫痪（同侧周围性面瘫，对侧肢体瘫痪)，很快发展为双侧瘫痪。两侧瞳孔极度缩小。多数在2448小时内死亡。 小脑出血：先出现急性剧烈的眩晕；呕吐频繁，脉搏缓慢。 脑室出血：发病急，突然昏迷。双侧瞳孔极小。 脑叶出血：又称皮质下白质出血。实验室及其他检查1.血液检查 白细胞计数增高，血液尿素氮和血糖升高。2.影像学检查 头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。3.腰椎穿刺检查 脑脊液压力增高，多为血性脑脊液。脑出血的治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能和防治并发症 脑出血的治疗要点 1. 一般治疗 卧床休息，保持呼吸
5、道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染。2.调控血压 脑出血急性期一般不应用降压药物降压。当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如硫酸镁等。 3.控制脑水肿 20%甘露醇快速静滴；病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴；呋塞米2040mg肌注或缓慢静注。 4.止血药和凝血药 仅用于并发消化道出血或凝血障碍时，常用药物有6-氨基乙酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。 5.手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗，开颅清楚血肿。脑出血的护理常用的护理诊断问题1.急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关2.潜
6、在并发症 脑疝3.潜在并发症 上消化道出血4.潜在并发症 尿路感染5.体温过高 与中枢性高热有关护理措施1.急性意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息4周以上，头部制动抬高1530,以减轻脑水肿；躁动、谵妄的病人加保护性床栏，适当运用约束带；保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理治疗操作应集中进行。(2)生活护理：给予高蛋白高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲胃管。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，注意保持床单的整洁、干燥，应用气垫床，以预防压疮。发病后2448h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血， （3）保持呼吸道通畅，吸氧：平卧头侧位或
7、侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 （4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压的药物时注意监测尿量与水电解质的变化。 2. 潜在并发症：脑疝（1）评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是指颅内疾病引起的颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现应立即报告医生。（2）配合抢救：保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。3.潜在
8、并发症：上消化道出血（1）病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验。 （2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人及家属，消除其紧张情绪。 （3）饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化营养丰富的流质饮食。 （4）用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，如
9、雷尼替丁、奥美拉唑等。4.潜在并发症：尿路感染（1）切断医源性感染的途径：在更换尿袋前要洗手，在护理两个病人之间也要洗手，以免交叉感染，注意保持无菌。（2）及时观察尿液性质，发现尿液有浑浊、沉淀及结晶时及时处理 (3)预防感染：保持病人尿道口清洁，每天会阴护理12次；维持尿管通畅，每周更换导尿管一次，硅胶导管可酌情延长更换时间；引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管扭曲或被压；集尿袋不可高于患者膀胱及尿道以防尿液反流，及时排空集尿袋并记录尿量。5.体温过高（1）给予物理降温，如温水擦浴，头部放置冰袋，冰毯亚低温治疗等。（2）及时擦干汗液更换汗湿的衣服和床单，保持皮肤清洁干燥，患者流汗
10、过多时要注意防止脱水，补充水分满足机体需要。（3）加强对体温的动态观察。（4）必要时遵医嘱给予解热阵痛药物。健康指导1.疾病知识和康复指导 2.合理饮食 进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟限酒。3.日常生活指导 改变不良的生活方式，适当运动，合理休息和娱乐，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务。病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，洗澡时间不宜过长。气候变化时注意保暖，防止感冒。 4.避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平衡，避免过分愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。 5.控制高血压 遵医嘱正确服用降压药物，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。谢谢
