1、脑卒中患者的失眠治疗脑卒中患者的失眠治疗l 卒中患者睡眠障碍高发，严重影响预后，而失眠是最常见的睡眠障碍症状，还未得到足够重视脑卒中患者的睡眠障碍：你还未注意到的危险杀手 1. Leppvuori A et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14(2):90-7. 2. Pasic Z et al. Med Arh. 2011;65(4):225-7. 3. 张晓玲等.中华神经科杂志. 2005;38(5):324-5. 4. 孙阳等. 中国医学会国际行为医学大会论文. 192-5. 5. Ohayon MM et al. Sleep Med. 2012 Jan;13(1):
2、52-7.50%以上的卒中患者存在睡眠障碍张晓玲等3n=522孙阳等4n=526Pasic et al2n=200Leppvuori et al1n=277已有大量小样本试验表明卒中患者睡眠障碍高发，远高于一般人群的睡眠不适率(26.2%)5。Pasic及孙阳的研究综合讨论卒中患者多种睡眠障碍的发生情况，包括失眠、睡眠呼吸暂停、打鼾等；Leppvuori及张晓玲的研究则针对卒中患者的失眠状况。当前缺乏大样本的流行病学数据，卒中患者的睡眠问题还未得到足够的重视1。卒中患者睡眠障碍发生率 (%)Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病
3、风险比非失眠者高54%00.511.522.533.54卒中缺血性卒中出血性卒中其他卒中TIA失眠组患卒中入院风险 IRR 95% CI一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台湾健康保险数据库。采用国际医学操作分类(第九次修订) ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗。结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险比HR=1.54；95% CI 1.38-1.72)。其中18到34岁组的卒中
4、患病风险最高(IRR=8.06)。IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险）p=0.0268p=0.0002p0.0001p0.0001p0.0001Abdulrakeeb Abdu Saeed Alhakimy.中山大学学报（医学科学版）.2010;31(5):681-4,96.睡眠障碍导致卒中预后不良，影响日常生活能力一项纳入84例急性卒中患者的观察性研究，入选患者卒中发病前无睡眠障碍、焦虑抑郁障碍等精神病史。对照55例正常者比较睡眠差异。同时比较卒中患者中，按照PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）进行是否存在睡眠障碍的分组，分别采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟尔指数）
5、评价睡眠障碍的存在对卒中预后和日常生活能力的影响。存在睡眠障碍的卒中患者 ，日常生活能力更低，神经功能缺损更明显。评分值p0.001p0.001杨亚娟等. 解放军护理杂志. 2008;25(1A):16-8.睡眠改善即能有效提高卒中患者的生活质量p0.05一项纳入70名卒中失眠患者的随机双盲对照试验。两组均给予康复训练及安眠药物。教育组增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠药的正确使用方法，睡眠卫生及睡眠行为干预等。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治疗评定表(QOL)评价生存质量，巴瑟尔指数(BI)评价日常生活能力。教育组睡眠质量显著改善，同时伴随生活质量和日常生活能力的提高
6、，并显著减少住院天数和住院费用。积极改善睡眠状态能有效提高卒中患者的生活质量。 失眠 日间过度睡眠 病态睡眠呼吸紊乱 中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS） 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 抑郁（PSD）或焦虑（PSA）性睡眠失调 疼痛性睡眠异常 二便失禁性睡眠紊乱 排汗异常性睡眠失调谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5.卒中患者睡眠障碍表现种类繁多 AASM（美国睡眠医学会）指出： 失眠是大众人群中最常见的睡眠障碍类型。 失眠也是医疗实践中最常遇见的睡眠障碍问题。Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008
7、Oct 15;4(5):487-504. 失眠仍是最常见的睡眠障碍症状 人人都可能失眠：宽泛定义下的简单疾病 种种“罪证”：卒中患者苦不堪言的失眠症状 失眠：卒中患者病灶和心情变化的风向标脑卒中患者的失眠：当复杂病因邂逅复杂症状失眠是一种入睡困难、睡眠维持困难、早醒的睡眠不适状态，并损害日间正常表现和主体功能的”24小时”失调。 2失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。1失眠是一种主观的感受，其包括：适宜条件下的入睡困难、总睡眠时间不足、睡眠维持困难、睡眠质量差，并导致某些日间行为损害。3 1. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 20
8、12;45(7):534-40. 2. Wilson SJ et al. J Psychopharmacol. 2010 Nov;24(11):1577-601. 3. Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 失眠：影响你的日夜表现BAP英国精神病理学会AASM中国睡眠障碍学组 入睡困难通宵不眠睡中不宁易于惊醒睡眠不连续睡眠剥夺早醒醒后难以再眠睡眠质量差谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5.卒中合并失眠患者的临床表现失眠中枢神经递质失调，NA、5-HT等与觉醒有关神经
9、递质减少桥脑梗死桥脑梗死累及被盖部中缝核中缝核，表现为NREM减少，REM几乎消失脑缺血缺氧导致脑细胞释放大量毒性物质作用于网状系统网状系统，干扰睡眠-觉醒机制脑血流量血流量、血流血流速度速度及血容量减血容量减少少，影响睡眠 1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 2.孙阳等. 中国医学会国际行为医学大会论文. 192-5. 3. 王娇.河北医科大学学位论文. 2012.卒中患者失眠：警惕器质性病变针对卒中后患者失眠的原因，目前仍没有一个一致的结论。参与到睡眠中的解剖部位包括：额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制
10、区及上行网状系统等。卒中发作导致这些部位的病变，都有可能导致失眠。 1. Angelelli P et al. Acta Psychiatr Scand 2004: 110: 5563. 2. 李踔等. 中国康复理论与实践. 2005;11(1):25-7. 3.张晓玲等.中华神经科杂志. 2005;38(5)324-5.卒中患者的抑郁及心理因素导致失眠卒中后患者神经精神性症状发生率 (%)卒中患者多产生抑郁、焦虑等情绪，失眠为这类神经精神症状的前期及一般表现（PSD&PSA）。卒中后抑郁的产生常与卒中后中枢神经递质（5-HT等）含量下降及因可能存在的肢体瘫痪、日常生活能力下降、自我价值感降低
11、、心理负担加重的焦虑、恐惧、抑郁等消极情绪有关。而失眠又能进一步加重抑郁情绪。失眠抑郁焦虑卒中 1.张晓玲等.中华神经科杂志. 2005;38(5)324-5. 2.李踔等. 中国康复理论与实践. 2005;11(1):25-7. 3.孙阳等. 中国医学会国际行为医学大会论文. 192-5. 卒中、抑郁/焦虑、失眠的危险齿轮卒中患者易失眠并产生抑郁、焦虑情绪长期失眠易并发抑郁、焦虑或其他影响睡眠的症状1失眠及抑郁焦虑情绪易导致卒中预后不良2,3失眠为患者的一种主观感受，症状评判标准不一，同时多存在症状反复及变化，客观评估及诊断存在一定的困难失眠评估易受主观因素影响，客观诊断难度大 失眠主观症状
12、疾病的客观评估 病史采集：判断的框架和第一步 量表评估：简单易行的快捷途径 客观评估：共病排查的可靠手段病史、量表、仪器主观症状的客观评估中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40;失眠的病史采集：失眠诊断第一步了解是否有神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统疾病，排查皮肤瘙痒和慢性疼痛等系统回顾了解是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍精神状况回顾抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类、类固醇以及酒精或其他精神活性物质滥用史用药史回顾过去2-4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期、睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡
13、眠时间及SDB等睡眠状况中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.失眠状况的量表评估：分数评定，几分钟完成失眠等级划分 睡眠质量评估量表 PSQI 匹兹堡睡眠质量指数 日间思睡评估量表 ESS Epworth思睡量表 其他辅助评估量表 Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表 生活质量问卷（SF-36） 睡眠信念和态度问卷 ISI 失眠严重程度指数PSQI：睡眠质量评估的简单工具PSQI(匹兹堡睡眠质量指数)主要包括九个大问题，受测试者根据每项失眠的程度进行打分，最终从睡眠质量(题目6)、入睡时间(题目2/5a)、睡眠时间(题目4)、失眠效率(题目1
14、/3/4)、睡眠障碍(题目5b-5j)、催眠药物(题目7)、时间功能障碍(题目8/9)七个方面进行睡眠评估。无无轻度轻度中度中度重度重度极严重极严重1. 入睡困难012342. 睡眠维持困难012343. 早醒012344. 近期失眠干扰日常(日间虚弱/情绪/记忆力/日间工作能力/注意力等)程度012345. 失眠在多大程度上影响了生活质量012346. 对目前睡眠问题有多担心012347. 对目前的睡眠模式满意/不满意程度(非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意)01234Bastien CH et al. Sleep Med. 2001 Jul;2(4):297-307.ISI：失眠严重
15、程度评估的简单工具ISI(失眠严重程度指数)的分数为以上7个问题的总得分。0-7：无临床上显著的失眠症； 8-14：阈下失眠； 15-21：临床失眠症(中重度)22-28：临床失眠症(重度)编号假定情景打瞌睡的可能性1坐着阅读书刊时01232看电视时01233在沉闷公共场所坐着不动时（如剧场或开会）01234连续乘坐汽车1小时无间断01235条件允许情况下，下午躺下来休息01236坐着与人谈话时01237未饮酒午餐后安静地坐着01238遇到堵车，停车的几分钟01231. Johns MW. Sleep. 1991 Dec;14(6):540-5. 2. Omachi TA. Arthritis
16、 Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S287-96.ESS：日间行为评估的简单工具0：不会打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡ESS(Epworth思睡量表)的分数为以上8个场景打分的总和。7-8分为平均值。当分值高于10分时即可认为存在日间行为异常。多导睡眠图(PSG)睡眠障碍的评估和诊断(包括呼吸及移动障碍)多次睡眠潜伏期实验(MSLT)发作性睡病及日间睡眠过度诊断体动记录仪监控日夜节律、睡眠惊醒次数等中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.失眠状况的客观评
17、价工具：更严重共病排查 脑卒中患者合并失眠仍可参照常规失眠治疗方案 失眠治疗的目标： 改善睡眠治疗 恢复日间功能 减少共病及药物副作用风险 药物干预仍占据失眠治疗的主导地位 行为+认知干预失眠患者的常规非药物治疗 治疗失眠，更有益卒中脑卒中患者合并失眠的特异性药物治疗讨论 1. 谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 2.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 脑卒中患者的失眠治疗：等待摸索的新课题 原发疾病干预及治疗 手术、介入、溶栓等 卒中二级预防 日常康复 失眠治疗 镇静安眠药 睡眠健康教育：睡眠卫生
18、、睡眠行为干预等 其他可能的共病治疗：曲唑酮、文拉法辛、氟西汀等/持续正压气道通气 1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 2.袁永生等. 中国全科杂志. 2010;23:2574-5. 3.张莉莉等. 海峡药学. 2012:24(02):199-200. 4.杨亚娟等. 解放军护理杂志. 2008;25(1A):16-8.卒中合并失眠的干预手段及现状当前卒中合并失眠治疗无统一规范，存在大量干预手段，应用于临床当中改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者生活质量减少或消除失眠相关躯体疾病或共病风险避免药物干预的带来的负面效果中华医学会神经病
19、学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.常规失眠的治疗目标及原则治疗原则：1. 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗 2. 急性失眠患者宜早期应用药物治疗，亚急性或慢性失眠患者，药物治疗同时应辅以心理行为治疗3. 药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位4. 药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.认知行为治疗（CBT-I）睡眠卫生教育认知+行为干预：失眠患者的非药物治疗松弛疗法刺激控制疗法睡眠限制疗法对于亚急性或慢性失眠患者，在应用药物治疗的同时应当辅以心理行为治疗中
20、华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.失眠患者的药物治疗是重点药物治疗仍然占据失眠治疗的主导地位。具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大部分不用于治疗失眠，因此失眠治疗药物主要为镇静安眠药及有催眠效果的抗抑郁药物。2012中国成人失眠诊断与治疗指南指出：获益风险当前继发及伴发疾病用药相互作用药物不良反应既往用药反应针对性个体化中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.失眠患者药物治疗的原则：平衡获益与风险 苯二氮类受体激动剂（BZRAs） BZDs non-BZDs 褪黑素和褪黑素受体激动剂 临床应用尚无一致性结论，不宜作为失眠常规用药。 抗抑郁药物 -曲唑酮、多塞平、米氮平中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.经典与创新：BZRAs失眠治疗的药物选择谢谢！谢谢！
