1、李小刚李小刚北京大学第三医院神经科北京大学第三医院神经科治疗脑卒中时有三种最尴尬的情况治疗脑卒中时有三种最尴尬的情况控制不住的控制不住的TIATIA无法控制的卒中进行加重无法控制的卒中进行加重 将脑梗死治疗成将脑梗死治疗成“脑出血脑出血”循证医学证明的有效治疗方法循证医学证明的有效治疗方法提要提要1.概况概况2.溶栓治疗溶栓治疗3.各国指南各国指南4.其他药物治疗其他药物治疗5.总结总结提要提要1.概况概况2.溶栓治疗溶栓治疗3.各国指南各国指南4.其他药物治疗其他药物治疗5.总结总结 卒中卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题Lancet Neurol. 2009;8(4):345-5
2、4. 死亡率：中国中国3 3个城市的卒中发病率个城市的卒中发病率我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200200万人万人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165165万人万人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.3 3个国家每年卒中死亡人数个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京北京上海上海长沙长沙0165775120406080100120140160180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯急性缺血性脑卒中的诊断标准1 1 狭
3、窄的溶栓治疗时间窗狭窄的溶栓治疗时间窗2 TIA2 TIA取消了时间的限制取消了时间的限制? ?如何诊断急性缺血性脑卒中?按照病理生理演变过程，临床上将缺按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为血性卒中分为u超早期超早期，为发病的，为发病的小时小时内；内；u早期，为发病的早期，为发病的6 67272小时内；小时内；u急性后期，为发病的急性后期，为发病的7272小时小时1 1周内；周内；u恢复期，发病的一周后。恢复期，发病的一周后。缺血缺血时间时间6 6小时小时半暗带半暗带( (可挽救可挽救的组织的组织) )坏死区坏死区超早期超早期时间就是大脑时间就是大脑“The typical patie
4、nt loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”RF（危险因素）ASAS斑块破裂凝血系统血小板血栓或栓塞缺血性卒中炎症再灌注疗法(溶栓、支架术等)抗凝、抗血小板（抗血栓）抗缺血狭窄70%动脉支架/CEA 抗RF按不同时间分期来确定治疗方针按不同时间分期来确定治疗方针卒中分类卒中分类 定义定义 治疗方针治疗方针超早期超早期指发病6小时之内,此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等早期早期指发病后6-72小时，此时半暗带已消失此期溶栓治疗已无意义。降纤可
5、试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时使用。急性期后急性期后期期指发病后72小时到1周，仍然处于急性期，但病期相对延长此期主要控制感染和其他并发症。治疗以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。恢复期恢复期指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复治疗以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。提要提要1.概况概况2.溶栓治疗溶栓治疗3.各国指南各国指南4.其他药物治疗其他药物治疗5.总结总结溶栓治疗溶栓治疗药物的选择药物的选择溶栓药：溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使
6、血通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解的药物。栓溶解的药物。人体内有人体内有纤溶和凝血纤溶和凝血两大系统。纤溶系统主要由纤溶酶原、两大系统。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（PAPA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。溶栓治疗溶栓治疗即通过人为输入大量纤溶酶原激活物，激活纤溶即通过人为输入大量纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解
7、产物，从而使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓或栓塞溶解。使血栓或栓塞溶解。链激酶链激酶 streptokinase SK streptokinase SK 第一代第一代尿激酶尿激酶 urokinaseurokinase UK UK 第一代第一代沙芦普酶沙芦普酶 saruplasesaruplase or scu or scu-PA -PA 第二代第二代阿尼普酶阿尼普酶 anistreplaseanistreplase or APSAC or APSAC 第二代第二代阿替普酶阿替普酶 alteplasealteplase 第二代第二代西替普酶西替普酶 silteplases
8、ilteplase 第二代第二代那替普酶那替普酶 nalteplasenalteplase 第二代第二代雷特普酶雷特普酶 reteplasereteplase 第三代第三代静脉溶栓静脉溶栓 链激酶链激酶: : 共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多，试验提前终止。尿激酶尿激酶Urokinase,UKUrokinase,UK1951年由Wiuiams发现由人尿或人肾培养物制得的一种丝氨酸蛋白酶，由二条多肽链组成，对纤维蛋白原为非选择性，可直接活化纤维蛋白溶解酶原，使纤溶原中的精氨酸560-
9、颉氨酸561的肽键断裂转变为纤溶酶，产生纤溶作用。低分子量激活全身性纤溶的作用较激活低分子量激活全身性纤溶的作用较激活纤维蛋白上的纤溶酶原强，易引起出纤维蛋白上的纤溶酶原强，易引起出血血半衰期分钟半衰期分钟优点：对新鲜血栓溶解迅速优点：对新鲜血栓溶解迅速 对人体无抗原性对人体无抗原性注意：较大剂量可出现不同程度的出血注意：较大剂量可出现不同程度的出血组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（tissue type plasminogentissue type plasminogen activator t-PA activator t-PA）重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(r
10、ecombinant t-PA:rt-PA(recombinant t-PA:rt-PA） t-PAt-PA第二代溶栓药物第二代溶栓药物人体纤溶系统生理性激活剂无抗原性具有纤维蛋白特异性的溶栓剂对血压无影响再闭塞率低颅内出血率低rt rt-PA-PA溶栓机理溶栓机理药药 物物 特特 点点SKSK、UKUK：非选择性溶栓药物，非选择性溶栓药物，无纤溶特异性。无纤溶特异性。血栓及血浆内纤溶血栓及血浆内纤溶酶原全部激活。酶原全部激活。作用时间长。作用时间长。有引起全身器官出有引起全身器官出血的潜在危险血的潜在危险t-PAt-PA：具有纤溶特异性。具有纤溶特异性。仅与血栓中纤维蛋白仅与血栓中纤维蛋白结
11、合。结合。出血发生率出血发生率7.9%7.9%，纤，纤溶活性增加溶活性增加400400倍。倍。半衰期短，作用时间半衰期短，作用时间更短。更短。价格昂贵。价格昂贵。急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的发展急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的发展First uncontrolled and not CT-based series in the 1960sStreptokinase(链激酶) First small-size Japanese randomised-controlled trials (RCTs) in the early 1990s ASK, MAST-E, MAST-ISome efficacy
12、 signal 6060分钟分钟观察终点观察终点有效性有效性:3:3个月良好预后（个月良好预后（mRSmRS=0-1=0-1）安全性：治疗安全性：治疗3636小时的小时的s-ICHs-ICH比例比例基本情况的比较（与基本情况的比较（与NINDSNINDS试验比较）试验比较）J-ACTJ-ACTNINDS part2NINDS part2rt-PArt-PAn n=103=103r rt-PAt-PAn n=168=168p placebolacebon n=165=165平均年龄平均年龄/ /年年717110106969121266661313女性女性 % %38%38%43%43%42%42
13、%基线基线NIHSSNIHSS中位数中位数151514141515最小最小5 52 22 2最大最大303037373333卒中亚型卒中亚型% % CE/At/Lac/otherCE/At/Lac/other78/12/2/978/12/2/945/39/14/245/39/14/244/45/9/344/45/9/3BP (mmHg)BP (mmHg)SBPSBP151151191915315322221521522121DBPDBP828212128585141486861515纤维蛋白原纤维蛋白原 (mg/dL)(mg/dL)3103108989311311102102316316868
14、6血糖血糖 (mg/dL)(mg/dL)141141484814914966661491497878治疗时间治疗时间 (min)(min)15115123231201201201203 3个月预后评价个月预后评价Modified Rankin ScaleBarthel IndexNIHSS治疗后治疗后3636小时的小时的ICHICH发生率发生率J-ACTJ-ACTNINDS trialNINDS trialr rt-PAt-PAr rt t-PA-PAplaceboplacebo（n=103n=103）（n=312n=312）（n=312n=312）SymptomaticSymptomatic
15、 ICH ICH6 6（5.8%5.8%）2020（6.4%6.4%）2 2（0.6%0.6%）FatalFatal1 1（1%1%）9 9（2.9%2.9%）1 1（0.3%0.3%）AsyAsymptomaticmptomatic ICH ICH2626（25.2%25.2%）1414（4.2%4.2%）9 9（2.6%2.6%）Total ICHTotal ICH3232（31.1%31.1%）3434（10.6%10.6%）1111（3.2%3.2%）指指 南南美国美国： 建议给缺血性卒中发病建议给缺血性卒中发病3 h3 h内的入选患者应用内的入选患者应用静脉静脉r-tPAr-tPA治
16、疗（治疗（0.9 mg/kg0.9 mg/kg，最大剂量，最大剂量90 mg90 mg）（类，类，A A级）。级）。（1 1）不推荐静脉链激酶治疗卒中（）不推荐静脉链激酶治疗卒中（类，类，A A级）。级）。（2 2）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（栓溶解剂（类，类，C C级）。级）。日本：日本： 日本本国的指南推荐日本本国的指南推荐rtrt-PA-PA剂量为剂量为0.6mg/kg0.6mg/kg体体重，最大量重，最大量60mg60mg。指指 南南n欧洲
17、卒中协会（欧洲卒中协会（ESOESO）20082008年指南：年指南：n发病发病3 3小时以外小时以外的急性缺血性卒中患者静脉使的急性缺血性卒中患者静脉使用用rtPArtPA溶栓可能是有益的（溶栓可能是有益的（I I级推荐，级推荐，B B级证级证据据），但不推荐为常规临床实践），但不推荐为常规临床实践; ; n多模式影像检查标准对于溶栓治疗的患者选择多模式影像检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐为常规（可能有帮助，但不推荐为常规（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）；级证据）；n在经过选择的在经过选择的1818岁以下或岁以下或8080岁以上患者中也可岁以上患者中也可用（用（
18、IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）20082008年年AHA/ASAAHA/ASA放宽脑卒中溶栓时间窗放宽脑卒中溶栓时间窗3 34.5h4.5hI I类建议，类建议，B B级证据级证据del Zoppo: Stroke, Volume 40(8).August 2009.2945-2948 患者年龄超过患者年龄超过8080岁，岁，口服抗凝剂且国际标准化比值（口服抗凝剂且国际标准化比值（INRINR）1.71.7，基线基线NIHSSNIHSS评分评分2525，同时有卒中史和糖尿病。同时有卒中史和糖尿病。IIbIIb类建议，类建议，C C级证据级证据del Zoppo: Strok
19、e, Volume 40(8).August 2009.2945-2948 中国溶栓治疗中国溶栓治疗“九五九五”公关课题协作组公关课题协作组5252个医疗单位观察个医疗单位观察UKUK治疗急性脑治疗急性脑梗死（发病梗死（发病6 6小时内）。小时内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A A组组155155例，接受例，接受UK150UK150万万IUIU；B B组组162162例，接受例，接受UK100UK100万万IUIU；C C组组148148例，接受安慰剂。例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（采用欧洲卒中量表（ESSESS）、）、BarthelBarthel指数
20、（指数（BIBI）及改良）及改良RankinRankin量表量表（MRSMRS）评价神经功能状况。）评价神经功能状况。9090天的致残率及恢复率天的致残率及恢复率3 3组有明显差异，组有明显差异，A A组、组、B B组优于组优于C C组，组， A A组与组与B B组之间无明显差异，组之间无明显差异，总死亡率总死亡率3 3组之间无明显差异，脑内出血发生组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异率无明显差异。结论认为静脉应用结论认为静脉应用UKUK对急性脑梗死有效且相对安全对急性脑梗死有效且相对安全? ?国家”九五”公关课题协作组. 急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗. 中华神经科杂志 2002,
21、 35: 210-213溶栓药物选择溶栓药物选择rtrt-PA-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A A级级推荐的首选溶栓药物。推荐的首选溶栓药物。链激酶链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPArtPA* *20072007美国缺血性卒中早期治疗指南美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去
22、氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗（治疗（IIIIII类建议，证据水平类建议，证据水平C)C)。中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南经过严格选择的经过严格选择的3H3H的的AIS,AIS,应积极采用应积极采用溶栓治疗溶栓治疗, ,首选首选rtPArtPA, ,在无条件采用在无条件采用rtPArtPA时可采用尿激酶替代时可采用尿激酶替代发病发病3 3小时和小时和3 34.54.5小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐指南指南推荐推荐2007ASA/AHA2007ASA/AHA2008ESO2008ESO发病发病3 3小时
23、内缺血性卒中患者，小时内缺血性卒中患者，静脉应用静脉应用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大，最大剂量剂量90mg)90mg)，其，其1010剂量推注，余量持续剂量推注，余量持续6060分钟输注完（分钟输注完（I I类证类证据，据，A A级推荐）级推荐）2008 ESO 2008 ESO updateupdate推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状发作症状发作4.54.5小时内小时内 给予静脉给予静脉rt-PA(0.9 rt-PA(0.9 毫克毫克/ /公斤公斤 体重体重, , 最大剂量最大剂量90 90 毫克毫克) )，其中，其中10%10%静脉注射，剩余静脉注射
24、，剩余药物药物6060分钟静脉点滴分钟静脉点滴(I(I级推荐级推荐, A, A级证据级证据) )，尽管，尽管34.534.5小时的使小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009 ASA/AHA 2009 ASA/AHA updateupdate卒中后卒中后3 34.54.5小时内用小时内用rtrt-PA-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I I类建议，类建议，B B级证据）级证据）2010 2010 中国指南中国指南对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内内（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）和和3 34.
25、5h4.5h（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。 动脉溶栓动脉溶栓PROACTPROACT试验为用尿激酶原（试验为用尿激酶原（P-UKP-UK）进行溶栓的）进行溶栓的临床研究，发病临床研究，发病6 6小时之内，小时之内，MCAMCA阻塞。阻塞。PROACT IIPROACT II试验是在上述基础上进行的。共试验是在上述基础上进行的。共180180例，例，平均平均NIHSS17NIHSS17分，平均起病时间分，平均起病时间5.35.3小时，小时，9090天
26、后天后观察观察选择合适的病人在发病选择合适的病人在发病6 6小时内做动脉溶栓是安全小时内做动脉溶栓是安全有效的。有效的。del Zoppo G et al: PROACT Stroke 1998;29:4-11Furlan AJ et al:PROACT II Stroke 1999 ; 30: 234(abstr)动脉溶栓不具有令人满意的成本效益比，动脉溶栓不具有令人满意的成本效益比，风险效益优势尚待确定风险效益优势尚待确定CochraneCochrane汇总分析，动脉溶栓成本效益比和风险汇总分析，动脉溶栓成本效益比和风险效益比评价中的可信区间过宽，显著增加了风险效益比评价中的可信区间过宽，
27、显著增加了风险效益比的不确定性效益比的不确定性动脉溶栓并未使得出血风险降低动脉溶栓并未使得出血风险降低静脉溶栓是治疗缺血性卒中行之有效的治疗手段。静脉溶栓是治疗缺血性卒中行之有效的治疗手段。目前在全世界，静脉溶栓率尚较低，尚待进一步目前在全世界，静脉溶栓率尚较低，尚待进一步推广和普及，在这种情况下，盲目开展更加昂贵推广和普及，在这种情况下，盲目开展更加昂贵和复杂的动脉溶栓无异于浪费医疗资源和复杂的动脉溶栓无异于浪费医疗资源提要提要1.概况概况2.溶栓治疗溶栓治疗3.各国指南各国指南4.其他药物治疗其他药物治疗5.总结总结急性期治疗 - 一般处理仍然缺乏仍然缺乏研究证据研究证据 Lancet N
28、eurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志中华神经科杂志,2006, 39:10-15Selweyn AP.Am J Cardiol.2003.FondaparinuxFondaparinuxVKAVKA血小板血小板胶原白细胞血小板血栓素A2vWF ADP阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷 激 活 的 血 小 板GP b/a GP b/a 抑制剂抑制剂血小板聚集纤维蛋白原交联纤维蛋白血 栓纤维蛋白降解纤溶酶 组织因子途径抑制物抗凝血酶 抗凝血酶 纤维蛋白原直接凝血酶直接凝血酶抑制剂抑制剂 凝血级联反应凝血级联反应组织因子Xa因子凝血酶 凝血酶原 低分子肝素低分子肝素普通肝
29、素普通肝素 低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 溶栓剂溶栓剂抗凝治疗抗凝治疗尽管指南没有推荐, 抗凝治疗急性脑梗死在国外仍然十分普遍.血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗凝治疗抗凝治疗: :能十分有效的防治血栓形成能十分有效的防治血栓形成急性期患者可以使用抗凝药物吗急性期患者可以使用抗凝药物吗？新方向新方向 ：有效、副作用小、不监测：有效、副作用小、不监测 ( (如阿加曲斑、如阿加曲斑、利伐沙班类等利伐沙班类等) )， 待研究待研究哪些特殊患者需要抗凝治疗？哪些特殊患者需要抗
30、凝治疗？ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507进展性卒中可以联合用药吗？进展性卒中可以联合用药吗？心源性卒中溶栓与抗凝的问题心源性卒中溶栓与抗凝的问题血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 ( (阿司匹林，阿司匹林，ASA)ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁ADP-ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷 （波立维）（波立维）噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克立得）糖蛋白糖蛋白 ( (GP) IIb/IIIa GP) IIb/IIIa 阻滞剂阻滞剂 静脉静脉: : 阿昔单抗阿昔单抗, , eptif
31、ibatide, eptifibatide, tirofibantirofiban具有循证医学证据的抗血小板药物具有循证医学证据的抗血小板药物ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXATXA2 2ADPADP磷酸二酯酶激活激活COXCOX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMP抗血小板治疗抗血小板治疗急性期抗血小板治疗循证概述急性期抗血小板治疗循证概
32、述近年来脑卒中二级预防指南近年来脑卒中二级预防指南抗血小板推荐衍变抗血小板推荐衍变0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.长期使用，持续获益长期使用，持续获益利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂 RR RR（9595CICI） 危险降低危险降低全因死亡全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 0.75 (0.71-0.81) 2525心血管死亡心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 0.62 (0.55-0.71
33、) 3838冠心病死亡冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 0.62 (0.51-0.75) 3838卒中死亡卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 0.62 (0.48-0.80) 3838前瞻性观察前瞻性观察2424年年显示阿司匹林长期使用，持续获益显示阿司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，5627943979439例例30305555岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访242
34、4年年阿司匹林经济效益学最佳阿司匹林经济效益学最佳BMJ ，327;1264。每预防每预防1 1例事件所需费用阿司匹林最低例事件所需费用阿司匹林最低606040402020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷3.53.512.612.618.318.360.160.161.461.4每预防每预防1 1例事件的费用（千英镑）例事件的费用（千英镑）*5年心血管事件风险大于年心血管事件风险大于10的人群的人群 出血并发症出血并发症 胃肠道刺激症状胃肠道刺激症状 其他：腹泻、皮疹等不良反应其他：腹泻、皮疹等不良反应阿司匹林的副作用阿司匹林的副作
35、用波立维更强血管保护，更高危患者获益更多波立维更强血管保护，更高危患者获益更多CAPRIE在在 CAPRIE CAPRIE研究中，研究中，对对所有动脉粥样硬化血栓形成高危所有动脉粥样硬化血栓形成高危患者患者（含含缺血性卒中缺血性卒中) )中，波立维中，波立维75mg75mg比阿司匹林相比显示出优越临床疗效及良好的安全性，并且这些益处在比阿司匹林相比显示出优越临床疗效及良好的安全性，并且这些益处在更更高危的发高危的发生血栓性事件的生血栓性事件的患者患者（包括卒中）中，进一步被放大。（包括卒中）中，进一步被放大。MATCH MATCH研究显示研究显示，对特定的更高危缺血性脑血管病患者，在含波立维对
36、特定的更高危缺血性脑血管病患者，在含波立维75 mg标准治标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效疗效/风险比风险比)根据根据CAPRIE和和 MATCH的结果的结果, 单独使用波立维在缺血性脑血管患者的二级预防中疗效确定，对单独使用波立维在缺血性脑血管患者的二级预防中疗效确定，对于更高危的缺血性脑血管患者疗效进一步放大于更高危的缺血性脑血管患者疗效进一步放大脑卒中预防中抗血小板药物脑卒中预防中抗血小板药物分层用药分层用药缺血性卒中或缺血性卒中或TIA,TIA,伴有伴有1. 1.动脉粥动脉粥 样硬化性动脉样硬化性动脉 狭窄狭窄2. 2
37、.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、CHDCHD、代谢综合症、持续吸烟）、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷氯吡格雷其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIATIA阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉- -动脉栓塞事件动脉栓塞事件降纤治疗降纤治疗巴曲酶（东菱克栓酶）来自蝮科（Clotalidae）具窍属（Bothoops）矛头种（Atrox）Moojeni亚种，原产地巴西。是由32个氨基酸和糖所构成的糖蛋白。SDS电泳呈
38、单一色谱带，HPLC单峰。分子量36000。药代动力学：清除半衰期（10Bu）5.9小时，完全消失48小时。药理作用：1)降低纤维蛋白原；2)改善末梢循环和微循环；3)抑制血栓形成；4)继发性溶栓作用；5)再灌注损伤的神经保护作用。一组多中心、双盲、安慰剂平行对照有关巴曲酶治疗急性脑梗塞的临床研究于2000年初发表，共收集病例153例，最后参加评定141例。试验组72例，对照组69例。病例为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞。方法：在维脑路通200mg静滴每日一次基础上，试验组用巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。对照组为生理盐水0.5ml隔日一次。结果：采用欧洲卒中评分（ESS）。试验组
39、第2天ESS分值开始升高，第6天两组有显著差异（P0.05)。副反应：鼻腔出血1例，皮下淤斑1例。结论：巴曲酶治疗急性脑梗塞疗效肯定，比较安全。中风与神经疾病杂志 2000；17：27-30降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提纯，据称色谱带为单一的。降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价2244例 急性脑梗塞发病24h内,随机,双盲,安慰剂对照。治疗组 1144例；对照组 1000例。降纤酶 10IU，隔日5IU, 5IU, iv Drip终点：NFDS（2周）、BI（3月）、病死率（ 3月、1年）、复发率（1年）结果：1）降解FIB有效；2）临床疗效两组相同。中华神经科杂志 2000；33：
40、263-267中药治疗中药治疗使用较多，如丹参，川芎，葛根，安宫牛黄注射液等，都可静脉滴注，但存在两个大问题：1）多数是复方制剂，不了解发挥作用的单成分物质；2）缺乏多中心随机双盲安慰剂对照分析，疗效和安全性缺乏客观的数据，因此难以进入国际市场。QUESTQUEST的提示的提示n入院经过、以及入院经过、以及3 3月随访数据月随访数据n9696CTCT、3737MRIMRIn9999静脉输液、静脉输液、6969中医药中医药n脑梗死治疗脑梗死治疗nrtrt-PA 2%-PA 2%、UK 3UK 3（溶栓治疗（溶栓治疗 5%5%）n肝素类治疗肝素类治疗 1515（皮下）、（皮下）、3 3（静脉）（静
41、脉）n抗血小板抗血小板 8484（阿司匹林（阿司匹林 7777）n8686患者出院后回家患者出院后回家nmRSmRS 0-1 0-1占占454523CARDsCARDs-China-China的提示的提示n上海市上海市280280例数据结果例数据结果n61212小时占小时占42.342.3n脑梗死脑梗死73.673.6、ICH 20.3ICH 20.3nOCSPOCSP分型：前循环病变占分型：前循环病变占70.670.6nTACS26.6TACS26.6、PACS44PACS44、LACS19.8LACS19.8、POCS9.7POCS9.7n所有脑梗死治疗数据所有脑梗死治疗数据n中医药中医药
42、83.383.3n溶栓溶栓 2.72.7n抗血小板治疗抗血小板治疗63.363.3脑保护剂治疗脑保护剂治疗钙离子拮抗剂胞二磷胆碱谷氨酸拮抗剂新型自由基清除剂神经保护神经保护提要提要1.概况概况2.溶栓治疗溶栓治疗3.各国指南各国指南4.其他药物治疗其他药物治疗5.总结总结总总 结结缺血性脑卒中急性期的药物治疗尽管种类很多，也有一定疗效，但迄今为止，只有rt-PA和阿司匹林是有明确循证医学证据。抗凝药在某些情况下有效。还是应该强调预防为主，不论是一级预防还是二级预防都极为重要。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展解决临床实际工作的疑难问题，
43、评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 1234传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价
44、病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施 病人病人123以问题为基础学生为中心教师为导向护理程序护理程序PBL1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术查房次数：查房次数：1 1次次
45、/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价41、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人
46、的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习
47、生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）（四）（四）. 临床分析临床分析（五）（五）. 启发教学启发教学（六）（六）. 归纳总结归纳总结（七）（七）. 为人师表为人师表组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffus
48、e connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：ost
49、eoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyart
50、eritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关
