1、刘宝华刘宝华温州医学院附属第二医院康复中心温州医学院附属第二医院康复中心目的与要求n掌握脑卒中的概念及分类，脑卒中的主要功能障碍，运动功能障碍的表现、评定及分期治疗，肩手综合征，肩关节半脱位等。n熟悉脑卒中康复评定项目及常用评定量表、言语功能障碍特点、吞咽功能障碍特点、废用综合征、误用综合征等。n了解康复结局的判断、康复教育等。2病案n患者，男性，患者，男性，68岁，既往有高血压病史岁，既往有高血压病史8年，年，本次因本次因“左侧肢体无力左侧肢体无力1天天”收住入院。患收住入院。患者者1天前晨起时突觉左侧肢体无力，伴饮水天前晨起时突觉左侧肢体无力，伴饮水呛咳，口齿不清。呛咳，口齿不清。n诊断诊
2、断n功能障碍情况功能障碍情况n康复评定康复评定n康复问题康复问题n康复治疗目标、计划及方案康复治疗目标、计划及方案3内容n概述n临床特点q功能障碍n康复评定n康复治疗n特殊临床病症处理n康复结局n健康教育45概念n脑卒中：指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。 n脑血管意外：stroke 6分类脑卒中脑卒中缺血性脑血栓形成65%出血性脑栓塞15%腔隙性梗死20%脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死7strokeIschemic strokeCT, cerebral thrombosisHemorrhagicstrokecerebral embol
3、ismlacunar infarct ICH SAHCI, cerebral infarction8脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余小时或12天达到高峰数十分钟至数小时达到高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打呵欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶9瞳孔改变、偏盲、凝视、眼球运动障碍等头痛、头晕、意识障碍、认知功能障碍、心理障碍面瘫（中枢性、周围性）舌瘫、失语、构音障碍、吞咽困难大小便障碍肢体运动功能障碍、感觉障碍等听力障碍临床症状10并发症n肺部感染、吸入性肺炎n
4、尿路感染n静脉血栓形成n压疮n肩关节半脱位n肩手综合征n等等1112脑卒中的功能障碍u运动功能障碍运动功能障碍u感觉功能障碍u言语功能障碍u吞咽障碍u认知功能障碍u心理障碍1314运动功能障碍n瘫：偏瘫、单瘫、交叉瘫、四肢瘫、颅神经麻痹。n强握、共济失调、震颤麻痹、手足徐动、运动失用等。15运动系统（Motor System) n中央前回运动区皮质脊髓束（锥体束）皮质核束（皮质延髓束）内囊膝部及后肢的前2/3延髓交叉中脑、脑桥、延髓的脑神经脊髓前角细胞16n肢体肌、下部面肌、舌肌肢体肌、下部面肌、舌肌仅接受对侧锥体束支配n眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉声
5、带肌、颈肌、躯干肌肌、躯干肌接受双侧锥体束支配n一侧锥体束损害导致对侧肢体偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫17偏瘫的表现特点n肌力下降n肌张力障碍n粗大运动模式n反射异常n平衡、协调障碍n姿势、步态异常18Brunnstrom偏瘫运动评定19 I IIIII IVVI病程正常肌张力（1）（2）（3）（4）不同时期的肌张力变化有4种情况：p肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常p肌张力降低后很快恢复到正常肌张力p一直处于低肌张力状态p肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛中枢神经损伤痉挛模式n 部位 表 现 模 式 n头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧n上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、 内旋n
6、肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）n腕关节 屈曲并向尺侧偏斜n手指 屈曲内收n躯干 患侧骨盆旋后上提n髋关节 屈曲、内收、内旋n膝关节 伸展n足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收 21感觉功能障碍n浅感觉：痛、温、触觉n深感觉：位置觉、震动觉、运动觉n复合感觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉n其他特殊感觉：如视觉、听觉22言语功能障碍n失语：听、说、读、写功能障碍n构音障碍：言语运动控制障碍23ABCABC分类分类皮质性失皮质性失语综合征语综合征皮质下失皮质下失语综合征语综合征外侧裂周失外侧裂周失语综合征语综合征分水岭区失分水岭区失语综合征语综合征BrocaBroca失语失语经皮质运动性失语经皮质运动性
7、失语完全性失语完全性失语混合性经皮质失语混合性经皮质失语WernickeWernicke失语失语传导性失语传导性失语经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语命名性失语命名性失语失失语语症症基底节性失语基底节性失语丘脑性失语丘脑性失语2425（言语运动中枢和言语感觉中枢的所有联合皮质）（言语运动中枢和言语感觉中枢的所有联合皮质）3461257MAmaB(表达）表达）(听觉）听觉）(言语运动中枢）言语运动中枢）(言语感觉中枢）言语感觉中枢）Lichtheim语言处理模式语言处理模式皮质性运动失语症皮质性运动失语症皮质性感觉失语症皮质性感觉失语症纯词聋性失语症纯词聋性失语症构音障碍构音障碍Wernicke
8、失语失语Broca 失语失语26吞咽障碍n真性球麻痹n假性球麻痹27吞咽过程n先行期n准备期n口腔期n咽喉期n食管期：食物认知、摄食程序、纳食动作：指摄入食物至完成咀嚼的过程：指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程：食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程：以蠕动运动把食团由食管向胃部移动的过程28高级脑功能障碍n记忆障碍n注意障碍n执行能力障碍n视空间障碍n失认症n失用症n行为和情感障碍29心理障碍n抑郁症n焦虑症3031脑卒中的康复评定n身体功能与结构q运动、感觉、吞咽、认知、心理等n活动qBI、FIMn参与q生活质量评定32脑损害严重程度的评定n格拉斯哥昏迷量表GCSn中国脑卒中患者神经功能
9、评分标准n美国国立研究院脑卒中评定量表NIHSS33运动功能评定nBrunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法n肌张力评定（改良Ashworth评定、CSS综合痉挛量表等)n肌力评定（Robert Lovett法） n平衡功能评定（三级平衡法、Berg平衡量表、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡仪等）n关节活动度评定n步态分析34言语能力评定n改良波士顿诊断性失语症检查BDAEn西方失语症成套测验(the western aphasia battery,WAB) n汉语失语症成套测验ABC35吞咽障碍评定n临床吞咽功能检查n饮水试验nX线透视检查n纤维内镜检查n等36认知功能评定n简
10、易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）n洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验记录表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)n蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA）n等37心理评定n汉密顿焦虑量表汉密顿焦虑量表HAMAn汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表HRSDnZung抑郁自评量表抑郁自评量表SDSnZung焦虑自评量表焦虑自评量表SAS3839医疗服务谱医疗服务谱临床策略临床策略康复策略康复策略急性期急性期早期康
11、复早期康复慢性期康复慢性期康复40康复治疗时机n一般在生命体征平稳48小时后。n脑出血：脑水肿相对较严重的，一般在发病后12周，病情稳定后开始康复治疗。n伴有并发症：q血压较高q较严重的心肺疾病q感染q严重肝肾功能损害q深静脉血栓形成q等等41康复治疗分期康复治疗分期n急性期（Brunnstrom 12期）n恢复早期/亚急性期（Brunnstrom 23期）n恢复中后期（Brunnstrom 46期）n后遗症期后遗症期 （发病后12年）42急性期治疗目标急性期治疗目标（Brunnstrom 12期）n改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力。n改善对躯干和近端关节的控制能力。n保护关节 保持肩
12、胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围n采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量n改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理n防止各种并发症和二次损伤的产生43急性期的康复措施急性期的康复措施n体位与肢体的摆放n患肢被动活动（注意关节保护）n床上活动q上肢自助被动活动q翻身训练q桥式运动q侧方移动n物理因子疗法n传统疗法n加强健侧肢体的主动活动和肌力训练n神经促进技术的使用n保护性支具n早期医疗体操n预防各种并发症44偏瘫早期康复治疗误区偏瘫早期康复治疗误区n床上体位功能位n卧床休息，绝对制动n过度强调他人护理n关节活动不当（范围、频率掌握不当）n过早下床强行行走n手健身圈捏握和脚心按
13、摩与刺激45亚急性期治疗目标（Brunnstrom 23期）n平衡肌张力，打破肌痉挛模式n促进分离动作的出现n加强患侧肢体的主动活动n提高ADL能力46亚急性期康复治疗n神经肌肉促进：对抗痉挛模式，建立正常 运动反应（Bobath、Rood、PNF） n肌力训练 躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下 肢四头肌、腘绳肌、胫前肌 n协调性训练 闭链训练为主n平衡训练 坐位、站位平衡训练n步行/转移 步态训练、床椅转移n辅助具 轮椅、步行架n物理因子治疗、传统康复疗法n作业治疗47q牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因q夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）q口服药（肌松剂）q神经阻滞（肉毒杆菌毒素）q
14、泵或椎管内用药q手术切断肌肉肌痉挛的处理程序48恢复中后期治疗目标（Brunnstrom 46期）q加强肢体协调性和选择性随意运动q改善步态，恢复实际步行能力q逐渐恢复ADL能力，达到生活自理q加强肢体的肌力，提高身体的耐力49恢复期的康复治疗n上肢和手的治疗性活动n下肢的治疗性活动n步行训练n作业性治疗活动n辅助具的应用n物理因子治疗n传统康复治疗50后遗症期康复目标（发病后12年）n积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会n尽可能保留受累侧肢体的残留功能n防治各种并发症和二次损伤51后遗症期的康复治疗n加强健侧肢体的代偿功能训练。n作业治疗
15、：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。n学会正确使用各种支具、辅助具。n防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。n环境的适应与改造。5253n肩部问题：肩-手综合征，肩关节半脱位n下肢深静脉血栓n废用综合征n误用综合征n卒中后疼痛n肺炎、压疮、痉挛与挛缩54肩手综合征(shoulder-hand syndrome)n病因不明n反射性交感神经性营养不良综合征n发生于卒中后13月n特点：肩痛、手肿痛55临床表现 （三期）n第一期：肿肿 手背、指节、指间关节，止于腕关节及其远端痛痛肩关节、腕关节、指关节疼痛ROM前臂外旋、腕关节背伸、
16、手指外展、指间关节屈曲受限颜色手部皮肤呈橘红或紫色，指甲苍白、不透明持续时间36个月56临床表现 （三期）n第二期：肿肿 减轻痛痛疼痛加重，出现自发痛ROM受限更明显颜色皮肤湿度增高，发红持续时间36个月肌肉肌肉及皮肤萎缩，手掌成爪形，手指挛缩57临床表现 （三期）n第三期：肿肿 消失痛痛消失ROM畸形手：腕屈曲偏向尺侧，掌骨背侧隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎缩，指间关节轻度屈曲位，手掌扁平。持续时间永久58治疗n预防n第一期效果最好n治疗方法较多，但效果不确定59治疗方法n良肢位摆放n向心性加压缠绕n冰水疗法n冷热水交替疗法n被动运动、主动运动n交感神经阻滞法n红外热像仪照射n中药治疗n针
17、灸治疗n中药外敷法n激素60肩关节半脱位(glenohumeral subluxation,GHS)n 主要表现：在坐位上肩峰下可触及凹陷 ，可容纳1/21横指。X片：病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙14mm, 两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。61可能病因n 1 冈上肌、冈下肌和三角肌后部等肩关节周围肌肉功能下降。n 2 肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长； 3 肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛。 62预防良肢位固定保护63治疗n手法n针灸n功能性电刺激64下肢深静脉血栓n病因：病因：n
18、长期卧床n肌肉静脉泵作用降低n表现表现:n肿n皮温增高n发绀、肢体远端坏死n肺动脉栓塞65治疗n预防：主动、被动活动，弹力袜（绷带），空气波压力循环治疗仪。n治疗：抗凝、溶栓，抬高下肢，避免活动。66废用综合征n定义：定义：由于机体处于不活动状态而产生的继发障碍 。n原因：原因：n瘫痪引起的活动障碍n疼痛限制活动n精神因素n感觉障碍67症状n局部废用症状：局部废用症状：q肌萎缩和肌无力肌萎缩和肌无力q关节挛缩关节挛缩q废用性骨质疏松68n全身废用症状：全身废用症状：q位置性低血压q内分泌改变q神经、情绪、认知等改变q代谢及营养改变q皮肤改变q静脉血栓形成69误用综合征n常见：n不适当的关节被动
19、活动训练导致关节损伤。 n康复方法的错误可导致脑血管病原有的异常运动模式加强。 n不适宜的刺激会使肌张力增高。 n过早的步行训练可导致膝反张和棒状划圈步态。 n用肌力训练代替运动控制和协调的训练常使异常运动模式加强。 7071相关因素n病变的类型、大小、部位n临床及康复开始的时间、方法、持续的时间n患者康复的愿望及主动性。n患者的年龄、全身状况n患者的功能障碍情况72n3个月n6个月n2年73脑卒中的康复教育n一级预防教育q防治高血压q防治高脂血症q防治高血糖q防治超重或肥胖q抗血小板预防性用药q抗抑郁症q其他n二级预防教育n三级预防教育74n诊断：脑梗死n康复评定n运动功能qBruunstr
20、om：上肢1期，手1期，下肢1期q肌张力偏低q坐位平衡0级、站立平衡0级q四肢各关节活动度无受限75n左侧肢体浅感觉减退，深感觉消失n构音障碍n吞咽能力3级nMMSE 24分nSDS 55分，SAS 42分nADL30分76康复问题n坐、站不能q肌力不够q肌张力低下q平衡n言语不清n吞咽困难n日常生活不能自理77康复目标n坐位平衡1级n生活部分自理n言语、吞咽较前好转n无并发症78康复计划、方案n体位与肢体的摆放n患肢被动活动（注意关节保护）n床上活动q上肢自助被动活动q翻身训练q桥式运动q侧方移动n物理因子疗法n传统疗法n加强健侧肢体的主动活动和肌力训练n神经促进技术的使用n保护性支具n预防各种并发症n言语训练n吞咽训练79温州医学院附属第二医院&附属 育 英 儿 童 医 院80
