1、脑外科护理查房脑外科护理查房病例介绍病例介绍 姓 名：鲁传军性 别：男年 龄：48岁 主 诉：高空坠落致全身多发伤伴意识不清3小时 现病史现病史: 患者于2014-04-24 18时在工地干活时不慎从8米左右高空处坠落，右上臂先着地，伤后患者意识不清，全身多处皮肤裂伤伴血性液体流出。 入我院急诊科时患者神志呈浅昏迷状态，积极给予气管插管。头胸CT检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：脑干出血，蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折，鼻骨骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧面颊部软组织伤，皮肤裂伤，右上纵隔占位。四肢DR（数字化X线摄片）检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：左侧股骨干骨折，
2、左侧肱骨干骨折，左侧髌骨粉碎性骨折，左尺桡骨近端骨折，右侧尺桡骨远端骨折伴脱位。我科会诊拟“重型闭合性颅脑损伤”收住我科，病程中患者无抽搐，无大小便失禁。 既往史：既往史： 否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾功能不全、胃溃疡等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认中毒及食物、药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，按社会计划接种。个人史：个人史： 生于原籍，否认疫水接触史，否认疫区逗留史，无毒物、放射性物质、传染病等接触史，有吸烟不良嗜好。 家族史：家族史： 父母体健；有2姐1哥1弟，均体健；否认家族性遗传病史及类似病史。查体：查体： 体温36.5，脉搏91次/分，呼吸23次/分， 血压13
3、6/83mmHg。 左侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼向鼻侧凝视，对光反射迟钝。 双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物；双侧鼻腔可见血迹。 左侧额面部皮肤裂伤，约4cm，已清创缝合，敷料干燥无渗血，左侧眼睑肿胀青紫。 气管插管在位通畅,颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大、未触及结节。专科检查：专科检查： 神志呈浅昏迷状态，左侧额面部皮肤裂伤，约4cm，已清创缝合，敷料干燥无渗血，左侧眼睑肿胀青紫。 左侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼向鼻侧凝视，对光反射迟钝。 双侧鼻腔可见血迹，双侧外耳道未见液体流出
4、，气管插管在位。 双肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊未见明显异常。 腹部柔软，未触及肿块，肝脾肋下未及。 双上肢及左下肢多处皮肤裂伤，已清创缝合，双上肢行石膏夹板固定，左下肢肿胀，左下肢行牵引固定，双侧巴氏征、查多克征均未引出。辅助检查：辅助检查： 头胸CT检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：脑干出血，蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折，鼻骨骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧面颊部软组织伤，皮肤裂伤，右上纵隔占位。 四肢DR检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：左侧股骨干骨折，左侧肱骨干骨折，左侧髌骨粉碎性骨折，左尺桡骨近端骨折，右侧尺桡骨远端骨折伴脱位。 初步诊断：初步诊断： 1、重型
5、闭合性颅脑损伤 6、右侧尺桡骨远端 1.1原发性脑干伤 骨折伴脱位 1.2弥漫性轴索损伤 7、左侧额骨骨折 1.3脑干出血 8、鼻骨骨折 1.4蛛网膜下腔出血 9、右上纵隔占位 2、左侧股骨干骨折 10、左侧面颊部、 3、左侧肱骨干骨折 双上肢及双下 4、左侧髌骨粉碎性骨折 肢多处皮肤裂伤 5、左尺桡骨近端骨折 鉴别诊断：鉴别诊断： 患者有明确外伤史，结合患者体征及辅助检查，诊断明确。手术：手术： （1）急诊手术：）急诊手术： 时间：2014年04月24日 22:00 手术：左侧胫骨结节骨牵引术 麻醉：局部麻醉（2）时间：2014年04月25日 手术：气管切开术 麻醉：局麻 （3）手术名称：
6、1、左侧股骨干多段骨折切开复位内固定术 2、左侧髌骨骨折切开复位内固定术 3、右侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术 4、左侧肱骨干骨折切开复位植骨内固定术 5、左桡骨小头切开复位内固定术 6、左尺骨鹰嘴切开复位内固定术引流流物：未留置敷料清点情况：纱布器械对数术毕病人情况：患者生命体征平稳，术后安返病房。切除组织处理：未送病理检查。 于2014-04-28日输注红悬600ml+白蛋白100ml，输血过程顺利，无明显发热、寒战、皮疹等不良反应，进一步观察病情，随时调整治疗方案。解剖解剖头皮解剖图示头皮解剖图示 皮肤 皮下组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 颅颅 骨骨硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜软脑膜
7、软脑膜颅和脑之间的膜结构神经外科病人的观察要点神经外科病人的观察要点意识障碍的分级及鉴别意识障碍的分级及鉴别分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识无意识自发动作自发动作腱反腱反射射对光对光反射反射生命生命体征体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡（+，迟钝）（+大声呼唤）+稳定昏迷 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化1、意识的观察：格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼 4回答正确回答正确5遵命动作遵命动作6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误4定位动作定位动作5刺痛睁眼刺痛睁眼 2含混不清
8、含混不清3肢体回缩肢体回缩4无反应无反应1唯有声叹唯有声叹2肢体屈曲肢体屈曲3无反应无反应1肢体过伸肢体过伸2无反应无反应112-14分轻度分轻度 9-12分为中度分为中度 8分以下为昏迷分以下为昏迷 最低最低3分分2、瞳孔的观察、瞳孔的观察最最重要体征重要体征 p正常描述：在自然光线下，双侧瞳孔直径2.54mm，对光反应灵敏p瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小 注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，双侧对称，光 反应灵敏度 p瞳孔散大：脑疝、动眼神经损伤、视神经 损伤。扩瞳剂p一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝p 一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝，具体原 因鉴别需要辅助对 光反射和视力检查（
9、如 后交通动脉瘤病人）p 瞳孔缩小（对称性缩小）： 1 麻醉、镇静药作用 2 脑干病变:如梗塞 3 有机磷中毒3、肢体活动的观察：、肢体活动的观察：肌力的观察肌力的观察v 肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。v 肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力多发性创伤多发性创伤：简称多发伤，指在同一因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重谢创伤，或并发创伤性休克。定义定义多
10、发伤多发伤重型闭合性颅脑损伤重型闭合性颅脑损伤多处骨折多处骨折蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）：）：指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。 脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，则称为继发性蛛网膜下腔出血。神经功能缺失时间24h短暂性脑缺血发作24h脑卒中 缺血性 脑卒中（脑梗死） 出血性 脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血病因病因蛛网膜下腔出血最常见原因是先天性动脉瘤（5085）破裂，其次是动静脉畸形（AVM）和高血压性动脉硬化，还可见于颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症。临床表现
11、临床表现1、各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性2、起病急骤，用力或情绪兴奋等诱因。剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时至最严重程度。 不同程度的意识障碍 局灶性或全身性癫痫发作3、发病数小时后查体可有脑膜刺激征（颈项强直、Kerning征、Brudzinski征）阳性。4、老年人临床表现不典型辅助检查辅助检查1、CT：诊断诊断SAH首选方法首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊2、脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，其压力增高（200mmHg），肉眼观察为均匀一致血性。 由于应激可见白细胞略增高3、DSA：确定SAH的病因诊断，是最有意义的辅助检查，宜在发病3日内
12、或3周后进行。治疗治疗1.内科治疗 (1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息46周，床头抬高1520，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注。心电监护防止心律失常。注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 (2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。(3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。氨基己酸(6-氨
13、基己酸)氨甲苯酸(止血芳酸) 巴曲亭或维生素K3等(4)预防性应用钙通道拮抗药 尼莫地平(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液 可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。 2.手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法颅内动脉瘤：可行手术切除或血管内介入治疗颅内血管畸形：可采用手术切除、血管内介入治疗以及刀治疗护理目标护理目标v减轻病人疼痛减轻病人疼痛v生活需要得到满足生活需要得到满足v减少潜在并发症的发生减少潜在并发症的发生( (再出血、脑梗死、再出血、脑梗死、脑疝）脑疝）v获得疾病的相关知识并积极配合护理获得
14、疾病的相关知识并积极配合护理护理诊断护理诊断v疼痛疼痛 与出血刺激脑膜以及脑水肿、骨折有关与出血刺激脑膜以及脑水肿、骨折有关v躯体移动障碍躯体移动障碍 与多处骨折有关与多处骨折有关v意识障碍意识障碍 与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉 挛，挛，脑水肿，脑代谢障碍有关脑水肿，脑代谢障碍有关v有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与长期卧床与长期卧床v便秘便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关减少，肠蠕动缓慢有关v潜在并发症潜在并发症 再出血、再出血、有废用综合征的危险有废用综合征的危险、有感染的危险有感染的危险护理措施护理措施
15、颅内高压、头痛的护理颅内高压、头痛的护理（1 1）绝对卧床休息，一般为）绝对卧床休息，一般为4646周，以减低颅内压，周，以减低颅内压，并给予病人主动或被动肢体活动每日并给予病人主动或被动肢体活动每日2-32-3次，每次，每次次15-2015-20分钟分钟 （2 2）床头抬高）床头抬高15301530，不宜用枕头，减少误吸，不宜用枕头，减少误吸（3 3）使用降压药和镇静止痛药）使用降压药和镇静止痛药2.2.意识障碍的护理意识障碍的护理 （1 1）对于昏迷期或烦躁的病人加用床栏，使用约束）对于昏迷期或烦躁的病人加用床栏，使用约束带，防止坠床带，防止坠床 （2 2）勤巡视病房，观察病情变化：应特别
16、注意观察）勤巡视病房，观察病情变化：应特别注意观察瞳孔、头痛、呕吐、血压等的变化。瞳孔、头痛、呕吐、血压等的变化。 若患者出若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐呈射状、血压升高、脉搏现剧烈头痛、频繁呕吐呈射状、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔不等大、极度烦躁、意变慢、呼吸不规则、瞳孔不等大、极度烦躁、意识障碍加重等，提示有脑疝的可能，要及时报告识障碍加重等，提示有脑疝的可能，要及时报告医生，并配合抢救。医生，并配合抢救。 3.密切观察生命体征v(1)体温：发热一般在出血后23天发生，对于中枢性发热，应及时采用物理降温,大动脉处放置冰袋，50 酒精或温水擦浴（注意观察效果和反应，同时避免冻伤。体温降
17、至385。C以下，可取下冰袋、冰枕） v(2)血压：应保持在 150-160/90-100mmHg左右 (3)出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口 4.4.防褥疮的发生防褥疮的发生 v用气垫床、勤翻身，每用气垫床、勤翻身，每2 2小时翻身一次，扣背一次，小时翻身一次，扣背一次，检查皮肤情况，并按摩受压部位皮肤检查皮肤情况，并按摩受压部位皮肤 5.保持大小便通畅 v（1）做好解释工作，使其在床上大小便，多给予患者粗纤维食物，多食蔬菜，多饮水v（2）若出现便秘，嘱咐患者不要用力，给予缓泻剂，如开塞露或肥皂水灌肠v（3）昏迷病人，留置导尿，保持尿管通畅和外阴部的清洁，每日行膀胱冲洗2次，尿道
18、口护理2次，每两周更换导尿管1次，避免尿路感染及排尿困难。 6.6.饮食护理饮食护理 v（1）保证营养供给，以质软、营养丰富、易消化的食物为主 ，牛奶、瘦肉、鱼、粥类 等v（2）少量多餐，进食勿过饱，避免生冷、煎炸、硬固之品 v（3）经口进食有困难，可经鼻饲管进行鼻饲，为保证营养供给，可将瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，调味后，用搅拌机打成流食，进行鼻饲 （做好口腔护理，每周更换鼻饲管1次 ）v（4）每日最少有两次饮食为咸食，以避免出现低钠血症 7.7.心理护理心理护理 v蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，因此对于清醒病人应多与其沟通，告知病人头
19、痛因此对于清醒病人应多与其沟通，告知病人头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解，消除患者紧张恐惧心理，积极头痛会逐渐缓解，消除患者紧张恐惧心理，积极配合治疗。配合治疗。 8.8.防止并发症发生防止并发症发生v保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。咳痰不畅时，可给予叩背，手握成碗状，自下而上、由外到内、沿肺底到肺尖和气管的走向，扣打背部，使气流震动肺部，松动痰液，以利咳出，必要时可先给予雾化吸入再叩背 9.9. 躯体移动障碍躯体移动障碍v
20、协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 v告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力自信心，并逐渐增加自理能力v移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。体、椎体损伤。v指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。能锻炼，预防关节僵硬或强直。v指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。活动引起的并发症。健
21、康教育健康教育 v（1）预防感冒，防止用力打喷嚏、咳嗽等，戒严、戒酒，以免诱发再出血 v（2) 活动与休息：保持环境安静、舒适，保证足够的睡眠，恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。 v (3)告之用药指导 ：本病治疗与预后的有关知识，指导患者配合检查，明确病因，尽早手术，解除顾虑。 v (4) 家庭急救 ：首先去除诱因，立即休息，保持安静避免刺激，平卧位，保持呼吸道通畅，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送医院的准备。 出院指导出院指导 v总的原则：做到“三要”、“三不要”。v（1）“三要”：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。v（2）“三不要”：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱
