1、脑梗死护理查房脑血栓形成由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。多发生在50-6050-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-32-3日内可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。脑栓塞各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、
2、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。腔隙性脑梗死是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度
3、头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。发病机制 粥样斑块脱落管壁溃疡plt粘附血栓促进 v管腔狭窄 血流缓慢相应脑组织供血不足病理分期(梗死后)超早期(16h)急性期(624h)坏死期(2448h)软化期(3d3W )恢复期(34W后) 中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心半暗带起病后1 1小时缺血与时间的关系病理生理低灌注区 缺血半暗带,溶栓治疗的基础起病后3 3小时病理生理病理生理 缺血半影区( (半暗带: : IP):IP):梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。治疗时间窗: :卒中发生后最有效的治疗时间(6h之
4、内)目 录治疗介绍2护理诊断3护理措施4健康指导5病例分析1病 例 分 析基本资料董修平 男 7272岁 主因“右侧肢体活动不灵4 4小时”入院入院查体T:36.5T:36.5、 P:76P:76次/ /分 R:19R:19次/ /分BP:14080mmHg BP:14080mmHg 嗜睡状态 、言语含糊不清，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm3mm，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫右上肢肌力0 0级，右下肢3-3-级，右侧肢体肌张力偏低，右侧巴氏征（+ +），颈部无抵抗，右侧偏身感觉减退。现病史患者4 4小时前无明显诱因的出现右侧肢体活动不灵，伴言语不清，口角歪斜，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无视物
5、成双，无饮水呛咳，无耳聋，耳鸣。2016-2-142016-2-14来我院急诊科查CTCT未见出血灶，急诊给予“单唾液酸四己糖神经节苷脂”等药物治疗后为进一步治疗，以“脑梗死”收入神经内二科。既往史既往“冠心病，心房纤颤”5”5年，自服“稳心颗粒”等药物治疗，否认高血压、糖尿病、肺病、肝病、结核病史、否认食物、药物过敏史。 2016-2-14头颅颅CT未见出血灶，示双侧基底节放射冠区脑梗塞。辅 助 检 查心脏彩超示左心房扩大，左室收缩功能减退，电解质、肾功、凝血四项、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、血常规未见异常.病 例 分 析入 院 诊 断1.脑梗死2.冠状动脉硬化性心脏病3.心房纤维性颤动病
6、 例 分 析治 疗 介 绍v 患者发病时间在溶栓范围内( (6 6小时内),),NIHSSNIHSS评分1515分, ,医生与家属沟通后家属签字同意静脉溶栓治疗 。v 2-14 132-14 13: :5050遵医嘱给予患者阿替普酶5ml5ml静推, ,剩余的45ml45ml阿替普酶在1 1小时内通过微量泵泵入。v 2-14 14:252-14 14:25患者由介入室护士接入介入室在全麻下行全脑血管造影+ +取栓治疗, ,术中发现左侧大脑中动脉闭塞, ,给予应用Solaire-ABSolaire-AB支架取栓恢复大脑中动脉血流, ,患者清醒过程中突发憋喘, ,面色青紫可粉红色泡沫痰, ,急请I
7、CUICU及CCUCCU会诊, ,考虑肺水肿, ,给予呋塞米等药物应用后, ,转入ICUICU接着治疗。血管显影v 2-162-16 患者在ICUICU经呼吸支持, ,强心、利尿、扩血管、改善心功能、脑保护、维持内环境稳定等治疗措施后, ,病情稳定, ,拔除气管插管, ,经我科会诊后于1616: :3030转入神经内一科接着治疗, ,入科后给与一级护理, ,心电监测, ,持续低流量吸氧, ,带入胃管、尿管给与脑保护剂, ,抗生素等药物静脉滴注。v 2-172-17患者停鼻胃管, ,可经口进食。v 2-182-18患者转入第三天右侧肢体肌力3+3+, ,肌张力可, ,停导尿。v 2-192-19
8、患者病情好转停心电监测, ,改二级护理v 治 疗 介 绍治 疗 介 绍v2-21患者大便困难,请消化科会诊后给与灌肠处理 。v2-24患者病情稳定,右侧肢体无力较前减轻,言语不清,右上肢4+,右下肢3+,停用抗生素。 护 理 诊 断营养失调潜在并发症： 出血皮肤完整性受损便秘躯体移动障碍知识缺乏护 理 诊 断焦虑v一、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关v预期目标:病人躯体活动能力增强v护理措施: v1:心理护理,提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息,关怀尊重病人,指导病人正确面对疾病,克服悲观情绪增强自我照顾的能力;v2:生活护理,将生活用品置于随手可及处便于取用,指导病人学会早晚用
9、温水全身擦拭,促进患肢血液循环;v二、营养失调;与机体需要,疾病消耗有关v护理措施:v1、静脉补充营养,如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等v2、提供多种维生素、果汁。v3、监测生化指标中白球蛋白比例,水电解质平衡、血脂、血糖等情况。v三、知识缺乏,与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食,药物治疗的相关知识有关。v护理措施:v向病人及家属讲解疾病的相关知识,指导病人学会自我心理调节,保持乐观情绪,合理饮食,多食含纤维素和维生素C的食物,日常生活中保证足量饮水。v四、便秘:与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关v1、行顺时针腹部按摩。v2、指导用开塞露塞肛,必要时按医嘱使用缓泻剂。v3、鼓舞病人养成定时排便习惯。v现患者在
10、开塞露辅助下每天排便一次。v五、焦虑 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关。v护理措施: :v1、指导病人学会自我心理调节,保持乐观情绪,v树立康复信心,了解疾病用药相关知识。v2、保持病房环境舒适安静。v3、指导家人多与病人沟通,了解病人想法,如有思想波动及时告知医务人员。v六、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关 v护理措施:v1、依照病人情况,选择性使用睡气垫床,保持床单位干燥整洁。v2、加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。v3、进高蛋白高维生素富热量食物。v4、每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。v5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。v患者皮肤完整无破损
11、v七、有再出血的危险 与使用抗凝、溶栓药物有关v护理措施:v1、观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向,监测凝血功能,观察出凝血时间。v2、应对各种注射的穿刺点延长压迫时间,使用自动血压监测仪连续监测血压时袖带缠绕不宜过紧,以能伸进1指为宜。护 理 措 施v 1、紧密观察患者口腔黏膜等处有无出血v 2、紧密观察患者大小便情况注意有无内脏出血v 3、观察患者有无恶心、呕吐、头痛等出血症状, ,如 有及时 通知医生。护 理 措 施v 保持床单位及患者衣服干燥整洁。v 加强翻身拍背, ,每二小时翻身一次, ,必要时一小时翻身一 次, ,用三角枕或者软枕垫起骨隆突处。v 每日温水擦浴,
12、,禁止使用刺激皮肤的洁肤用品。v 使用气垫床。v 予患者留置胃管v 每天检测胃管, ,保持摄入足够的营养v 依照需要及时调节食物的种类及量v 必要时记录每天的出入量护 理 措 施护 理 措 施v 顺时针按摩腹部。v 经鼻胃管多进温开水。v 指导正确使用开塞露塞肛, ,必要时按医嘱使用腹泻药物。v 鼓舞病人养成定期排便的习惯。护 理 措 施v 要多接触病人, ,了解本人痛苦, ,让病人保持心情舒畅, ,消 除紧张心理。v 尽早地诱导和鼓舞患者说话, ,耐心纠正发音, ,从简到繁, , 如“e”e”、“啊”、等, ,反复练习, ,以促进语言功能的改 善和恢复。护 理 措 施v 安置舒适体位, ,患肢保持功能位。v 向家属解释功能锻炼和疾病恢复的关系, ,指导家属进行患 者的被动功能锻炼, ,被动运动方法由小到大, ,循序渐进。v 由专业的理疗师进行康复锻炼及指导。健康教育v (1)心理指导:耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害,告知本病的早期症状和就诊时机,鼓舞患者树立信心,坚持锻炼。v (2)饮食指导v (3)日常生活指导:v 改变不良的生活方式,适当活动,多参加有益身心的社交活动。v 改变体位时宜缓慢,转头不宜过猛过急,洗澡时间不宜过长。v 注意保暖,防止感冒。感谢您的聆听！
