1、脑梗塞病人的护理查房脑梗塞病人的护理查房六病区六病区 定义定义：脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。The definition of cerebral infarction 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病
2、TIA和和脑卒中史脑卒中史 吸烟吸烟 酗酒酗酒 高血脂症高血脂症高同型半高同型半胱氨酸血症胱氨酸血症 其他其他 高血压高血压 脑卒中 内动脉系统：内动脉系统：供应眼供应眼部和大脑半球前部和大脑半球前3/53/5部分部分颈颈 椎椎- -基底动脉系统：基底动脉系统：供应大脑半球后供应大脑半球后2/52/5（枕叶及颞叶内侧）、（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后丘脑、内囊后肢后1/31/3、全部脑干和小脑的血液全部脑干和小脑的血液 脑梗塞的分脑梗塞的分类类脑栓塞脑栓塞各种栓子（血流各种栓子（血流中异常的固体，中异常的固体，液体，气体）沿液体，气体）沿血液循环进入脑血液循环进入脑动脉动脉脑血栓脑血栓颅
3、内外供应脑组织的颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血或在此基础上形成血栓，栓，脑血栓形成的临床表现脑血栓形成的临床表现本病好发于中老年人，多见于本病好发于中老年人，多见于50-6050-60岁以上的动岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静下发病，通常多数在安静下发病，通常1-31-3天发展到高峰。临天发展到高峰。临床类型有以下几种：床类型有以下几种： 1 1：可逆性缺血性神经
4、功能缺失：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人此类病人的症状和体征持续时间超过的症状和体征持续时间超过2424小时，但小时，但1-31-3周内周内完全恢复，不留后遗症。完全恢复，不留后遗症。 2 2：完全性：完全性 起病起病6 6小时内病情达高峰，为完小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。 3 3：进展性：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。引起昏迷、死亡。 4 4：缓慢进展型：缓慢进展型 症状在起病症状在起病2 2周后逐渐加
5、重周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现 脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗Brain protection treatment early thrombolysisHype
6、rbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶栓早期溶栓简要病史简要病史 患者鲍春兰，女性，82岁。于2014年5月5日诉突发右侧肢体活动障碍三天入院，来时神清，精神一般，测T:36.5 ，P：79次/分，BP：140/90mmHg。患者缘于三天前起床后发现右侧肢体活动障碍伴有肢体麻木，未予重视，症状未缓
7、解遂来我院就诊。 既往史：既往史：有高血压病及2型糖尿病史，甲状腺肿病史实验室检查异常指标 糖化血红蛋白:8.7% 甲功五项：促甲状腺激素甲功五项：促甲状腺激素0.073mIu/L MRI：颅内多发腔梗灶：颅内多发腔梗灶 ，脑萎缩，脑萎缩 B超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，甲状腺弥超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，甲状腺弥 漫肿大伴包快漫肿大伴包快脑梗塞的护理查体v布鲁斯基津征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托布鲁斯基津征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前驱，如患者双侧髋膝关节不自其枕部并使其头部前驱，如患者双侧髋膝关节不自主屈曲，则为阳性。主屈曲，则为阳性。 v克尼格征：患者仰卧检查
8、者托起患者一侧大腿，使克尼格征：患者仰卧检查者托起患者一侧大腿，使髋膝关节各屈曲成约髋膝关节各屈曲成约90度角，一手固定其膝关节，度角，一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬，使其被动伸展另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬，使其被动伸展膝关节，如果患者大腿与小腿间夹角不到膝关节，如果患者大腿与小腿间夹角不到135度就度就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。为阳性。v巴宾斯基征：用竹签轻划患者足底外侧，由足跟向巴宾斯基征：用竹签轻划患者足底外侧，由足跟向前至小腿根部转向内侧，正常反应为所有足趾的屈前至小腿根部转向内侧，正常反应为所
9、有足趾的屈曲，阳性反应为拇指背曲，其余各趾成扇形展开。曲，阳性反应为拇指背曲，其余各趾成扇形展开。肌力的分级：肌力的分级： 0级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩可见肌肉轻微收缩】 级级 可以带动关节水平活动，但不能对抗可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力地心引力 【肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动】 级级 能对抗能对抗地心引力地心引力做主动关节活动，但不能对抗做主动关节活动，但不能对抗阻力阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心
10、吸收力，能抬离床面 级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能肢体能做对抗外界阻力的运动做对抗外界阻力的运动】 级级 正常肌力正常肌力 【肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如】 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1:头痛头痛 与血压升高有关与血压升高有关目标：头痛减轻或消失目标：头痛减轻或消失I1：心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌防止跌 倒，变换体位倒，变换体位 动作要慢动作要慢; 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生
11、活节奏，戒烟限酒养嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；成良好的饮食习惯； 用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。压药，不得随意增减药量。O1:病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。症状明显缓解。P2:单侧感觉障碍单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 目标：活动能力逐渐增强，期间不发生损伤和并发症目标：活动能力逐渐
12、增强，期间不发生损伤和并发症I2：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可 靠消息，靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病， 克服悲观情绪增克服悲观情绪增强自我照顾的能力；强自我照顾的能力； 生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环； 用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝
13、血酶原时间，同时严密有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化；监测血压变化； 康复护理，与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病康复护理，与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复恢复O2：病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常：病人能按计划循序渐
14、进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。活动能力逐步增强。vP3焦虑：焦虑：与担心预后及用药费用有关与担心预后及用药费用有关v目标：情绪稳定，能积极配合治疗和护理目标：情绪稳定，能积极配合治疗和护理vI3：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，肥胖病冠心病等。治高血压，肥
15、胖病冠心病等。vO3：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。适当锻炼，保证有充足的睡眠。vP4知识缺乏：与知识缺乏：与缺乏脑梗塞疾病的相关知识有关缺乏脑梗塞疾病的相关知识有关v目标：患者能够基本了解疾病的相关知识目标：患者能够基本了解疾病的相关知识vI4：向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血：向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活
16、中保证足量饮水的食物，日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，睡前一杯水，起床一杯水起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；告诉病人有关少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。防止感冒。vO4：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。的相关知识。vP5：有受伤的危险有受伤的危险 与神经系统功能受损有关与神经系统功能受损有关v目标：将受伤的危险降低到最低限度或不受目标：将受伤的危
17、险降低到最低限度或不受伤伤vI5：保持病室环境安静，地面干净，按医嘱保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动作要慢，洗澡时间不宜太长，外出活动注意作要慢，洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导
18、安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。十秒后站立，站立十秒后迈步。vO5：病人未发生摔倒晕厥现象病人未发生摔倒晕厥现象vP6有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒和肢体障有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒和肢体障碍有关碍有关v目标：降低皮肤受损的危险或不发生目标：降低皮肤受损的危险或不发生vI6：保持床铺平整，清洁无渣屑。保持皮肤清洁干：保持床铺平整，清洁无渣屑。保持皮肤清洁干燥燥 ，避免抓饶皮肤，避免局部长期受压，避免抓饶皮肤，避免局部长期受压 ，穿宽松，穿宽松衣裤。衣裤。vO6：无皮肤受损。
19、：无皮肤受损。 脑梗塞饮食禁忌脑梗塞饮食禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。 忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物健康教育v 1：饮食：多吃富含纤维的食物，如各种蔬菜、：饮食：多吃富含纤维的食物，如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类，可帮助排便、水果、糙米、全谷类及豆类，可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。选用预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。选用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、植物性油脂，多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调；禁食肥肉、内脏、烤、卤、炖等方式烹
20、调；禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物；可多选择脂鱼卵、奶油等胆固醇高的食物；可多选择脂肪含量较少的鱼肉、去皮鸡肉等；全蛋每周肪含量较少的鱼肉、去皮鸡肉等；全蛋每周可吃可吃1-2个。奶类及其制品、谷根茎类、肉鱼个。奶类及其制品、谷根茎类、肉鱼豆蛋类、蔬菜类、水果类及油脂类等六大类豆蛋类、蔬菜类、水果类及油脂类等六大类食物，宜多样摄取。食物，宜多样摄取。 2、锻炼：应进行适当适量的体育锻炼及体力、锻炼：应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，不宜做剧烈运动，跑步、登山均不可活动，不宜做剧烈运动，跑步、登山均不可取，可进行散步、柔软体操、打太极拳等有取，可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动
21、。但应根据个人的身体情况选择，不氧运动。但应根据个人的身体情况选择，不可过量以不过度疲劳为度。适当的体育锻炼可过量以不过度疲劳为度。适当的体育锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治脑梗塞、脑栓塞、脑血栓均有益处，是防治脑梗塞、脑栓塞、脑梗塞的积极措施。梗塞的积极措施。3、用药：脑梗塞的病理基础是脑动脉粥样硬、用药：脑梗塞的病理基础是脑动脉粥样硬化，在血栓消退后脑动脉硬化并未消退，脑化，在血栓消退后脑动脉硬化并未消退，脑梗塞仍然可能重新形成，因此不能中断具有梗塞仍然可能重新形成，因此不能中断具有“ 溶栓化瘀、降脂抗凝溶栓化瘀、降脂抗凝” 功效的脑梗塞治疗功效的脑梗塞治疗药物。药物。 查房讨论v1 脑梗塞好发于那个部位？v2 肌力分级（5级）THANK YOU !
