1、脑电图在癫痫诊治中的应用1脑电图p通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动p是一种反应脑功能状态的检查方法，具有较高的灵敏度，是小儿神经系统疾病的重要检查手段p癫痫的诊断：其他检测方法不可取代神经影像学检查：结构性（CT、MRI）；功能性（PET、SPECT）；结构功能性（fMRI、MRS）2提纲p脑电图在癫痫诊断中的主要作用p脑电图在癫痫治疗中的主要作用p脑电图监测种类的选择p癫痫对癫痫诊断的敏感性和特异性p脑电图监测时机的选择3脑电图在癫痫诊断中的作用p有助于确定发作性事件是否为癫痫发作p有助于癫痫发作类型的诊断p有助于癫痫综合征的诊断p有助于发现癫痫发作的诱发因素p有助于评估单次
2、无诱因癫痫发作后再次发作的风险4脑电图在癫痫诊断中的作用p有助于确定发作性事件是否为癫痫发作p有助于癫痫发作类型的诊断p有助于癫痫综合征的诊断p有助于发现癫痫发作的诱发因素p有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险5病例病例1 6病例1 心因性疾病：肢体抖动7病例2 8病例2 董xx，女性， 12岁，戈谢病，肢体抖动为肌阵挛发作弟弟，9岁，同患本病9脑电图在癫痫诊断中的作用p有助于确定发作性事件是否为癫痫发作p有助于癫痫发作类型的诊断p有助于癫痫综合征的诊断p有助于发现癫痫发作的诱发因素p有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险10 癫痫发作分类 classification全面性发作
3、Generalized seizure双侧大脑半球同步放电限局性脑区放电部分性发作Partial seizure11自限性发作类型发作期脑电图【表面肌电图特点】 全面性发作强直阵挛发作强直相开始为波幅突然降低（去同步化电压衰减）1020 Hz节律性活动（癫痫性募集节律），伴波幅渐高、频率渐慢和频段的慢波逐渐插入产生类似多棘慢波图形，临床对应阵挛期阵挛发作10 Hz以上快节律和慢波混合形成规则或不规则的（多）棘慢波 典型失神发作双侧对称同步3 Hz棘慢波节律性暴发 不典型失神发作广泛性1.52.5 Hz慢棘慢波发放，亦可为不规则棘慢波、多棘慢波或弥漫性慢波 肌阵挛失神发作同典型失神发作脑电图，为
4、双侧对称同步3 Hz棘慢波节律性暴发【两者主要的鉴别依据临床上肌阵挛失神发作时伴有肩部、上肢为著（有时累及下肢）的节律性肌阵挛抽动，在EMG上呈现受累肌群的节律性肌电暴发，与棘慢波呈一一对应关系】12强直发作广泛性1025 Hz棘波节律，呈波幅渐高、频率渐慢趋势 癫痫性痉挛最常见为高波幅广泛性一过性慢波、伴随低波幅快活动及弥漫性电压衰减，其他图形按出现率由高到低依次有广泛性尖慢波、广泛性尖慢波伴随电压衰减、仅为电压衰减、广泛一过性慢波、电压衰减复合快波活动、广泛性慢波伴随电压衰减和复合快波活动、电压衰减伴节律性慢波、仅为快波活动、棘慢波伴随电压衰减和复合快波活动、电压衰减和复合快波活动伴随节律
5、性慢波肌阵挛发作 取决于肌阵挛的类型和癫痫综合征类型，特发性全面性癫痫：广泛性（多）棘慢波暴发，频率常在2.5 Hz以上；Lennex-Gastaut综合征：1.52.5 Hz广泛性（多）棘慢波暴发；婴儿早期肌阵挛性脑病：对应暴发抑制图形的暴发段，或与放电无对应关系；神经系统变性病：与广泛性放电对应或不对应眼睑肌阵挛 广泛性高波幅36 Hz（多）棘慢波暴发，持续时间长时临床伴失神表现肌 阵 挛失张力发作广泛性（多）棘慢波暴发，肌阵挛对应棘波成分，失张力对应慢波成分【同步EMG为肌电暴发（肌阵挛）紧随肌电静息（失张力）】 失 张 力 发作广泛性（多）棘慢波暴发；亦可为低或高波幅快波活动、平坦电活
6、动局灶性发作为局灶性放电起始，大多数发作期图形起始为节律性波形，频率快、波幅低的部位为发作起始的可能性大；少数起始为反复棘波或尖波发放，发作过程呈波幅渐高、频率渐慢的演变趋势；一些发作头皮脑电图无明确的发作期图形13不典型失神发作 典型失神发作 2.5Hz 3Hz14左三角肌右三角肌肌阵挛失神发作：3Hz棘慢波阵发，双侧三角肌肌电暴发与放电锁时15瞬间跌倒或点头常见发作类型失张力发作Atonic seizure肌阵挛发作 Myoclonic seizure肌阵挛失张力发作 Myoclonic atonic seizure肌肉收缩 肌肉收缩继之张力丧失 肌肉张力丧失 16 肌阵挛发作 失张力发作
7、 肌阵挛失张力发作肌电暴发1719岁，确诊LGS15年，持续头痛就诊，枕叶发作局部感觉性发作 18部分性发作：痴笑发作（额区起源）19脑电图在癫痫诊断中的作用p有助于确定发作性事件是否为癫痫发作p有助于癫痫发作类型的诊断p有助于癫痫综合征的诊断p有助于发现癫痫发作的诱发因素p有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险20常见癫痫综合征的EEG特征新生儿期新生儿期背景活动背景活动 发作间期发作间期发作类型发作类型发作期发作期大田原综合大田原综合征征(Ohtahara(Ohtahara综合征综合征) )醒睡均暴醒睡均暴发抑制图发抑制图形形醒睡均为醒睡均为暴发暴发- -抑抑制制强直痉挛强直痉挛广泛
8、性暴发广泛性暴发新生儿期新生儿期West West 综合征综合征无规则、无规则、高波幅广高波幅广泛性慢波泛性慢波高度失律高度失律癫 痫 性 痉癫 痫 性 痉挛挛常 见 为 高 波常 见 为 高 波幅 广 泛 性 一幅 广 泛 性 一过 性 慢 波 伴过 性 慢 波 伴低 波 幅 快 活低 波 幅 快 活动 及 弥 漫 性动 及 弥 漫 性电压衰减电压衰减211mm=30V 女，46天，生后13天开始抽搐，大田原综合征 发作间期：暴发-抑制221mm=20V 女，46天，生后13天开始抽搐，大田原综合征 成串强直痉挛发作 23婴儿痉挛：发作间期高度失律 女，8个月，6个月起病，成串点头发作 24
9、婴儿痉挛：成串痉挛发作 25儿童期儿童期背景背景发作间期发作间期发作类型发作类型发作期发作期儿 童 良儿 童 良性 癫 痫性 癫 痫伴 中 央伴 中 央颞 区 棘颞 区 棘波（波（BECTBECT）正常正常RolandicRolandic区放电，区放电，睡眠期增多睡眠期增多局 灶 性 发 作局 灶 性 发 作（ 局 部 感 觉（ 局 部 感 觉运动性发作）运动性发作）RolandicRolandic区起始节律区起始节律性放电性放电Lennox-Lennox-Gastaut Gastaut 综合征综合征正常或正常或广泛性广泛性变慢变慢1.51.52.5Hz2.5Hz慢棘慢棘慢波慢波棘波节律棘波节
10、律常 见 类 型 ：常 见 类 型 ：强 直 、 失 张强 直 、 失 张力 、 不 典 型力 、 不 典 型失 神 ， 其 他失 神 ， 其 他类 型 ： 肌 阵类 型 ： 肌 阵挛 、 局 灶 性挛 、 局 灶 性发 作 （ 非 诊发 作 （ 非 诊断必备）断必备）广泛性电压衰减伴募广泛性电压衰减伴募集性节律（强直），集性节律（强直），广泛性棘慢波暴发广泛性棘慢波暴发（不典型失神），广（不典型失神），广泛性（多）棘慢波或泛性（多）棘慢波或电压衰减（失张力），电压衰减（失张力），广泛性（多）棘慢波广泛性（多）棘慢波（肌阵挛）（肌阵挛）儿 童 失儿 童 失神 癫 痫神 癫 痫（CAECAE）正
11、常正常广泛性棘慢波发广泛性棘慢波发放，睡眠期片段放，睡眠期片段性、限局性发放性、限局性发放典 型 失 神 发典 型 失 神 发作作双侧对称同步双侧对称同步3Hz3Hz棘棘慢波暴发慢波暴发26C3C4T3T4BECT：Rolandic区放电 27LGS：慢棘慢波发放 28LGS：棘波节律 29青少年青少年- -成年期成年期背景背景发作间期发作间期发作类型发作类型发作期发作期青少年肌阵青少年肌阵挛癫痫挛癫痫（JMEJME）正常正常广泛性多棘广泛性多棘慢波发放慢波发放，睡眠期片段、睡眠期片段、限局性发放限局性发放肌阵挛发作，肌阵挛发作，少见全面强直少见全面强直- -阵挛发作及阵挛发作及失神发作失神发
12、作肌阵挛发作为广肌阵挛发作为广泛性泛性4 46Hz6Hz（多）（多）棘慢波暴发棘慢波暴发其他一组癫其他一组癫痫痫伴有海马硬伴有海马硬化的颞叶内化的颞叶内侧癫痫侧癫痫正常正常一侧或双侧一侧或双侧前颞区、蝶前颞区、蝶骨电极放电、骨电极放电、慢波慢波局灶性发作局灶性发作颞区起始节律性颞区起始节律性放电放电Rasmussen Rasmussen 综合征综合征病初正病初正常，逐常，逐渐一侧渐一侧半球为半球为著变慢著变慢一侧半球为一侧半球为著单侧或双著单侧或双侧多灶性慢侧多灶性慢波、放电波、放电局灶性发作，局灶性发作，持续性局灶性持续性局灶性发作（发作（EPCEPC）一侧半球多灶起一侧半球多灶起始局灶性发
13、作，始局灶性发作，EPCEPC时和时和EEGEEG放电放电无固定对应关系无固定对应关系30JME：觉醒后放电，有时伴肌阵挛发作 31左旁中线右旁中线左颞右颞中线左上肢右上肢右口角右下肢Rasmussen综合征：发作对应对侧慢波，无放电综合征：发作对应对侧慢波，无放电32脑电图在癫痫诊断中的作用p有助于确定发作性事件是否为癫痫发作p有助于癫痫发作类型的诊断p有助于癫痫综合征的诊断p有助于发现癫痫发作的诱发因素p有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险33JME：闪光刺激诱发肌阵挛发作（PCR） EEG广泛性多棘慢波阵发伴EMG暴发左三角肌左三角肌 右三角肌右三角肌 34特殊因素诱发：惊吓诱发
14、发作，不经意拍嘴诱发发作 35脑电图在癫痫诊断中的作用p有助于确定发作性事件是否为癫痫发作p有助于癫痫发作类型的诊断p有助于癫痫综合征的诊断p有助于发现癫痫发作的诱发因素p有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险362岁11个月，脑瘫，智力运动发育落后，脑软化灶并脑萎缩顶枕叶著，抽搐1次 评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险 37脑电图在癫痫治疗中的作用p辅助评估抗癫痫药治疗的疗效p癫痫外科术前评估p排除癫痫样放电所致的认知障碍p辅助评估抗癫痫药撤药后复发风险38ESES对认知损伤 39EEG监测种类p常规EEG：清醒EEG、剥夺睡眠EEG，20minp动态EEG（AEEG）：便携式无视
15、频，24hp视频EEG（VEEG)：视频，数h-数dp颅内电极EEG：主要用于癫痫手术定位术前EEG：硬膜下电极脑电图、立体定向脑电图术中EEG：条形、栅格状或深部电极短程记录局部皮层或深部结构的EEGp多导生理睡眠监测：PSG，MSLT（多次睡眠潜伏期实验），睡眠障碍的诊断40EEG诊断的敏感性和特异性在可能为癫痫情况下，EEG分类为癫痫样和非癫痫样异常p癫痫样活动的图形发作间期癫痫样放电（IEDs）周期样一侧性癫痫样放电（PLEDs）广泛性周期样放电 (GPDs)p非癫痫样异常弥漫性、脑区性或局灶性变慢波幅变化或不对称其他偏离正常的图形41IED检出的敏感性-受许多因素影响pEEG监测的数
16、量：在第一次“常规”EEG中20-55%癫痫病人可检出IED，当4次或更多次EEG重复记录，发现IED可提高到80-90%pEEG监测时间：常规 EEG为 30-45分钟，EEG监测数小时到数天也增加放电的检出p癫痫发作频率：发作频率越高则在EEG记录中IEDs出现频率越高p近期癫痫发作的时间：IEDs更常在癫痫发作24小时内42IED检出的敏感性-受许多因素影响p抗癫痫药治疗丙戊酸、左乙拉西坦及乙琥胺可降低广泛性IEDs检出率地西泮和苯巴比妥可迅速抑制IEDs，但慢性治疗可能影响小p癫痫综合征IEDs几乎不可避免的出现在未经治疗的婴儿痉挛、Landau-Kleffner综合征和良性Rolan
17、dic癫痫内侧颞叶癫痫常有发作间期EEG异常额叶癫痫发作间期EEG可能为正常p特殊技术诱发试验（过度换气、闪光刺激、睡眠剥夺、诱导睡眠和撤药）及特殊的电极放置能提高发作间期EEG的IEDs 检出43IED检出的特异性pIEDs在没有癫痫发作病史的病人中罕见p健康的飞行员IEDs出现率：0.5 %pIEDs的流行率在健康儿童中：3.5-6.5%p住院的神经或精神疾病的成人中：2.0-2.6%44IED检出对癫痫诊断的作用p临床病史强烈提示癫痫性发作，则IEDs的检出很有帮助p应警惕：IEDs图形及病人的年龄影响EEG的特异性正常新生儿安静（NREM）睡眠常见棘波和尖波，但在生后6-8周消失儿童中
18、IEDs较少具有癫痫特异性：可能为无症状性遗传性状相关的表现中央-中颞区放电（仅40%有癫痫发作）、广泛性棘慢波放电和光阵发反应成人中局灶或多灶性IEDs几乎总是与癫痫相关45脑电图监测时机的选择p首次癫痫发作后应完成EEG监测p癫痫治疗过程中应定期复查EEGp减停抗癫痫药前应进行EEG监测46首次癫痫发作后应完成EEG监测p有助于诊断及评判预后p获取治疗前的EEG基本资料p可能监测到临床上难以发现的发作，如非惊厥性癫痫发作、肌阵挛发作等p可能发现一些诱发因素如光敏性发作p有助于预测癫痫发作再发率首次癫痫发作后EEG有癫痫样放电者其再发率是EEG正常者的23倍47癫痫治疗过程中应定期复查EEGp癫痫发作已控制EEG异常：大约半年-1年左右复查一次EEGEEG正常：可适当延长EEG复查间隔时间p癫痫发作未控制可根据临床需要不定期或随时复查EEG48减停抗癫痫药前应进行EEG监测pEEG是判断停药时机的重要辅助指标pEEG正常可以作为减停抗癫痫药的参考指标。具体病例应根据临床具体分析，如JME患者即使EEG正常多不能减停，BECT患者EEG正常甚至仍有癫痫样放电仍可能考虑减停抗癫痫药不能完全排除复发的风险pEEG异常复发的风险较EEG正常相对较大，应慎重考虑可否减停抗癫痫药如果EEG放电明显，一般应暂缓减药12年4950
