1、脑梗塞的个案护理病人概况 患者梁世英，女，73岁，因右侧肢体乏力、言语不利半年余，加重半天，于2017年10月26日入院。患者半年前休息时出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，神智清，无四肢抽搐，当时未予重视。半天前，患者症状加重，故到医院就诊，查头颅MRI示“左颞叶皮层新鲜腔隙性脑梗塞灶”，拟“脑梗塞”收住入院。体查：右上肢肌力2+级，右下肢肌力2级，测生命体征：T:36.4度，P：78次/分，BP：140/80mmHg。既往史 患者有高血压、脑梗死后遗症、中度贫血。异常实验室和其他辅助检查结果头颅MRI示：左颞叶皮层新鲜腔隙
2、性脑梗塞灶。血红蛋白值：84g/L。心理社会方面： 患者性格开朗，平和，能配合医护人员做好治疗及护理。辩证思路 患者神清，精神倦怠，贫血貌，唇甲、面色苍白，右侧肢体乏力，言语不利，活动功能障碍，伴头晕，舌淡暗，苔薄白，脉弦细，睡眠欠佳，正气虚衰，血气不行，瘀滞经络，脑窍、肢体失养，证属：气虚血瘀。脑梗塞 脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。通常指颅脑内外供应组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应神经症状和体征。病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，
3、导致脑组织缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症，许多病人有家族史。多见于45-70岁中老年人。先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动等短暂脑缺氧症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。2、头痛、眩晕、耳鸣、半身
4、不遂。3、“腔隙性脑梗塞”的疾病。症状1、 血栓形成者，多见于有脑动脉粥样硬化高血压、糖尿病等疾病的中老年患者2、 短暂性脑缺血发作3、 较少的有严重意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血管部位不同而异。4、 如系栓子所致，除脑病征象外，尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。诊断与治疗计划1、该患者诊断：1）中医诊断：中风（中经络）。2）西医诊断：脑梗死。2、治疗计划 中医方面原则是：补虚泻实，调整阴阳，以“益气活血通络”为法。西医方面予营养脑细胞，改善脑循环，抗血小板凝聚，护胃等对症支持治疗。监测生命体征变化。 护理诊断 1、不舒适：头晕目眩 与
5、气血不足，脑髓失养有关 2、躯体活动障碍：与疾病偏瘫及平衡能力降低有关 3、语言沟通障碍：与血气不行，瘀滞经络，脑窍失养有关 4、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关 5、睡眠型态紊乱不寐 与气虚血瘀，心肾不交有关 护理诊断 6、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识 7、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关 8、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关 临症护理10月26日【护理问题】 (一） 不舒适：头晕目眩 与气血不足，脑髓失养有关【预期目标】 患者眩晕减轻，舒适度增加【护理措施】 1、嘱卧床休息，尽量减少头部的转侧活动，避免做旋转动作。 2、床铺平稳，避免他人碰撞摇动。 3、
6、可配合针灸调治，遵医嘱针足三里、血海、百会、脾俞、三阴交等穴，用补法，亦可加灸。 4、饮食以益气养血，富于营养、易于消化的血肉有情之品如：桂圆党参粥。 【护理评价】 11月10号 患者已无头晕，舒适度增加。临症护理 10月26日【护理问题】（二）躯体活动障碍 与平衡能力降低有关【预期目标】 使右侧侧肢体功能恢复一定的活动能力。【护理措施】 1、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。 2、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。 3、定时翻身排背，防止压疮。 4、中医特色疗法：按医嘱予中医封包热敷治疗乏力肢体，以活血通络；予穴位注射治疗，以营养神经，改善乏力。 5、做好病人
7、的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人。【护理评价】 11月7号病人活动障碍情况已改善，右侧肢体乏力较前减轻，肌力4级。 临症护理 10月26日【护理问题】（三）言语不利（语言沟通障碍）：与血气不行，瘀滞经络，脑窍失养有关【预期目标】言语不利好转，可正常言语交流。【护理措施】 加强情志护理，保持病室安静，关心患者，加强沟通，建立护患交流板，与患者及家属共同设定一种表达需求的方法，对 家属进行健康宣教，共同参与言语康复训练。中医特色疗法： 1、穴位贴敷，与吴茱萸药贴敷翳风、列缺、照海等穴位，以行气活血通络。 2、穴位按摩，指导患者及家属按摩廉泉、哑门、风池、翳风等穴位，以一指禅或指揉
8、法，各穴位每天按摩 1-2分钟，共10分钟，以疏通经络以促进语言功能恢复。【护理评价】 11月9日，患者言语不利明显好转， 可正常言语交流。临症护理 10月26日【护理问题】（四）生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关【预期目标】生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。【护理措施】 1、将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 2、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。 3、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。 4、 教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。 5、 指导家属定时协助病人排便。 6、 鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理。 7、 恢复期加强肢
9、体功能锻炼。【护理评价】 11月9日患者生活部分能自理可自己穿衣、吃饭。 临症护理 10月26日【护理问题】（五）睡眠型态紊乱不寐 与气虚血瘀，心肾不交有关【预期目标】 患者能掌握改善睡眠的措施； 病人夜寐安宁，睡眠状态好。 【护理措施】 1、 保持病室及环境安静，避免一切刺激，为患者创造良好的睡眠环境。 2、帮助患者保持以往的入睡方式和习惯。 3、病人休息时间避免不必要的操作和探视。 4、合理安排休息时间表，适当增加白天的活动量，保持夜间的充足睡眠。 5、每晚睡前热水泡脚，并按摩涌泉穴以助安眠。 6 、睡前忌饮浓茶及咖啡。 7、 嘱医嘱予针刺神门、合谷、三阴交等穴位，或耳穴压籽，取穴：神门、
10、心、肾、交感、枕。 【护理评价】 11月5日 患者能掌握改善睡眠的措施；患者夜寐安宁，睡眠状态好。临症护理 10月26日【护理问题】（六）知识缺乏:与缺乏疾病防护的相关知识有关。【预期目标】 患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。 【护理措施】 1、讲解疾病过程及发生表现。 2、告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。 3、指导患者保持良好的生活规律。 4、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。 5、保持大便通畅，避免用力排便 6、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。【护理评价】 10月28日患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。临症护理 10月26日【护理
11、问题】（七）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关【预期目标】 病人无受伤【护理措施】 1、加强对病人的看护，加护床头栏。 2、在床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。 3、转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。 4、指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。 5、做好心理护理，保持病人情绪稳定。【护理评价】 11月10日病人无受伤。临症护理 10月26日【护理问题】（八）潜在并发症：脑疝 与脑梗 塞引起脑水肿，颅内压增高有关【预期目标】 无脑疝发生【护理措施】 1、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。 2、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便。 3、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜。 4、控制摄入量，输液不宜太快。 5、若脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。【护理评价】 11月10日目前无脑疝发生。 出院指导 （1）嘱畅情志，调饮食，慎起居，避风寒。 （2）按医嘱服药，定时复诊。 （3）坚持康复训练，家属共同参与，可进行太极拳、八段锦的练习。 （4）节饮食，饮食宜益气活血通络之品，如：桃仁粥，黄芪白术瘦肉汤等。 （5）定期监测血压，注意血压变化，警惕中风先兆，如：头痛眩晕、肢体麻木或肌肉无故跳动，为中风先兆，应立即就诊。
