1、a1 脑炎患者的个案护理脑炎患者的个案护理a2 主要内容主要内容二三四五 病例介绍病例介绍一 概述概述 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理评价护理评价六 讨论讨论a3 概述概述 抗抗N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸受体脑炎（抗门冬氨酸受体脑炎（抗NMDANMDA受体脑炎），是从受体脑炎），是从20072007年首次报道年首次报道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤或不伴卵巢畸胎瘤，多见于儿童、青少，多见于儿童、青少年及女性患者。年及女性患者。抗抗N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸受门冬氨酸受体体是一种是一种分布于海马、前额皮质离子型分布于
2、海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。道，与学习、记忆和精神行为密切相关。a4NMDA NMDA 受受 体体额叶额叶 海马海马 离子型谷氨酸受体离子型谷氨酸受体分布于海马、前额皮质分布于海马、前额皮质被被NMDANMDA激活激活与学习、记忆和精神行为密切相关与学习、记忆和精神行为密切相关 概述概述a5抗抗NMDANMDA受体脑炎受体脑炎 自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎 v临床症状临床症状S流感样症状（发热、头疼、疲劳）流感样症状（发热、头疼、疲劳）S严重的精神行为异常严重的精神行为异常S意识不清、癫痫发作，运动
3、障碍等症状意识不清、癫痫发作，运动障碍等症状S昏迷、癫痫持续状态、低通气等昏迷、癫痫持续状态、低通气等v辅助检查辅助检查S头部头部MRIMRI改变不显著改变不显著S脑电图（脑电图（EEGEEG）常提示高度异常）常提示高度异常S脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症SNMDANMDA受体抗体（受体抗体（+ +）-血、脑脊液血、脑脊液a6v 基本资料基本资料病室：病室：2222病室病室2222床床 姓名：姓名：* * * 性别：男性性别：男性 年龄：年龄：2929岁岁 职业：司机职业：司机 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 家庭情况：育有家庭情况：育有2 2子子 医保：农村合作医疗医保：
4、农村合作医疗 病例介绍病例介绍 a7v 临床特点：临床特点：精神行为异常精神行为异常意识模糊意识模糊四肢强直四肢强直可疑痫性发作可疑痫性发作不自主运动不自主运动自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱低通气综合征低通气综合征病例介绍病例介绍 a820162016年年1 1月月1313日开始出现重复语言，无故发笑，视物模糊日开始出现重复语言，无故发笑，视物模糊 1616日日天后开车撞了垃圾桶，未受伤天后开车撞了垃圾桶，未受伤 但但言语混乱，幻觉、妄想言语混乱，幻觉、妄想 27 27日天后出现发热，发作性四肢强直，意识模糊，口吐白沫，挤眉弄眼日天后出现发热，发作性四肢强直，意识模糊，口吐白沫，挤眉弄眼送至
5、湘雅附二就诊无好转送至湘雅附二就诊无好转20162016年年2 2月月1212日来我科就诊日来我科就诊 病例介绍病例介绍 现病史现病史a9病例介绍病例介绍 既往史既往史v既往体健，有车祸病史，只有皮外伤既往体健，有车祸病史，只有皮外伤v否认高血压、糖尿病史否认高血压、糖尿病史v否认肝炎、结核、伤寒、猩红热等传染病史否认肝炎、结核、伤寒、猩红热等传染病史v否认手术、外伤史否认手术、外伤史v否认食物药物过敏史否认食物药物过敏史a10病例介绍病例介绍 神经系统查体神经系统查体 v一般情况：意识模糊，表情淡漠，反应迟钝一般情况：意识模糊，表情淡漠，反应迟钝v颅神经：双侧瞳孔等大约颅神经：双侧瞳孔等大约
6、3mm3mm，对光反射（，对光反射（+ +），查体欠合作），查体欠合作v肌容积：未见肌萎缩肌容积：未见肌萎缩v肌力、肌张力：不配合肌力、肌张力：不配合v共济运动：不配合共济运动：不配合v步态及姿势：不配合步态及姿势：不配合v病理反射：阴性病理反射：阴性v脑膜刺激征：阴性脑膜刺激征：阴性a11辅助检查辅助检查 （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21） 脑脊液抗谷氨酸受体（脑脊液抗谷氨酸受体（NMDANMDA）抗）抗 体：体：阳性（阳性（+）血清抗谷氨酸受体（血清抗谷氨酸受体（NMDANMDA）抗体）抗体: : 阳性（阳性（+）钠离子：钠离子：158.1 mmo
7、l/L158.1 mmol/L氯化物：氯化物：114.4mmol/L114.4mmol/L肌酐：肌酐：108.6umol/L108.6umol/L 诊断依据诊断依据 a12辅助检查辅助检查 （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21） 高度异常脑电图高度异常脑电图 a13辅助检查辅助检查 （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21） 颅脑颅脑MRIMRI平扫及平扫及 DWI DWI 未见明显异常未见明显异常a14诊断诊断 抗抗NMDANMDA抗体脑炎抗体脑炎 高钠高氯血症 肾功能异常 a15主要诊疗经过主要诊疗经过 （2016.2
8、.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21）重症监护重症监护免疫治疗免疫治疗抗惊厥抗惊厥抗病毒抗病毒促醒促醒抗精神行为异常抗精神行为异常营养神经营养神经对症治疗对症治疗v言语减少、淡漠、不语言语减少、淡漠、不语v间断出现以口周和四肢为主的不自主运动间断出现以口周和四肢为主的不自主运动v自主神经功能紊乱（发热、汗多）自主神经功能紊乱（发热、汗多）v通气不足通气不足v神志模糊神志模糊v四肢强直四肢强直a16护理问题护理问题 体温过高体温过高 与自主神经功能紊乱有关与自主神经功能紊乱有关有受伤的危险有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关与惊厥发作及精神行为异常有关躯体移动障碍躯
9、体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关与四肢屈曲强直、违拗有关意识障碍意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关与大脑皮层受损致功能下降有关 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足有关与摄入不足有关潜在并发症潜在并发症 癫痫癫痫 、肺部感染、低通气综合征、肺部感染、低通气综合征焦虑焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关 a17护理目标护理目标 患者体温维持正常患者体温维持正常精神行为异常明显改善精神行为异常明显改善意识障碍改善意识障碍改善无受伤及皮肤破损的发生无受伤及皮肤破损的发生患者的躯体活动能力增强患者的躯体活动能力增强患者营养状况良好
10、患者营养状况良好患者树立信心、主动配合治疗患者树立信心、主动配合治疗无继发感染、四肢抽搐、大小便失禁的发生无继发感染、四肢抽搐、大小便失禁的发生a18护理措施护理措施 精神行为异常的护理精神行为异常的护理 情绪低落、反应淡漠时的护理：防撞伤，咬伤，情绪低落、反应淡漠时的护理：防撞伤，咬伤， 备纱布包裹的压舌板，保护性约束。备纱布包裹的压舌板，保护性约束。 易激怒、躁狂、情绪激动时的护理：床边加床栏，易激怒、躁狂、情绪激动时的护理：床边加床栏，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节，可加肩带约束，同时保护
11、患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。以防关节脱臼。遵医嘱给予安定、氟哌啶醇等镇静药物。遵医嘱给予安定、氟哌啶醇等镇静药物。 a19护理措施护理措施 a20护理措施护理措施 a21护理措施护理措施 a22护理措施护理措施 a23护理措施护理措施 a24护理措施护理措施 a25护理措施护理措施 a26护理措施护理措施 a27护理评价护理评价 静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（1 1个疗程）个疗程）激素甲泼尼龙（激素甲泼尼龙（1 1个疗程）个疗程）抗病毒抗病毒对症支持对症支持v意识清楚意识清楚v口唇及四肢不自主运动减少口唇及四肢不自主运动减少v体温基本正常体温基本正常v视频脑电图：弥漫性慢波视频脑
12、电图：弥漫性慢波v脑脊液：压力基本正常脑脊液：压力基本正常v能自行进食，大小便可控制能自行进食，大小便可控制v能简单说话，短距离行走能简单说话，短距离行走a28总结总结 近年来，这种严重但可逆的脑炎越来越多的得到医学界近年来，这种严重但可逆的脑炎越来越多的得到医学界的重视，目前尚无系统性免疫治疗方案。病情可迅速恶化，的重视，目前尚无系统性免疫治疗方案。病情可迅速恶化，出现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡，但出现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡，但同时积极治疗也是有效的。对发现畸胎瘤的患者给予肿瘤切同时积极治疗也是有效的。对发现畸胎瘤的患者给予肿瘤切除并及时免疫抑制治疗，患者可以在除并及时免疫抑制治疗，患者可以在2 23 3个月后完全恢复，个月后完全恢复，但有的需要但有的需要1 1年甚至更长时间。年甚至更长时间。a29 讨论讨论 v以精神症状为首发的抗以精神症状为首发的抗NMDANMDA受体脑炎患者，易误诊为受体脑炎患者，易误诊为 功能性精神病或病毒性脑炎，应及早行脑脊液和血清抗功能性精神病或病毒性脑炎，应及早行脑脊液和血清抗NMDARNMDAR抗体检测。抗体检测。v患者精神症状发作时，护理难度比较大：一体现在护理患者精神症状发作时，护理难度比较大：一体现在护理人力不够；二威胁到其他病人的安全。人力不够；二威胁到其他病人的安全。a30谢 谢 聆听！
