1、 脑梗死病例分析脑梗死病例分析神经科神经科一般资料一般资料 患者男性，邓逢谦，75岁。 主诉：言语不清，右肢无力1天。 入院诊断：脑梗死 入院时间：2011、8、21 22:00 现病史：患者于入院当天晨起后出现言语含糊伴右侧肢体无力，上肢不能持物，下肢不能行走，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，无四肢抽搐、大小便失禁及意识障碍，就诊于我院急诊行头颅CT检查示未见出血，为进一步诊治以“脑梗死”收入我科。一般资料一般资料现病史：现病史： 查体：T：36.7、P：77次/分、R；21次/分、BP：125/80mmHg。意识清楚，两侧瞳孔等大等圆，左:右=3:3（mm），光反
2、应（+），右侧肢瘫，右肢肌力0级，左肢肌力5级，面舌瘫，构音障碍，言语含糊，右侧浅痛觉减退， 入院后遵医嘱予神经内科脑梗死护理常规，一级护理，糖尿病饮食，持续氧气吸入3升/分，给与奥扎格雷纳、丁咯地尔改善循环，氯吡格雷抗血小板，辛伐他汀降血脂，二甲双胍控制血糖等治疗。 于于29日言语含糊较前加重，考虑为水肿高峰期，日言语含糊较前加重，考虑为水肿高峰期，加用甘油果糖及呋噻米减轻水肿治疗。加用甘油果糖及呋噻米减轻水肿治疗。一般资料一般资料既往史：既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病病史4年，平日服用二甲双胍。脑梗死病史10年，遗留右肢活动力弱。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史及输血史，否
3、认食物药物过敏史。个人史：个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区。否认烟酒嗜好。婚育史：婚育史：24岁结婚，育有2 子，均体健。家族史：家族史：否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。实验室检查及相关结果实验室检查及相关结果CT：2011、8、21： 未见出血，考虑基底节区梗死MRI：2011、8、22：左侧基底节区及双侧放射冠区新发脑梗死；脑萎缩CT ：2011、8、31：双侧基底节区多发腔隙性梗死及软化灶；脑萎缩。心电图：心电图：2011、8、21：窦性心律 75次/分实验室检查及相关结果实验室检查及相关结果 CT：2011、8、21：未见出血，考虑基底节区梗死 MRI：2011、8、22
4、：左侧基底节区及双侧放射冠区新发脑梗死；脑萎缩 CT ：2011、8、31：双侧基底节区多发腔隙性梗死及软化灶；脑萎缩。 心电图：2011、8、21：窦性心律 75次/分实验室检查及相关结果实验室检查及相关结果 血标本结果：2011、8、22：血常规：白细胞：9.2*109/L 红细胞：5.23*1012/L 血红蛋白：163G/L 血小板：152*109/L 血生化：钾：2.87mmol/L 氯：108.5mmol/L (9:20) 钠：140.4mmol/L 肌酐：87.2umol/L 葡萄糖:6.57mmol/L总胆固醇:5.32mmol/L 总胆红素:31.6umol/L血同型半胱氨酸
5、:34.1umol/L (15:00) 钾：3.50mmol/L 氯：109mmol/L 钠：144mmol/L 糖化血红蛋白：6% 凝血四项：无异常2011、8、30：血生化：钾：4.60mmol/L 氯：104mmol/L 钠：136.8mmol/L 肌酐：133.6umol/L 总胆红素:17.3umol/L2011、9、1： 血生化：钾：4.58mmol/L 氯：110.5mmol/L 钠：139.8mmol/L 肌酐：96.3umol/L实验室检查及相关结果实验室检查及相关结果指血血糖：指血血糖：2011、8、23：空腹：5.2mmol/L 早餐后2h：8.4mmol/L 午餐后2h
6、：9.9mmol/L 晚餐后2h：8.2mmol/L 2011、9、8： 空腹：5.1mmol/L 早餐后2h：8.7mmol/L 午餐后2h：8.0mmol/L 晚餐后2h：10.8mmol/L 治疗治疗急性期治疗：急性期治疗：主要是溶解血栓和脑保护治疗 基础护理：基础护理：卧床休息注意对皮肤口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染，保持呼吸道通畅增加瘫痪肢体活动，避免发生深静脉血栓肺栓塞 调控血压：调控血压：急性期血压不宜过低，如果收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间不急于降压治疗，密切观察血压变化必要时给予缓慢降压治疗。 控制血糖：控制血糖： mmol
7、/L 吞咽困难的处理：吞咽困难的处理：吞咽困难治疗目的是预防吸入性肺炎，进食前应注意休息进食时应坐起，食物置于舌根部利于吞咽，预防食管返流进食后保持坐立位半小时，必要时可给予鼻饲。一般治疗：一般治疗：治疗治疗 脑保护治疗：脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。 抗凝治疗抗凝治疗：阻止血栓的进展，肝素、低分子肝素、华法林等 降纤治疗：降纤治疗：抑制血栓形成，降纤酶 抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗：降低卒中的复发率，改善患者的预后，阿司匹林、氯吡格雷 降颅压治疗：降颅压治疗：甘露醇，速尿，甘油果糖 预防性治疗：预防性治疗：如高血压、糖尿病、心房颤动和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。一般治疗：一般
8、治疗：脑梗死的治疗脑梗死的治疗康复治疗康复治疗 ： 应尽早进行目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。 脑血管病的二级预防：脑血管病的二级预防：积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，降低脑卒中复发的危险性。恢复期治疗恢复期治疗 ： 目前病情及转归目前病情及转归治疗转归现患者意识清楚，言语仍含糊较入院时略有好转，精神好，食欲正常，二便正常，静脉给予灯盏花素改善循环药物治疗及肢体的康复治疗。问题问题1 1 脑梗塞的概念脑梗塞的概念脑梗死脑梗死，又称缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血缺氧性坏死。问题问题2脑梗死的类型及临床表现有
9、哪些？脑梗死的类型及临床表现有哪些？ 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：最常见类型，在脑动脉粥样硬化等原因引起的脑血管病变的基础上，管腔狭窄闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 脑栓塞：指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损，约占15% -20% 腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死：指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因及临床表现动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因及临床表
10、现病因：病因：最常见动脉粥样硬化，其次高血压，糖尿病，和血脂异常，较少见脑动脉炎。 临床表现临床表现 ：中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压，糖尿病，冠心病及血脂异常等，常在安静状态下或睡眠中起病，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA，有眩晕，恶心，呕吐，吞咽困难，失语，复视，偏瘫，偏身感觉障碍等症状，意识一般清楚，大面积脑梗死时病情严重出现意识障碍。脑栓塞的临床表现临床表现：临床表现： 任何年龄均可发病，多风湿性心脏病，心房颤动及 大动脉粥样硬化等病史，一般发病无明显诱因，少有前驱症状，是起病最快的一类脑卒中，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，多数患者有意识障碍，引起癫痫发
11、作。 腔隙性脑梗死的病因及临床表现腔隙性脑梗死的病因及临床表现病因：病因：主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变，动脉硬化性病变及纤维素样坏死等部分患者有糖尿病史而发生小血管病变。临床表现：临床表现：多见于中老年人长期高血压史，急性及逐渐起病，一般无头痛，也无意识障碍，由于病灶较小，许多患者并不出现临床症状。问题问题3 脑梗死的辅助检查有哪些？脑梗死的辅助检查有哪些？ 头颅头颅CTCT检查：检查：最常用的影像学检查手段，对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要，发病在24小时后，梗死区出现低密度病灶。 MRI MRI 检查：检查：数小时后即可显示病灶，于CT相比MRI可以发现脑干，小脑梗死及小灶梗
12、死，功能性MRI可以在发病后的数分钟内检测到缺血性改变对超早期溶栓治疗提供了科学依据。 脑血管脑血管造影：造影：可以显示脑部大动脉的狭窄，闭塞和其他血管病变。 血液化验及心电图：有利于发现脑梗死的危险因素。问题问题4 脑梗塞的护理问题及护理措施有哪些？脑梗塞的护理问题及护理措施有哪些？ 躯体移动障碍躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 自理缺陷自理缺陷：与肢体无力有关 缺乏知识缺乏知识：对病与情及治疗不了解有关 焦虑焦虑/ /恐惧恐惧 ：担病预后心疾 有颅内压增高的有颅内压增高的危险危险：与水肿压迫脑组织有关 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险：与长期卧床有关 便秘：便秘：与长期卧床，食物
13、缺乏粗纤维有关 有肢体废用综合征的危险有肢体废用综合征的危险：与右侧肢体瘫痪有关 有下肢静脉血栓形成的危险有下肢静脉血栓形成的危险 ：与长期卧床有关护理问题与措施护理问题与措施躯体移动障碍躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强安置舒适的体位，患肢保持功能位。向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。加强保护措施，使用床档，防止受伤。现患者右肢肌力为1级护理问题与措施护理问题与措施有颅内压增高的危险：有颅内压增高的危险：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现患者生命体征正常，无颅内高压出现密切观察生命体征及神志瞳孔的变
14、化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。严格记录出入量，限制液体的摄取量，以预防脑水肿的加剧。如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 患者应避免用力咳嗽、用力排便等。护理问题与措施护理问题与措施皮肤完整性受损与长期卧床有关，主要措施有：皮肤完整性受损与长期卧床有关，主要措施有： 睡气垫床，保持床单位干燥整洁。加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素高热量食物。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护预期目标：预期目标：患者皮肤完整无破损护理
15、问题与措施护理问题与措施 便 秘 与便 秘 与 长 期 卧 床 ， 食 物 缺 乏 粗 纤 维 有 关长 期 卧 床 ， 食 物 缺 乏 粗 纤 维 有 关病人预期目标：至少病人预期目标：至少2-32-3天排出成形的软便一次天排出成形的软便一次 行顺时针腹部按摩。 多使用富含粗纤维的食物。 开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 患者在开塞露辅助下每天排便一次护理护理问题问题与措施与措施 长期卧床患者，抬高下肢2030，下肢远端高于近端。 避免膝下垫枕，过渡屈髋而影响静脉回流。 鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动。 帮助患者在床上做主动屈伸，下肢做跖屈和背屈，内、外翻运动，足踝的“环转”运动：被动按摩下肢腿部。 应用抗栓泵。 注意观察患侧肢体皮温，倾听患者疼痛主诉有下肢静脉血栓形成的危险：患者无下肢静脉血栓形成！谢谢 谢！谢！
