1、脑梗死急性期阴性磁共振弥散加脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析权成像相关因素的回顾性分析 上海市同济大学附属东方医院上海市同济大学附属东方医院神经内科神经内科 脑卒中中心脑卒中中心左联左联 徐霞红徐霞红 张玥张玥 李颖李颖 段茜段茜 郝俊杰郝俊杰 李刚李刚* Page 2研究背景研究背景 头颅磁共振弥散加权成像（头颅磁共振弥散加权成像（DWIDWI）是早期确诊急性）是早期确诊急性脑梗死的可靠方法（脑梗死的可靠方法（A A级），可用于指导溶栓治疗级），可用于指导溶栓治疗 已有部分急性脑梗死病例已有部分急性脑梗死病例DWIDWI假阴性的报道假阴性的报道Neurology. 20
2、10 Jul 13;75(2):177-185 .Evidence-based guideline: The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Page 3 RossoRosso等回顾性比较等回顾性比较3.0T 3.0T 及及1.5T 1.5T 检查发病检查发病6
3、6小时小时内的前循环梗死患者的影像学结果，发现内的前循环梗死患者的影像学结果，发现1.5T 1.5T 的敏的敏感性、特异性及准确度均高于感性、特异性及准确度均高于3.0T 3.0T 本研究的出发点在于了解在同一磁场强度的情况下，本研究的出发点在于了解在同一磁场强度的情况下，不同的临床因素对脑梗死急性期不同的临床因素对脑梗死急性期DWIDWI的结果有无影的结果有无影响。响。 Neurology, 2010,74(24):1946-1953. Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the first 6 hours:1.5 or 3.0 Tes
4、la? 研究背景研究背景Page 4研究方法研究方法回顾性分析回顾性分析住院患者住院患者349349例例年龄年龄1818岁岁符合脑梗死诊断标准符合脑梗死诊断标准排除排除MRMR禁忌症禁忌症研究对象研究对象按首次检查按首次检查DWIDWI是否有阳性发现分为是否有阳性发现分为及及Page 5研究方法研究方法年龄年龄 性别性别 入院首次血压入院首次血压既往病史既往病史：高血压史、糖尿病史、心房颤动史、：高血压史、糖尿病史、心房颤动史、吸烟史、卒中史吸烟史、卒中史实验室检查实验室检查：首次空腹血糖、糖化血红蛋白、：首次空腹血糖、糖化血红蛋白、HBHB、LDLLDL、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸首次头颅首
5、次头颅MRMR检查距发病时间检查距发病时间入院及入院及2 2周时周时NIHSSNIHSS评分评分 OCSPOCSP分型分型 评估项目评估项目Page 6研究方法研究方法Philips 3.0T Philips 3.0T DWI bDWI b值值10001000成像矩阵成像矩阵256256256256，扫描野（，扫描野（FOVFOV）=230mm=230mm230mm230mm，层厚，层厚6mm6mm，间隔，间隔1mm1mm 影像学检查T1WT2WDWIFLAIRMRATR重复时间重复时间126ms3423ms1370ms11000ms25msTE回波时间回波时间2.3ms80ms57ms120
6、ms3.5ms成像时间成像时间29.3s37.6s16.4s1min39s3min12sTI反转时间反转时间2800ms检查参数Page 7研究方法研究方法 计量资料采用计量资料采用t t检验或检验或Mann-Whitney UMann-Whitney U检验。检验。 以首次以首次DWIDWI出现阳性病灶为因变量，相关因素为协出现阳性病灶为因变量，相关因素为协变量进行多因素变量进行多因素LogisticLogistic回归分析回归分析 P0.05P1d1d的患者更容易出现的患者更容易出现DWIDWI阳性病阳性病灶灶(P=0.013)(P=0.013)。脑梗死急性期首次脑梗死急性期首次DWIDW
7、I检查阴性结果与检查距发病的时间确实检查阴性结果与检查距发病的时间确实是存在相关性，病后越早进行头颅是存在相关性，病后越早进行头颅MRMR检查，获得检查，获得DWIDWI阴性结阴性结果的可能也越大果的可能也越大。Page 17讨论讨论据已有的文献报道，首次头颅磁共振据已有的文献报道，首次头颅磁共振DWIDWI阴性与脑梗死的部位阴性与脑梗死的部位也有相关性，后循环梗死在也有相关性，后循环梗死在DWIDWI出现影像学改变可能更晚出现影像学改变可能更晚。1 1周后复查头颅周后复查头颅MRMR出现病灶的出现病灶的5 5例患者中例患者中4 4例病灶位于后循环供例病灶位于后循环供血区血区。多因素多因素Lo
8、gisticLogistic回归模型，发现前循环病变较后循环病变更容回归模型，发现前循环病变较后循环病变更容易出现首次易出现首次DWIDWI阳性病灶，而腔隙性梗死与后循环梗死患者出阳性病灶，而腔隙性梗死与后循环梗死患者出现现DWIDWI阳性病灶无明显差异。阳性病灶无明显差异。Page 18讨论讨论部分后循环梗死及腔隙性梗死急性期的患者，部分后循环梗死及腔隙性梗死急性期的患者，虽然临床症状体虽然临床症状体征持续存在征持续存在2424小时，但复查头颅小时，但复查头颅MRMR仍未显示病灶仍未显示病灶SylajaSylaja等曾对急性脑梗死后等曾对急性脑梗死后DWIDWI阴性的患者阴性的患者3030天
9、后予以复查，天后予以复查，虽然部分患者可发现虽然部分患者可发现FLAIRFLAIR上异常高信号，但仍有部分患者病上异常高信号，但仍有部分患者病后后3030天仍未能发现责任病灶天仍未能发现责任病灶对于头颅对于头颅MRMR始终未能发现病灶的患者而言，可能的原因包括始终未能发现病灶的患者而言，可能的原因包括：病灶过小，由于核磁共振层厚及间距的限制可能会影响病：病灶过小，由于核磁共振层厚及间距的限制可能会影响病灶显影，病灶部位的信号噪声比不足灶显影，病灶部位的信号噪声比不足。Stroke,2008,39:1898-1900.When to expect negative diffusion-weigh
10、ted images in stroke and transient ischemic attack.Page 19讨论讨论LettauLettau等发现增加等发现增加DWIDWI的的b b值，能进一步降低病灶的信号噪声值，能进一步降低病灶的信号噪声比及对比噪声比，有助于比及对比噪声比，有助于DWIDWI显影，但可能增加假象。显影，但可能增加假象。也有报道认为采用张量弥散微量加权成像结合也有报道认为采用张量弥散微量加权成像结合T2WT2W增强有助于增强有助于显示病灶而无需增加显示病灶而无需增加b b值。值。增加增加DWIDWI阴性组患者病灶检出率的方法值得进一步研究阴性组患者病灶检出率的方法值
11、得进一步研究J Neuroradiol. 2013,40(3):149-1573-T high-b-value diffusion-weighted MR imaging in hyperacute ischemic stroke.Eur J Radiol. 2010,74(3):e89-94T2-enhanced tensor diffusion trace-weighted image in the detection of hyper-acute cerebral infarction: comparison with isotropic diffusion-weighted image
12、. Page 20讨论讨论本研究中我们初步将两组患者入院本研究中我们初步将两组患者入院NIHSSNIHSS评分及评分及2 2周时周时NIHSSNIHSS评评分进行了比较分进行了比较。两组入院时两组入院时NIHSSNIHSS评分无差异评分无差异。两组患者两组患者2 2周周NIHSSNIHSS评分评分与与入院入院NIHSSNIHSS评分的差值，发现两组间评分的差值，发现两组间存在显著性差异，存在显著性差异，P P值为值为0.0130.013。提示可能存在首次头颅磁共振提示可能存在首次头颅磁共振DWIDWI阴性的患者近期预后较阴性的患者近期预后较DWIDWI阳性组的患者更好，但还需要进一步严格阳性组
13、的患者更好，但还需要进一步严格的的试验予以论证。试验予以论证。Page 21Case1：男，男，2525岁，因岁，因“突突发头晕，左侧肢体发头晕，左侧肢体乏力、麻木乏力、麻木2 2小时小时”就诊。就诊。NIHSSNIHSS评分评分3 3分。发病分。发病2.5h2.5h头颅头颅MRIMRI阴性，头颅阴性，头颅MRAMRA：右侧小脑上右侧小脑上动脉未显影。给予动脉未显影。给予溶栓治疗，溶栓治疗，发病发病4h4h症状、体征完全缓症状、体征完全缓解。解。1 1周后复查头颅周后复查头颅MRIMRI提示提示“右侧小右侧小脑斑片状缺血灶脑斑片状缺血灶”。2 2周时周时NIHSSNIHSS评分评分0 0分。分
14、。Page 22case2case2女性，女性，4444岁。岁。8 8amam晨起晨起后后出现言语不清，吞咽困难及左侧肢体麻木。查体出现言语不清，吞咽困难及左侧肢体麻木。查体：构音障碍，交叉性痛觉减退。右侧指鼻试验及跟膝胫试验（：构音障碍，交叉性痛觉减退。右侧指鼻试验及跟膝胫试验（+ +）。）。NIHSSNIHSS评分评分5 5分。分。6 6pmpm行头颅行头颅MRMR未见未见DWIDWI急性病灶，头颅急性病灶，头颅MRAMRA提示提示“右侧椎动脉右侧椎动脉显示不清显示不清”，颈部血管，颈部血管MRAMRA提示提示“右侧椎动脉纤细，右侧椎动脉纤细，V2-V5V2-V5段狭窄段狭窄”，1 1周后复查头颅周后复查头颅MRMR提示提示“右侧延髓梗死右侧延髓梗死”。2 2周后周后NIHSSNIHSS评分评分5 5分分。Page 23Page 24结论结论急性期脑梗死患者中确有一部分患者的头颅急性期脑梗死患者中确有一部分患者的头颅MRMR的的DWIDWI呈阴性呈阴性结果结果检查时间检查时间脑梗死的部位脑梗死的部位首次血糖水平升高首次血糖水平升高入院首次血压入院首次血压DWIDWI阴性组的患者近期预后较阴性组的患者近期预后较DWIDWI阳性组好阳性组好Page 25致谢致谢 感谢科室全体同事在本研究中给予的帮助感谢科室全体同事在本研究中给予的帮助
