1、 脑血管病患者的血压管理脑血管病患者的血压管理 厦门大学附属第一医院 陈汉水Page 2.2 缺血性卒中急性期的血压管理缺血性卒中二级预防的血压管理黛力新在卒中血压控制的应用价值脑出血急性期的血压管理Page 3.3卒中卒中1010大可控危险因素中高血压危害最大大可控危险因素中高血压危害最大INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比腰臀比2
2、6.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧反对者的观点反对者的观点支持者的观点支持者的观点Saver JL. JAMA. 2014 F
3、eb 5;311(5):469-70 早期降压可能因为局部缺血造成脑早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积枝循环，并进一步增加脑梗死面积 降低血压能够减少脑水肿，阻止脑降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度过度CATISCATIS研究研究中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究单盲，盲化终点、随机临床研究单盲，盲化终点、随机临床研究纳入纳入40714071例伴收缩压升高的
4、急性缺血性卒中例伴收缩压升高的急性缺血性卒中( (4848小时小时) )患者，随机分患者，随机分为降压治疗组为降压治疗组(n=2038)(n=2038)和对照组和对照组(n=2033)(n=2033)治疗组治疗组24H24H降低降低10%-25%10%-25%收缩压，收缩压，7 7天降压目标天降压目标 140/90mmHg140/90mmHg。一级终点：随机化后一级终点：随机化后1414天或出院死亡和严重残疾复合终点天或出院死亡和严重残疾复合终点He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.CATISCATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期研究：缺血型脑卒中患
5、者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.死亡或严重残疾(随访14天或出院)死亡或严重残疾(随访3个月)终点事件发生率终点事件发生率(%)P=0.93P=0.98CATISCATIS研究结论研究结论 对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后 对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48(48小时内小时内) )启启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险动降压
6、治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.SCASTSCAST研究研究 研究终点：心血管复合终点研究终点：心血管复合终点( (心血管死亡、心肌梗死、卒中心血管死亡、心肌梗死、卒中) )和和mRSmRS评评分评估卒中预后情况分评估卒中预后情况Sandset EC，etal. Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.SCASTSCAST研究研究3 3年长期随访结果年长期随访结果: :急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益SCASTSCAST：
7、3 3年结果年结果终点事件发生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡Sandset EC，etal. Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.SCASTSCAST研究结论研究结论SCASTSCAST研究研究3 3年随访结果显示年随访结果显示2 2组在血管事件上没有显著性差组在血管事件上没有显著性差异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中立立研究显示卒中急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征研究显示卒中急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征Page 11.11卒中急性期：血压管理尚存争议
8、卒中急性期：血压管理尚存争议Stroke. 2013 Jan 31. Epub ahead of print.中华神经科杂志, 2010,43(02):146-153.AHA/ASA 2013年缺血性卒中早期管理指南血压升高并适合进行rtPA溶栓者，应使收缩压185 mmHg、舒张压110mmHg；血压急剧升高又不接受纤维蛋白溶解者，合理的降压目标是24小时内将血压降低15%；若非24小时内收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，则不需要降压治疗。Page 12.122014 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南最新研究和指南最新研究和指南对于卒中急性期血压管理带
9、来的临床指导意义对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，残等不良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制可以用于溶栓之前的血压控制急性缺血性卒中患者高血压的调控应急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度遵循个体化、慎重、适度的原则的原则，才推荐，才推荐开始降压治疗，且降压开始降压治疗，且降压幅度应小于幅度应小于15%15%最新研究和指南带来的临床指导意义最新研究和指南带来的临床指导意义
10、Page 14.14卒中急性期血压升高的多机制：脑组织缺血卒中急性期血压升高的多机制：脑组织缺血3h3h时，时，大多数患者出现血压反射性升高。大多数患者出现血压反射性升高。既往高血压病史低氧的生理反应颅内压增高膀胱充盈卒中应激心理紧张疼痛高温卒中后的情感障碍Page 15.15血压和脑血流调节（血压和脑血流调节（ BaylissBayliss效应）效应）MAPMAP=DBP+1/3PPMAPMAP=DBP+1/3PP在在6060160160HgHg时时, ,脑血管可通过自身调节的机脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp2
11、20/120mmHgBp220/120mmHg或或90/60mmHg160mmHg时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。 Bayliss效应Page 17.17多数学者一致认为多数学者一致认为 按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。 脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。Page 18.18 缺血性卒中急性期的血压管理缺血性卒中二级预防的血压管理黛力新在卒中血压控制的应用价值脑出血急性期的血压管理P
12、age 19.19HRHR = 0.59 = 0.5995%95%CI CI (0.39-0.89)(0.39-0.89)P P=0.01=0.0140%ACCORDACCORD试验：强化降压进一步减少卒中试验：强化降压进一步减少卒中40%40%强化降压强化降压（SBP120mmHgSBP120mmHg）常规降压常规降压（SBP140mmHgSBP140mmHg）ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg获益更多。N Engl J Med 2010;362:1575-85.每年卒中发生率（每年卒中发生率（%）Page 20.20ACTIONACTION研究回顾
13、性分析：研究回顾性分析：血压控制率越高，心脑血管事件发生率越低血压控制率越高，心脑血管事件发生率越低 主要疗效终点主要疗效终点 任何心血管事件任何心血管事件心肌梗死心肌梗死致残性卒中致残性卒中EuropeanMeeting on Hypertension.June 17-20,201125%(n=1566)25-50%(n=1419)50-75%(n=1419)75%(n=2830)血压控制率事件发生率（事件发生率（%）事件发生率（事件发生率（%）Page 21.21PROFESSPROFESS研究：研究：卒中患者血压控制最佳收缩压或为卒中患者血压控制最佳收缩压或为120120140mmHg1
14、40mmHg3535个国家个国家695695个中心个中心2033020330例患者例患者 JAMA, 2011, 306:2137-2144.JAMA, 2011, 306:2137-2144.1 11.21.21.41.41.61.6校正后的卒中复发风险比校正后的卒中复发风险比1.101.101.231.232.082.081.291.29对照对照(95%CI:0.95-1.28)(95% CI: 1.07-1.41)(95% CI:1.83- 2.37)(95%CI:1.07-1.56)120mmHg120mmHg (n (n1919)1919)120130mmHg120130mmHg (
15、n (n3982)3982)130140mmHg130140mmHg (n (n6004)6004)140150mmHg140150mmHg (n (n4520)4520) 150mmHg150mmHg (n (n3905)3905)1.81.82.02.02.22.22.42.4SPS3SPS3研究：不同降压目标值研究：不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响对腔隙性脑卒中预后的影响 8 8个国家个国家8181家医疗中心家医疗中心 30203020例腔隙性卒中，分为常规降压组例腔隙性卒中，分为常规降压组( (收缩压收缩压130130149mmHg149mmHg，n=1519)n=1519)和和
16、强化降压组强化（收缩压强化降压组强化（收缩压130mmHg ,n=1501)33% growth in ICH volumePage 32.32 ATACH（2004-2008） 快速降压试验 （2004-2006） INTERACT1 （2005-2007） INTERACT2 （2005-2007） Study DesignNo of CasesInclusion CriteriaInterven-tionOutcomes 604042839Prospective, multicenter,randomized, safety,efficacy study,open-labelProspe
17、ctive Randomized, Parallel assignment, safety, efficacy study, open-labelProspective randomized, multicenter,parallel-assignment, safety,open-labelICH on CT6 h of onsetSBP 170 mmHgGCS 8ICH on CT6 h of onsetSBP 150220mmHgICH on CT6 h onsetSBP 150220mmHgPatients randomized to 3 tiers of SBP Reductionw
18、ith IV Nicardipine：170200mmHg、140170mmHg、110-140mmHgPatients randomized to 2 target groups via IV ：Control: BP 180mmHgIntensive therapy:BP 140 mmHgPatients randomizedto 2 target groups via IV：Control: BP 180 mmIntensive therapy:BP 140 mmHgstandard treatmentMAP110130mmHg； aggressive BP lowering MAP11
19、0mmHgTarget treatment goalsmaintained for 18 24 h postictus.Safety and tolerabilityachievedTarget treatment goalsmaintained for 24 hsafety and tolerabilityachieveddeath and dependency physical function onthe modified Rankin Scale 42ICH on CT8h of onset ADAPT （2010-2012） 75ICH on CT220 mmHg 的 ICH 患者，
20、在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的。（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）Page 35.352014 2014 中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。（I级推荐，C级证据）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090 mmHg可作为参考的降压目标值。（级推荐，C级证据）早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。（级推荐，B级证据
21、）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测。（I级推荐，C级证据）Page 36.36 缺血性卒中急性期的血压管理缺血性卒中二级预防的血压管理黛力新在卒中血压控制的应用价值脑出血急性期的血压管理Page 37.37氟哌噻吨氟哌噻吨(Flupentixol)0.5mg美利曲辛美利曲辛(Melitracen) 10mg 黛力新基本信息黛力新基本信息有效成分有效成分Page 38.38目前已经有专利研究表明：通过与一种五羟色胺受体拮抗剂联合给药可以加强氟苯氧丙胺、芬拉可新、米那西兰和度洛可赛停在增加五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺，特别是五羟色胺有效性方面的作用美国礼来公
22、司的经典抗抑郁药百忧解与其公司抗精神分裂药奥氮平联用发现，能够同时提高突触间隙多种神经递质的含量，因而，不仅能够提高治疗抑郁的有效率且能够提高治疗抑郁的起效时间 药物的增效作用药物的增效作用黛力新的两种成分，氟哌噻吨和美利曲辛正符合了最新的研究方向，小剂量的抗精分药物和抗抑郁药物联合，共同提高5-HT、DA和NE的含量，达到迅速起效治疗抑郁的作用Page 39.39突触后膜突触后膜D1D1受体受体氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量大剂量小剂量小剂量突触前膜突触前膜D2D2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）降低降低DADA能活性能活性促进促进DADA的合成的合成和释放，和释放，增加增加突触间隙突触间隙
23、DADA含含量量美利曲辛美利曲辛抑制突触前膜对抑制突触前膜对NENE和和5-HT5-HT的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类递质含量单胺类递质含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用结果作用结果作用部位作用结果 黛力新核心药理作用黛力新核心药理作用基础药理基础药理Page 40.40拮抗拮抗NENE 2 2受体受体抑制抑制NENE重吸收重吸收突触间隙突触间隙NENE含量含量解除解除 2 2受体对受体对5-HT5-HT神经元细胞的抑制神经元细胞的抑制拮抗拮抗5-HT5-HT受体受体阻断阻断5-5-HTHT重吸重吸收收突触间隙突触间隙5-HT5-HT含量含量拮抗拮抗D
24、2D2受体受体促进促进DADA的合的合成与释放成与释放突触前膜储存突触前膜储存DADA的囊泡中含有的囊泡中含有NENE突触间隙突触间隙DADA含量含量 黛力新核心药理作用黛力新核心药理作用三种递质相互作用三种递质相互作用Page 41.41心血管疾病患者中心理障碍的躯体表现心血管疾病患者中心理障碍的躯体表现胸痛胸痛 焦虑可以引起胸痛，此时抗心肌缺血的药物不一定有用，而抗焦虑药物治疗常会有效果。胸闷和气急胸闷和气急 Morris等对主诉胸闷气促的心内科患者随访6个月，发现其中86.9%有显著的烦躁、焦虑症状，其中1/3的患者经常在夜间出现阵发性呼吸困难，伴有心动过速、大汗，甚至肢体发抖，按心衰治
25、疗并不能有效终止发作，加用抗焦虑抑郁药物后可快速缓解症状。高血压和心动过速高血压和心动过速 焦虑、紧张、恐惧的患者，由于释放儿茶酚胺增多，可表现为间歇性高血压或心动过速，如果仅针对高血压或心动过速治疗，常得不到满意的效果，加用抗焦虑药物有助于症状的改善。 Page 42.42 黛力新结合常规降压药物治疗原发性高血压疗效显著黛力新结合常规降压药物治疗原发性高血压疗效显著结结论：黛力新结合常规降压药物治疗原发性高血压疗效显著，并减少抗高血压药物的用论：黛力新结合常规降压药物治疗原发性高血压疗效显著，并减少抗高血压药物的用量，明显缓解焦虑抑郁情绪及其它躯体症状。量，明显缓解焦虑抑郁情绪及其它躯体症状。周伯荣等.抗焦虑抑郁药物对更年期女性高血压患者的协助治疗.中华高血压杂志2007,15（1）:53-56 ThanksThanks！Page 44/10/29.44NoImage
