1、 高血压脑出血 保定市第二中心医院神经外科 吴震 概述 ? 脑卒中（Stroke) ? 脑出血（ICH） 发病机制 ? 1.脑内小动脉病变 ? 高血压血管内膜水肿、动脉壁营养障碍 通透性增加血浆进入内膜纤维蛋白溶解酶进入血管壁内膜玻璃样变。 ? 2.微小动脉瘤 ? 大动脉的分叉处血液持续冲击形成微小动脉瘤。 病理改变 ? 1.原发性脑损害 ? 脑组织的直接破坏（直接物理效应）： ? 脑出血形成的血肿之占位，使神经组织和纤维的联系中断，是造成严重症状的主要因素，也是导致幸存者神经功能障碍难以恢复主要原因 ? 脑组织的移位和变形： ? 多见于白质，是产生临床症状的又一原因。如，内囊结构的移位可产生
2、“三偏征”；中线结构的移位可产生脑干和锥体束症状。对此，血肿清除或吸收可使神经功能障碍改善 ? 2.继发性脑损害脑水肿 ? 血管源性脑水肿：出血所释放的神经毒性物质（凝血酶、血红蛋白及降解产物、白细胞、多种细胞因子等）对脑细胞的损害、血脑屏障破坏所致 ? 细胞毒性脑水肿：血肿周围的脑组织受压迫造成缺血缺氧、出血所释放的神经毒性物质对脑细胞的损害所致 临床表现 ? ?急性发病，剧烈头痛、恶心伴呕吐 ? ?脑干和小脑出血以眩晕为主要症状 ? ?神经系统症状出现较早，如偏瘫，语言障碍 ? ?可有癫痫发作 ? ?出血严重时伴有意识障碍 ? 1、基底节区出血 ? 以壳核出血最常见，其系豆纹动脉破裂所致，
3、因常波及内囊，故临床常称之为内囊出血，可有意识障碍，伴有不同程度的“三偏”症状，即病变对侧中枢性面瘫及肢体瘫痪、感觉障碍和同象偏盲，双眼向患侧偏斜，优势半球伴有语言障碍 ? 2、丘脑出血 ? 主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致，症状和病情轻重取决于出血量的多少 。多数患者发病后呈昏迷状态及偏瘫。 ? 3、小脑出血 ? 主要因小脑上动脉、小脑前下动脉或小脑后下动脉破裂所致。主要表现为突发眩晕、头痛、频繁呕吐，躯干性共济失调、眼震及构音障碍，出血量过大，可出现脑干受累表现。 ? 4、脑干出血 ? 主要由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所致，多表现为迅速昏迷，多在短时间内死亡。少数轻症患者，可神情
4、，可查到颅神经与肢体的交叉性麻痹、伸肌姿势异常等。 ? 5、脑叶出血 额叶：可出现对侧偏瘫，运动性失语或精神障 碍； 颞叶：对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上限 象限盲， 优势半球可出现混合性失语； 顶叶：偏瘫较轻，偏身感觉障碍显著，可伴对侧 下象限盲，优势半球可出现感觉性或混合 性失语； 枕叶：对侧偏盲并有黄斑回避现象 诊断 ? 1.多见于中老年高血压病患者，活动或情绪激动、气候变化时发病； ? 2.多表现头痛、呕吐、甚至意识障碍； ? 3.临床查体可见偏瘫、失语等局灶性神经症状； ? 4.头颅CT可明确诊断。 治疗 ? 原则：抢救生命 ? 减少神经功能损伤 ? 降低复发 ? 一.基础治疗 ?
5、 安静卧床 ? 严密观察生命体征及瞳孔 ? 保持呼吸道通畅 ? 加强护理 ? 二.对症治疗 ? 1.药物治疗 ? 控制血压 ? 脱水药物使用 ? 止血药物 ? 质子泵抑制剂的使用 ? 神经细胞保护剂的使用 ? 等 ? 三.手术治疗 ? 原则:小脑10ml ? 脑室引起梗阻性脑积水 ? 基底节、脑叶30ml ? 颅内压明显增高或脑干受压明显。 ? 手术方式： ? 1.开颅血肿清除 ? 2.微创钻孔引流 ? 3.神经内镜下微创钻孔 ? 4.神经导航下微创钻孔 问题 ? 1.高血压脑出血患者就诊如何判断危重程度？ ? 2.患者入院后血压高如何处理？ ? 3.如何选择手术方式？ ? 4.手术时机的选择？ ? 5.高血压脑出血患者的常见并发症有哪些？
