1、PCI术后低分子肝素应用：术后低分子肝素应用：画龙点睛？画龙点睛？or 画蛇添足？画蛇添足？首都医科大学附属北京安贞医院心内科首都医科大学附属北京安贞医院心内科 陈方陈方 背景背景冠脉支架术明显降低PCI 术后再狭窄及靶病变血运重建率，被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键，也是介入医生主要关注的问题围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证 抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗 抗血小板： 血小板血栓素 TxA2抑制剂： 阿司匹林 血小板ADP抑制剂： 噻氯匹定、氯吡格雷 环磷酸腺苷系统：潘生丁和西唑他唑 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、替罗非
2、班、依替非巴肽 抗凝治疗：UFH 和LMWH不同抗血栓药物作用靶点位置不同抗血栓药物作用靶点位置Intrinsic PathwayExtrinsic PathwayPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GPIIb/IIIaPlatelet AgonistsThromboxane A2ADPAT IIIFactorXa凝血瀑布血小板聚集BivalirudinHirudinArgatrobanXimelagat
3、ranUF HeparinFondaparinuxThrombo-lyticsLMWHDX-9065aAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsPCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗；术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，但是充分吗？继续联合抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗？Post-PCI应用应用UFH的的RCT 试验：试验：in-hospital ischemic complications: acute closure, AMI, TVR and death N, Sample
4、 size Hep, event rate for heparin treated arms Ctrl, event rate for control armsbleeding complications结论结论成功的成功的PCI术后应用术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件不能显著降低缺血性心血管事件发生率发生率增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间和医疗费用和医疗费用 成功的成功的PCI术后不需要常规应用术后不需要常规应用UFH 对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用UFH (I类推荐，证据水平A)LMWH为普通肝素裂解和
5、纯化的低分子量肝素(200010000d) 组成的混合物，具有较强的抗Xa 活性，而抗IIa 的活性则明显减弱出血副作用较UFH明显减少较UFH诱导血小板减少症的发生率低使用方便、安全，无须特别监测PCI术前、中的术前、中的LMWH应用应用Elkelboom et al. Lancet 2000;355:1936-42Gurfinkel et al(那屈肝素那屈肝素)FRIC (达肝素达肝素)FRAXIS (那屈肝素那屈肝素) 研究汇总研究汇总n = 1380.130.02-0.97n = 14821.090.641.87n = 34680.950.631.44n = 121710.880.6
6、90.12低分子量肝素较好低分子量肝素较好普通肝素较好普通肝素较好1.010.00.1RR 95% CI 死亡或死亡或MI0.1110EssenceTIMI 11bAcute IIInteractA to ZSynergySteepleNo 2b3a2b3aOverall3171 0.7690.502, 1.17839100.9290.661, 1.307 5251.3390.399, 4.496 7460.5680.245, 1.31436181.3660.871, 2.14299751.0450.835, 1.30934211.4020.499, 3.93670810.8620.658,
7、1.129182851.0840.886, 1.325253661.0010.857, 1.169Enoxaparin trials 30-day deathLMWHLMWH可以替代可以替代UFHUFH应用于应用于PCIPCI术前和术中术前和术中PCI术后的术后的LMWH应用？应用？结论：结论：支持PCI 术后应用LMWH，目前，华法令不再用于PCI术后，结果不能指导当前临床治疗ENTICES TrialJames P. Zidar，Am J Cardiol 1998;82:29L32Ll612 patients were randomized between UFH/placebo and
8、LMWH reviparinlpre-PTCA : given intravenouslylpost-PTCA: subcutaneously twice daily for 28 daysREDUCE TrialPrimary end-point: occurrence of death, MI, or repeat revascularization.结论：结论：支持支持PCI 术后应用术后应用LMWH ，但，但两组均两组均没有应用噻吩吡啶类药物没有应用噻吩吡啶类药物，结，结果也不能指导当前临床治疗果也不能指导当前临床治疗Eur Heart J 1998; 19: 123212383048
9、不稳定不稳定冠心病患者冠心病患者1222入选介入治疗入选介入治疗1235名入选非介入治疗名入选非介入治疗达肝素达肝素150U/kg持续持续3个月个月达肝素达肝素150U/kg持续持续3个月个月空白对照空白对照空白对照空白对照591名被排除名被排除6个月后评估：主要疗效终点个月后评估：主要疗效终点: 死亡死亡/MIFRISC II Investigators. Lancet 1999;354:708-15.FRISC II Investigators. Lancet 1999;354:708-15. PCI术后双联抗血小板治疗联合使用PCI术后使用。ATLAST TriallA Randomiz
10、ed, Placebo-Controlled Trial After PCIl 1,102 patients with clinical, angiographic or ultrasonographic features associated with an increased risk of ST lEnoxaparin or placebo for 14 days post-PCI. lAll patients received aspirin and ticlopidine. lThe primary end point : 30-day MACE: death, MI or UR30
11、-day MACEUR ：urgent revasculariztaionATLAST 研究： ，Amin Daoulah, Cardiovascular Radiation Medicine 2003：182 185结论：支架内血栓形成高危患者，结论：支架内血栓形成高危患者， PCI术后口服联合结结 论论对大部分患者，成功干预和没有并发症，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH 对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的 PCI术后术后 GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合LMWHGPIIb/IIIa受体拮抗剂应用：受体
12、拮抗剂应用：安全性：安全性：TIMI主要出血主要出血有效性：缺血性事件有效性：缺血性事件PCI中应用ACC/AHA PCI 2007 If clopidogrel is given at the time of procedure, supplementation with GP IIb/IIIa receptor antagonists can be beneficial (IIa-B)中国PCI指南 2009择期PCI的高危患者或高危病变，可应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (a-B)ESC PCI 2007行PCI高危患者，给予血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（I-A）GP
13、IIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用 （ I-A ）GPIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCI中应用中应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂受体拮抗剂联合抗凝剂LMWH & UFH A to Z trial First randomized trial of LMWH + GP IIb/IIIa in high-risk ACS patients randomized to enoxaparin (1 mg/kg every 12 hours) or UFH60% went to Cath LabConclusionsConclusion Enoxaparin improv
14、es outcomes (both bleeding and efficacy) compared with UFH in patients with ACS with aspirin and eptifibatideStudy DesignEnoxaparinIV HeparinPrimary endpoint: Death or MI at 30 daysEarly invasive strategyOther therapy per AHA/ACC Guidelines(ASA, -blocker, ACE, clopidogrel, GP IIb/IIIa)56% GP IIb/III
15、a98% Angiography 48% PCIHigh-RiskACS PatientsPCI术后术后LMWH能安全与能安全与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用受体拮抗剂合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合受体拮抗剂联合LMWH同同UFH一样有效一样有效 结结 论论总总 结结PCI术后不推荐常规应用LMWH；对大部分患者，成功干预和没有并发症，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH并没带来额外获益，增加出血风险，并没带来额外获益，增加出血风险，可能有画蛇添足嫌疑；对高危患者， PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的，起到画龙点睛作用；PCI术后GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH 与UFH一样有效和安全，但LMWH使用方便、安全，无须特别监测，联合LMWH 更有优势。
