1、乙型病毒性肝炎1一般情况 患者，童xx，男性，40岁，农民2主诉 肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。3现病史（一） 10年前于当地医院检查得ALT80U/L，胆红素正常，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc（），予以“护肝片”、“肝得健”等治治疗，此后未复查肝功能，也无不适症状。4现病史（二） 患者15天前劳累后感全身乏力，双腿酸软，但不影响日常劳动，休息后缓解。无瘙痒。食欲下降，饭量减为原有的一半，进食后感腹胀，无腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，未采取任何处理。5现病史（三） 10天前患者自觉乏力加重，影响正常工作，休息后缓解不明显。小便颜色加深，深时呈浓茶样，无
2、瘙痒，无腹痛腹泻，无陶土样便。6现病史（四） 入当地医院就诊，予以“甘利欣”、“血浆”、“白蛋白”等积极治疗。ALT从149.6U/L降为81U/L，AST从560U/L降为68U/L，但TB从90.8umol/L升为124.4umol/L。由于黄疸进行性升高且居高不下，故来我院就诊，门诊拟“慢乙肝”收治。7现病史（五） 患病来，精神尚可，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便无殊，小便色黄，体重无明显变化。8病史 既往史，个人史，婚育史无殊。 家族史：父母体健，否认肝炎史，一妹有肝炎病史，其余无殊。9体格检查 T 37.4，R 20次/分，P 92次/分，BP 140/82mmHg，神志清，精神可，定向力
3、好，皮肤巩膜黄染，见肝掌，蜘蛛痣，全腹微隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢无浮肿。10辅助检查 外院辅检： 七年前：乙肝三系 2006.6.62006.6.16 2007.6.22 乙肝三系：HBsAg（），HBeAb（）、抗HBc（）11辅助检查 肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/L DB66.8umol/L，胆碱脂酶3396U/L12入院后检查：1. B超：肝病图像，脾肿大，少量腹水2. 凝血：PT 15.2s3. 尿常规：尿胆原 （），尿胆红素 （）4. HBVDNA：7.69 105 IU/ml辅助检查
4、13初步诊断 HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14 肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素-如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。15乙型病毒性肝炎病原学1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒16Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣壳蛋白）HBV DNADNAP （DNA多聚酶）：17pre-s2pre-s1SPHBV DNA 3.2 kbCpre-cX2.HBV基因组结构编码pre-S1 pre-S1蛋白pre-S
5、2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg18病原学3. HBV3. HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统表面抗原抗体系统(HBsAg和抗和抗-HBs) HBsAg阳性阳性-HBV感染的一个指标，感染的一个指标，抗抗HBs阳性阳性 - 感染恢复、病毒清除、传染性感染恢复、病毒清除、传染性 消失和免疫力产生。消失和免疫力产生。 - 考核乙肝疫苗免疫效果的指标。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。19病原学 e抗原抗体系统（抗原抗体系统（HBeAg和抗和抗-HBe） HBeAg阳性阳性-感染早期，感染早期，HBV在体内复制
6、，传染在体内复制，传染性大。性大。 HBeAg持续阳性持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。疾病预后不良，易发展成慢性。 抗抗-HBe阳性阳性-HBV在体内复制减少或终止，传染在体内复制减少或终止，传染性性 减弱或消失，病情开始恢复。减弱或消失，病情开始恢复。20病原学 核心抗原抗体系统（核心抗原抗体系统（HBcAg和抗和抗-HBc） HBcAg阳性阳性-存在病毒颗粒，具有传染性。存在病毒颗粒，具有传染性。 抗抗-HBc持续阳性持续阳性 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志毒活动的标志（ 1周出现，周出现，6个月消失个月消失）。）。 抗抗H
7、Bc-IgG：凡：凡“有过有过” HBV感染者均可阳性感染者均可阳性。21病原学HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据 DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制的标志。22病原学4.4.抵抗力抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强 1001001010分钟、分钟、0.2%0.2%苯扎溴铵可灭活苯扎溴铵可灭活23流行病学1.传染源传染源 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2. 传播途径传播途径 母婴传播母婴传播 血液体液传播血液体液传播 其他其他24流行病学3.人群易感性人群易感性
8、 人对人对HBV普遍易感。普遍易感。 人感染人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗，免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。滴度成正比。25流行病学 地区差异地区差异 性别差异性别差异 无明显的季节性无明显的季节性 以散发为主以散发为主 有家庭聚集现象有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见4.流行病学特征流行病学特征26发病机制及病理改变（1） HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA （2） HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主。27发
9、病机制及病理改变1. 1. 基本病变基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。质增生为基本特征。28发病机制及病理改变2. 各类病毒性肝炎的特点各类病毒性肝炎的特点 A 急性肝炎 以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞29发病机制及病理改变B 慢性肝炎a) 轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成A：门管区 B：肝小叶
10、慢性肝炎(轻度)30发病机制及病理改变C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝 坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要 为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死31临床表现病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化32临床表现l潜伏期潜伏期HB 3M（16M）33临床表现（一）急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。三期 黄疸前期黄疸期 恢复期34各期主要表现(1)黄疸
11、前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高57d35临床表现(2)黄疸期 黄疸加深，消化道症状减轻 发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 肝脏炎性表现达顶峰ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(26W)(3)恢复期肝炎后高胆红素血症(12M)363738临床表现2. 急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。39临床表现（二）慢性肝炎 病程病程6月或发
12、病日期不明而临床有慢肝表现者月或发病日期不明而临床有慢肝表现者轻度轻度 轻度症状和体征轻度症状和体征 轻度肝功异常轻度肝功异常中度中度 介于轻度和重度之间介于轻度和重度之间 重度重度 症状严重症状严重 肝脾肿大肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容肝掌蜘蛛痣、肝病面容40慢性肝炎临床轻度轻度中度中度重度重度临床症状临床症状体征体征轻微或缺如轻微或缺如轻度和重度之间轻度和重度之间有明显或持续的肝炎症状有明显或持续的肝炎症状如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。其他原因，且无
13、门静脉高压征者。ALT/AST正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素胆红素正常正常2倍倍正常正常2倍倍5倍倍正常正常5倍倍白蛋白白蛋白35323532A/G1.41.41.01.0蛋白电泳蛋白电泳球蛋白球蛋白21212626PTA%PTA%7070604060CHECHE5400540045004500超检查超检查无明显异常无明显异常改变改变肝内回声增粗，肝脏和肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽脾静脉内径无增宽肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠肝内回声明显增
14、粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征双层征”41临床表现活动期临床表现： 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗； 黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大 少数有肝外表现 化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等42图 肝掌与正常手掌对照图43临床表现（三）重型肝炎 诱因诱因 过劳过劳营养不良营养不良过度饮酒过度饮酒应用损肝药物应用损肝药物妊娠妊娠感染感染44临床表现1.1.急性重型
15、肝炎急性重型肝炎 急急性性起病起病，2 2周内出现极度乏力，消化周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度现，凝血酶原活动度（PTAPTA）40%40%者。者。 PTA=对照对照PT-（对照（对照PT0.6）患者患者PT-（对照（对照PT0.6） 100%注：注：PT：凝血酶原时间凝血酶原时间， PTA PTA：凝血酶原活动度凝血酶原活动度45临床表现2. 2. 亚急性重肝亚急性重肝 起病起病1515天至天至2424周出现重肝表现者。首先出现周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及度以上肝性脑病
16、者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。相关症候者，称为腹水型。 晚期可出现难治性并发症晚期可出现难治性并发症。46临床表现 慢加急性（亚急性）慢加急性（亚急性）重型肝炎重型肝炎 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群肝功能失代偿的临床症候群47临床表现3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 临床表现同亚重肝，但有肝硬化或临床表现同亚重肝，但有肝硬化或HBsAgHBsAg携带携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。持慢性肝炎等。48临床表现 分期：分期： 早期 PTA 30%-4
17、0% 中期 PTA 20%-30% 晚期 PTA 20%49临床表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重；黄疸迅速进行性加深； 出血倾向进行性加重；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助59实验室检查（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）又称谷草转氨酶 AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重（3）-GT和ALP (AKP) 两者均是反应胆汁淤积的指标60实验室检查 2.血清胆红素测定 血清总胆红素升高水平可反应肝细
18、胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助。61实验室检查3. 血清蛋白检测 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有 白蛋白 /球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。 62实验室检查4 .凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA） PT和和PTA可以敏感地可以敏感地反映反映肝脏损害的严重程度肝脏损害的严重程度 PTA40% 时提示肝损伤严重，是判断重型肝时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎炎 的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。的重要依据，也是判断其
19、预后最敏感的指标。 PTA500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上65实验室检查（五）肝炎病毒标志物检测（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但 阳性并不能肯定有传染性。（2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已 清除， 病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染 性，但阴性者不能否定有病毒复制。 66实验室检查（4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBVDAN检测。 （5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或 慢性感染者病毒复制活跃。 （6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HB
20、V的感染状态。67实验室检查HBV DNA（）是病毒感染的直接证据 （）提示病毒复制水平低或已清除68实验室检查 是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评 估疗效的金标准。估疗效的金标准。 还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。状态。（六）病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色69实验室检查（七）（七）其他检查其他检查B B超、超、CTCT、MRIMRI等等70五型病毒性肝炎的特点五型病毒性肝炎的特点甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒核酸类型RNADNARNARNARNA缺陷病毒抗原抗体
21、系统HAV-Ag抗HAV-IgM -IgGHBsAg-抗HBsHBcAg-抗HBcHBeAg-抗HBeHDAg抗HDIgM IgG慢性患者慢性携带者无有有有无临床类型急性各型均有急性传染源隐性感染者患者急慢性患者病毒携带者隐性感染者患者传播途径从粪便排毒（粪-口传播）血液和体液排毒（血液、体液传播/母婴传播）从粪便排毒（粪-口传播）主动免疫有减毒活疫苗有目前暂无被动免疫有有目前暂无71诊断依据(一) 患者，男性，40岁 肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。 查体：皮肤巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣阳性 外院辅检： 乙肝三系： HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc（） 肝功能：ALT8
22、1U/L，AST68U/L，TB124.4umol/L DB66.8umol/L，胆碱脂酶3396U/L72诊断依据(二)入院后检查：1. B超：肝病图像，脾肿大，少量腹水2. PT 15.2s3. 尿常规：尿胆原 （），尿胆红素 （）4. HBVDNA：7.69 105 IU/ml73鉴别诊断 溶血性黄疸 胆道梗阻 重型乙型肝炎 酒精性肝炎 急性戊肝：有黄疸，居高不下，呈瘀胆表现，可查戊肝抗体加以鉴别。74治疗计划 进一步完善各项检查 予以护肝、降酶、退黄、改善微循环，抗病毒等治疗 必要时行人工肝治疗75常规治疗一般治疗对症治疗抗病毒a干扰素拉米夫定阿得福韦替比夫定恩替卡韦免疫调节胸腺肽抗肝
23、纤维化安珐特促肝细胞生长素护肝降酶退黄病毒性肝炎治疗76特殊治疗静脉输白蛋白和血浆人工肝肝脏移植非生物型生物型混合型细胞移植胎肝悬液静脉输入基因治疗高压氧77v 最大限度地长期抑制或消除HBVv 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化v 延缓和阻止疾病进展v 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生v 从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标 中华医学会肝病学分会、感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志, 2005, 13: 881-891.78什么样的病人需要抗病毒治疗？ 中国慢性乙肝防治指南： 1） HBeAg阳性者HBV DNA20000 IU/ml (
24、HBeAg阴性者为2000 IU/ml)； 2）ALT 2ULN； 3）如ALT 2 ULN， 但肝组织学显示G2炎症坏死或纤维化，特别是 S2者。具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗79对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常什么样的病人需要抗病毒治疗？ 中华医学会肝病学分会、感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志, 2005, 13: 881-891.80停药患者的注意事项治疗达标停药后：半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA半年后每36个月检测1次至少随访12个月随访中如有病情变化，应缩短随访间隔如果病情反弹，必要时考虑重新开始抗病毒治疗8182
