1、掌握原发性肝癌的诊断掌握原发性肝癌的诊断熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗熟悉原发性肝癌的临床表现，熟悉原发性肝癌的临床表现， 鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗 了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊断和治疗断和治疗l解剖及生理概要l韧带韧带三角韧带三角韧带 冠状韧带冠状韧带 镰状韧带镰状韧带 肝圆韧带肝圆韧带肝胃韧带肝胃韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 第一肝门第一肝门 第二肝门第三肝门第二肝门第三肝门l
2、2000年，国际肝胆胰学会（年，国际肝胆胰学会（IHPBA)l肝；主肝和尾状叶肝；主肝和尾状叶l主肝；三级结构，半肝，区，段主肝；三级结构，半肝，区，段l左半肝左半肝-左内左内 区，左外区区，左外区l右半肝右半肝-右前区，右后区，右前区，右后区，临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的布为基础的Couinaud分段法，把肝分分段法，把肝分为为8段。段。l 成年；成年；1200-1500克，克，2% l 新生儿新生儿 5%l双重血液供应；双重血液供应；1/4 心排出量心排出量 1500ml/min l70%-75%来自门静脉来自门静脉 供氧供氧50%l 供给
3、肝脏营养供给肝脏营养l25%-30%来自肝动脉来自肝动脉 供氧供氧50%l显微解构显微解构 肝小叶肝小叶l 肝窦肝窦l 狄氏间隙（狄氏间隙（Disse) 肝脏的功能肝脏的功能 1.，分泌胆汁，分泌胆汁6001000 ml 2，代谢功能，代谢功能 3，凝血功能，凝血功能l4，解毒作用，解毒作用l5，吞噬或免疫作用，吞噬或免疫作用l6，间接参与造血和调节血液循环，间接参与造血和调节血液循环l7，肝脏的再生能力，肝脏的再生能力l偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断l肝脏肿块肝脏肿块-占位性病变占位性病变l图，表，图，表，427,428页页l东南沿海地区东南沿海地区l男性男性女性女
4、性l4050岁岁l发病率上升发病率上升l占肿瘤死亡率的第二位占肿瘤死亡率的第二位l8090%发生在乙肝发生在乙肝肝硬化基础上肝硬化基础上l肝病病人肝病病人AFP、肝功能、肝功能、B超超l半年检查一次半年检查一次l肝硬化肝硬化 l病毒性肝炎（乙肝，丙肝）病毒性肝炎（乙肝，丙肝） l黄曲霉素等化学物质，黄曲霉素等化学物质，l 水土因素（微量元素水土因素（微量元素）l大体病理形态大体病理形态-结节型结节型l 巨块型巨块型l 弥漫型弥漫型l按肿瘤大小按肿瘤大小-5cm为界；为界；l 小肝癌，小肝癌，l 大肝癌大肝癌l新的分类新的分类-l微小肝癌（直径微小肝癌（直径2cm）l小肝癌小肝癌 （直径（直径
5、2cm5cm）l大肝癌大肝癌 （直径（直径 5cm 10cm）l巨大肝癌（直径巨大肝癌（直径 10cm）l类型类型 肝细胞型肝细胞型 91.5% 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型l转移转移血运转移血运转移 一肝内转移一肝内转移 血运转移一肝外转移血运转移一肝外转移 淋巴转移淋巴转移直接转移直接转移种植转移种植转移l肝区疼痛肝区疼痛l全身症状和消化道症状全身症状和消化道症状l进行性肝肿大进行性肝肿大 l特殊表现特殊表现-低血糖症，低血糖症，l 高血钙症，高血钙症，l 高胆固醇血症，高胆固醇血症，l 红细胞增多症红细胞增多症l肝性昏迷肝性昏迷 l上消化道出血上消化道出血 l破裂出血破裂出血 l继
6、发感染继发感染l诊断；诊断；l 临表临表+检查（肿瘤标志物及影像学）检查（肿瘤标志物及影像学）l 肿瘤标志物肿瘤标志物-基因类标志物基因类标志物l 蛋白类标志物蛋白类标志物 l1，AFP测定和测定和AFP异质体测定异质体测定 AFP 400ng/L 30%病人为阴性病人为阴性 妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤 AFP也会升高，应鉴别。也会升高，应鉴别。 低度升高，应动态观察低度升高，应动态观察l2，血液酶学及其他肿瘤标记物，血液酶学及其他肿瘤标记物-谷氨酰转肽酶及同工酶谷氨酰转肽酶及同工酶 异常凝血酶原异常凝血酶原 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶-L-岩藻糖苷酶岩
7、藻糖苷酶酸性同工铁蛋白酸性同工铁蛋白碱性磷酸酶碱性磷酸酶胆管细胞癌，胆管细胞癌，CEA, CA199l1，超声检查，超声检查 2，CT检查检查 3，MIR 4，PET-CTl5，选择性肝动脉造影，选择性肝动脉造影 6，肝穿刺活检，肝穿刺活检 （B超引导下肝穿刺针吸细胞学检查）超引导下肝穿刺针吸细胞学检查） 7，腹腔镜及剖腹探查，腹腔镜及剖腹探查l肝硬化l以手术切除为主的综合治疗l手术治疗手术治疗l介入治疗介入治疗l化学药物治疗化学药物治疗l放射治疗放射治疗l免疫治疗免疫治疗l中医中药治疗中医中药治疗l靶向治疗靶向治疗l基因治疗基因治疗手术；首选，手术；首选， 5年生存率；肝癌；年生存率；肝癌；
8、30一一50% 小肝癌；小肝癌；75% 微小肝癌；微小肝癌；90%l早期切除，二期切除，复发癌再切除早期切除，二期切除，复发癌再切除l难切部位肝癌切除难切部位肝癌切除l肝癌破裂出血肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除l全身情况良好无心肺肾功能严重损害全身情况良好无心肺肾功能严重损害l无严重肝硬化肝功能代偿良好无严重肝硬化肝功能代偿良好l （A 级，级，B级经治疗后恢复到级经治疗后恢复到A级）级）l癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。l癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉l肝叶切除术肝叶切除术l半肝切除术半肝切除术l肝段切除术肝段切除术l局
9、部切除术局部切除术l全肝切除、肝移植术全肝切除、肝移植术l远期疗效不理想远期疗效不理想复发复发l适应症；肝功能适应症；肝功能C级的小肝癌。级的小肝癌。l米兰标准；米兰标准；1肿瘤肿瘤5cm; 2一一3个肿瘤个肿瘤3cm.l 无血管侵犯，无肝外转移。无血管侵犯，无肝外转移。l杭州标准；上海标准杭州标准；上海标准lB超引导下经皮穿刺行，微波，射频，冷冻，无水乙醇注射等消融治疗。 液氮冷冻液氮冷冻 激光气化激光气化 微波热凝微波热凝 射频治疗射频治疗 无水酒精注射无水酒精注射 4，经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞 (TACE)一介入治疗一介
10、入治疗 , 肝动脉置管化疗肝动脉置管化疗-介入性区域性化疗介入性区域性化疗 肝动脉栓塞或化疗栓塞肝动脉栓塞或化疗栓塞标准介入治疗标准介入治疗 TAE, TACE对直径对直径3.5cm的肝癌：术前的肝癌：术前TACE后部分后部分病灶坏死的复发率反而高于未行术前病灶坏死的复发率反而高于未行术前TACE组和完全坏死组，而介入治疗又不组和完全坏死组，而介入治疗又不能保证肿瘤完全坏死。结论认为术前能保证肿瘤完全坏死。结论认为术前TACE对减少直径对减少直径8cm的可切除肝癌的的可切除肝癌的术后复发、提高生存率帮助不大。术后复发、提高生存率帮助不大。l生物和分子靶向治疗，中医中药，l全身化疗基本不做一疗效
11、差总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切除，影响手术疗效的主要原因是术后复除，影响手术疗效的主要原因是术后复发（肝内复发和肝外转移），目前肝癌发（肝内复发和肝外转移），目前肝癌治疗研究着手于此。治疗研究着手于此。l预后预后l小肝癌：小肝癌： 手术切除率手术切除率80%l手术死亡率手术死亡率2%l 5年生存率年生存率70%-75%l 5年内年内60%-70% 转移复发转移复发l 再切除术后再切除术后5年生存率年生存率53.2%l亦称转移性肝癌亦称转移性肝癌l57%来自消化系统的原发肿瘤来自消化系统的原发肿瘤l以肝外原发肿瘤引起的症状为主要表现以肝外原发肿瘤引起的症状为主要表现l肿瘤标志物；肿瘤标志物；CEA, CA199, CA125l影像学检查影像学检查;l治疗手术切除，综合治疗治疗手术切除，综合治疗
