1、一例肝硬化失代偿期患者的病例分析病例介绍病例介绍123小结小结目录目录用药分析及监护用药分析及监护23患者：郑某，男，患者：郑某，男，5757岁，岁， ID: ID: ST23004816主诉主诉“呕血、黑便伴意识不清呕血、黑便伴意识不清 2周周”2015-07-172015-07-17日日进食冷饮后出现进食冷饮后出现呕血呕血1次，呈暗红色，次，呈暗红色，与食物混合，约与食物混合，约30ml。同时伴有。同时伴有黑便黑便1次，具体量次，具体量不详。有乏力，无头晕大汗，无胸闷气短，无腹痛不详。有乏力，无头晕大汗，无胸闷气短，无腹痛腹胀，就诊于外院，入院腹胀，就诊于外院，入院3天后患者无明显诱因突然
2、天后患者无明显诱因突然出现出现烦躁、反应迟钝、意识不清烦躁、反应迟钝、意识不清等症状，给予对症等症状，给予对症治疗后症状好转，为进一步诊治，转入我院急诊。治疗后症状好转，为进一步诊治，转入我院急诊。 以以“肝硬化、梗阻性黄疸，消化道出血肝硬化、梗阻性黄疸，消化道出血”收入病房。收入病房。现病史现病史4既往史既往史肝硬化肝硬化病史病史5年。年。高血压高血压病史病史8年，血压最高达年，血压最高达170/110mmHg，间断服用降压药，控制尚可。，间断服用降压药，控制尚可。糖尿病糖尿病史史2年，应用胰岛素控制血糖，血糖空腹年，应用胰岛素控制血糖，血糖空腹9.0mmol/L，餐后，餐后2小时小时11m
3、mol/L左右。有输血左右。有输血史，否认史，否认 “冠心病冠心病”，否认药物及食物过敏史否认药物及食物过敏史。个人史个人史饮酒饮酒30余年余年，1斤白酒斤白酒/日或日或3-4瓶啤酒瓶啤酒/日。日。吸烟吸烟30余年余年，10-15支支/日。近半月已减至日。近半月已减至3-4支支/日。日。入科查体入科查体体温：体温：36.5，脉搏：，脉搏：78 次次/分，呼吸：分，呼吸：20次次/分分，血压：，血压：131/72mmHg。慢性。慢性肝病容肝病容，皮肤及巩，皮肤及巩膜膜黄染黄染，无皮疹及皮下出血。无肝掌。颈前有，无皮疹及皮下出血。无肝掌。颈前有2枚枚蜘蛛痣蜘蛛痣。腹部平坦，全腹软，无压痛反跳痛，未
4、。腹部平坦，全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。触及包块。5辅助检查辅助检查血清白蛋白血清白蛋白ALB ALB 29.1g/L29.1g/L，血清总胆红素血清总胆红素TBIL TBIL 32.7umol/L32.7umol/L, , 血清直接胆红素血清直接胆红素DBILDBIL16.7umol/L16.7umol/L ，血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶AST AST 60.15U/L60.15U/L ，血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶AKP AKP 209.22U/L209.22U/L ，血清血清r-r-谷胺酰转肽酶谷胺酰转肽酶GGTGGT367.26U/L367.26U/L ，血清总胆汁酸血清总胆汁酸
5、TBA TBA 82.8umol/L82.8umol/L，白细胞白细胞WBC 3.3WBC 3.3109/L109/L ，红细胞红细胞 RBC RBC 3.63.61012/L1012/L ，血红蛋白血红蛋白HGB HGB 87g/L87g/L ，血氨血氨93umol/L93umol/L (20-60(20-60umol/Lumol/L ) )腹部腹部CT：肝硬化、脾大，肝内胆管结石肝硬化、脾大，肝内胆管结石 初步诊断初步诊断1、肝硬化失代偿期、肝硬化失代偿期 2、上消化道出血、上消化道出血3、肝性脑病、肝性脑病 4、 2型糖尿病型糖尿病5、高血压病、高血压病3级级是是由一种或多种原因引起的、
6、以肝组织弥漫性由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化纤维化、假小叶假小叶和和再生结节再生结节为组织学特征的进行性为组织学特征的进行性慢性肝病慢性肝病。6病因病因肝硬化（肝硬化（hepatic cirrhosis）胆汁淤积胆汁淤积药物、化学毒物药物、化学毒物病毒性肝炎：病毒性肝炎：主要为乙型、丙型主要为乙型、丙型慢性酒精中毒慢性酒精中毒循环障碍、免疫紊乱、代谢疾病等循环障碍、免疫紊乱、代谢疾病等肝硬化分期肝硬化分期71 肝功能代偿期：肝功能代偿期：症状较轻，常缺乏特异性2 肝功能失代偿期肝功能失代偿期肝功能失代偿期肝功能失代偿期临床表现临床表现：81 肝功能减退肝功能减退 全身症状：全身症
7、状：消瘦、乏力、肝病面容消瘦、乏力、肝病面容 消化系统：消化系统：恶心、腹痛、腹胀、腹泻恶心、腹痛、腹胀、腹泻 出血和贫血出血和贫血 内分泌失调：内分泌失调：蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌2 门脉高压门脉高压 腹水腹水 门门- -腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放 脾大脾大并发症并发症91 上消化道出血上消化道出血2 感染：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎感染：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎3 3 肝性脑病：肝性脑病：意识障碍、行为失常、昏迷意识障碍、行为失常、昏迷4 4 肝肾综合征：少尿、无尿、低血钠肝肾综合征：少尿、无尿、低血钠5 5 肝肺综合征肝肺综合征6 6 原发性肝癌原发性肝癌用药目的用药目的药物药物
8、用法用法降低门脉压力降低门脉压力奥曲肽注射液奥曲肽注射液0.1mg+0.9%NS 50ml皮下注射皮下注射 8/小时小时降黄保肝降黄保肝丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针1g+0.9%NS 100ml静滴静滴 1/日日异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液150mg+5%GS 250ml静滴静滴 1/日日抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜保护胃黏膜埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40mg+0.9%NS 100ml静滴静滴 1/日日瑞巴派特片瑞巴派特片100mg口服口服3/日日降血氨降血氨门冬氨酸鸟氨酸粉针门冬氨酸鸟氨酸粉针5g+0.9%NS 250ml静滴静滴 2/日日 乳果糖口服溶液
9、乳果糖口服溶液15ml 口服口服3/日日(6AA)复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液250ml+精氨酸注射液精氨酸注射液20ml静滴静滴 1/日日食醋食醋30ml+0.9%NS 100ml保留灌肠保留灌肠1/日日初始用药方案初始用药方案11用药分析及监护用药分析及监护1 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)：选择性的收缩内脏血选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力，适用于肝硬化所致食道胃底静脉曲管，降低门脉压力，适用于肝硬化所致食道胃底静脉曲张出血的紧急治疗。张出血的紧急治疗。可以抑制胰岛素可以抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌及胰高血糖素的分泌，糖尿病患者需，糖尿病患者需监测血糖。监测血
10、糖。2 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（埃索美拉唑）：（埃索美拉唑）：提高胃内提高胃内pH，既可以，既可以促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，又能避免血凝促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，又能避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。块过早溶解，有利于止血和预防再出血。急性上消化道出血急诊诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识12用药分析及监护用药分析及监护3 抗炎保肝药抗炎保肝药异甘草酸镁：异甘草酸镁：有类固醇样作用，可引起水钠潴留，应定期监测血有类固醇样作用，可引起水钠潴留，应定期监测血压、血钾、血钠。压、血钾、血钠。 利胆类利胆类丁二磺酸腺苷蛋氨酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸促进肝内淤积胆汁的
11、排泄，降黄作用显著，安全性促进肝内淤积胆汁的排泄，降黄作用显著，安全性高高 注意：注意：不可与碱性溶液、含钙离子的溶液及高渗溶不可与碱性溶液、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍液配伍13用药分析及监护用药分析及监护4 降血氨降血氨(1)减少氨的吸收减少氨的吸收饮食：限制蛋白质饮食饮食：限制蛋白质饮食乳果糖乳果糖: 不被小肠吸收，降低结肠不被小肠吸收，降低结肠pH值，产生渗透性腹值，产生渗透性腹泻作用泻作用食醋灌肠食醋灌肠(2)促进氨的排泄，改善氨基酸平衡促进氨的排泄，改善氨基酸平衡降氨药物：降氨药物： 门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸支链氨基酸：精氨酸等支链氨基酸：精氨酸等腹部腹部CT：食管胃底静脉曲张
12、：食管胃底静脉曲张门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血，门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血，引起引起上消化道出血。上消化道出血。8-4 D5 内镜治疗：行胃底静脉曲张组织粘合剂注射术行胃底静脉曲张组织粘合剂注射术注意事项：术后禁食水，补充肠外营养等注意事项：术后禁食水，补充肠外营养等14营养营养 中中/长链脂肪乳长链脂肪乳250mL (15-HBC)复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液250ml5%GS250ml+脂溶性维生素脂溶性维生素2支支+水溶性维生水溶性维生素素1支支+胰岛素胰岛素3U静滴静滴静滴静滴静滴静滴临床中，对于肝病严重、不能进食高蛋白饮食或食欲低临床
13、中，对于肝病严重、不能进食高蛋白饮食或食欲低下不能进食者，常配以静脉滴注下不能进食者，常配以静脉滴注葡萄糖配合胰岛素治疗。葡萄糖配合胰岛素治疗。对于对于2型糖尿病患者，按每型糖尿病患者，按每5-10g葡萄糖加入葡萄糖加入1u胰岛素。胰岛素。8-5 D6术后第二日，患者生命体征平稳，无胸骨后不适，无恶术后第二日，患者生命体征平稳，无胸骨后不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便、腹痛，可进少量流食。心、呕吐，无呕血、黑便、腹痛，可进少量流食。1516用药分析及监护用药分析及监护对肝硬化合并糖尿病患者，建议对肝硬化合并糖尿病患者，建议采用短效或超短效采用短效或超短效胰岛素治疗胰岛素治疗，超短效胰岛素起效快
14、，能有效控制餐后，超短效胰岛素起效快，能有效控制餐后高血糖，不易发生低血糖。高血糖，不易发生低血糖。若存在空腹血糖升高，可使用中效胰岛素治疗若存在空腹血糖升高，可使用中效胰岛素治疗。因。因肝硬化合并糖尿病患者存在肝糖输出障碍，胰岛素代肝硬化合并糖尿病患者存在肝糖输出障碍，胰岛素代谢异常，易出现空腹低血糖，故要谢异常，易出现空腹低血糖，故要慎用长效胰岛素慎用长效胰岛素。肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测病情：病情：患者无呕血、黑便，无胸骨后不适，无肢体活动障碍，患者无呕血、黑便，无胸骨后不适，无肢体活动障碍，生命体征平稳，可下床活动，进食半流食。生命体征平稳，可下床活动
15、，进食半流食。查体：腹软，无压痛，肠鸣音正常，无活动性消化道出查体：腹软，无压痛，肠鸣音正常，无活动性消化道出血征象。患者要求出院。血征象。患者要求出院。 8-914 D10D1517 出院医嘱：出院医嘱：1.避免进食粗糙刺激性的食物。避免进食粗糙刺激性的食物。2.在消化内科门诊医师的指导下可服用：在消化内科门诊医师的指导下可服用：抗肝纤维化抗肝纤维化：水飞蓟素胶囊水飞蓟素胶囊1粒，口服，粒，口服，2/日；日；抑酸和保护胃黏膜抑酸和保护胃黏膜：埃索美拉唑埃索美拉唑1片，口服，片，口服，1/日；日；瑞巴瑞巴派特派特1片，口服，片，口服，3/日，连用日，连用2周周3.定期复查血常规、肝肾功及离子、血清白蛋白、凝血系定期复查血常规、肝肾功及离子、血清白蛋白、凝血系列、甲胎蛋白，胃镜及腹部列、甲胎蛋白，胃镜及腹部CT等相关辅助检查等相关辅助检查降血氨治疗2肝硬化合并糖尿病的胰岛素选择3肝硬化失代偿期的药物选择1Thank youThank You
