1、教教学学大大三三部部分分发发病病机机制、制、病病理理解解剖剖及及病病理理生生理理第第四四部部分分临临床床表表现现第第五五部部分分实实验验检检查查第第六六部部分分并并发发症症第第七七部部分分诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断第第八八部部分分治治疗、疗、预预后后及及预预防防概概atitis)是是由由多多种种病病毒毒引引起起的，的，以以肝肝脏脏损损害害为为主主的的一一组组全全身身性性传传染染病。病。如：如：慢慢性性乙乙肝肝以以肝肝脏脏损损害害为为主，主，但但也也可可有有皮皮肤、肤、肾、肾、胆、胆、胰、胰、心、心、关关节节等等肝肝外外损损伤伤。型型和和输输血血传传播播病病毒毒是是否否引引起起肝肝炎炎尚尚无无
2、定定论。论。甲甲戊戊型型经经粪粪口口传传播播（急急性性感感染）染），乙乙丙丙丁丁型型经经血血液液和和体体液液传传染染（慢慢性性感感染染多多见）见）。临临床床表表现现以以疲疲乏、乏、食食欲欲减减退、退、厌厌油、油、肝肝大、大、肝肝功功能能异异常常为为主、主、部部份份病病例例出出现现黄黄疸。疸。型：型：急、急、慢、慢、重、重、瘀、瘀、硬硬1963年年Blumberg2. HBV2. HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBc
3、AgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1H HB BV Vm mH HB BV Vm mH HB BV Vm mCR法法检检测，测，阳阳性性结结果果表表示示病病毒毒正正在在复复制，制，患患者者传传染染性性强强Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）丙型肝Hepatit53hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNA polymerasec22coreE1E2
4、NS2NS333cNS4c-100NS553五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM “2对半对半” 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEVIgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG一、一、甲甲型型肝肝二、二、乙乙型型肝肝三、三、丙丙型型肝肝和和无无症症状状病病毒毒携携带带者者。2、传传播
5、播途途径：径：包包括括输输血血及及血血制制品、品、注注射、射、针针刺、刺、器器官官移移植、植、血血液液透透析、析、密密切切生生活活接接触触、性性接接触触和和母母婴婴传传播。播。3、易易感感人人群：群：人人类类对对HCV普普遍遍易易感感。四、四、丁丁型型肝肝五、五、戊戊型型肝肝径：径：与与甲甲肝肝相相似。似。但但经经粪粪便便污污染染水水源源常常引引起起暴暴发发流流行行，由由不不洁洁食食物物或或饮饮食食常常引引起起散散发发流流行行。3 3、易易感感人人群：群：人人类类对对H HE EV V普普遍遍易易感。感。隐隐性性感感染染多多见见，显显性性感感染染多多发发生生于于成成年。年。 甲型甲型乙型乙型丙
6、型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人隐性感染隐性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）： 输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤输血（尤输血/血制血制品）品）(同乙型同乙型) (同甲型同甲型)免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久（产生抗较持久（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散
7、发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚季节性不明显季节性不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行季节性不明显季节性不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发冬春冬春(散发散发)全球不均衡全球不均衡一、一、发发制制主主要要是是细细胞胞免免疫疫。发发病病伤伤的的机机制制：a a、H HC CV V直直接接杀杀伤。伤。b b、自自身身免免疫。疫。c c、宿宿主主免免疫疫因因素。素。d d、细细胞胞调调亡。亡。( (2 2）H HC CV V感感染染后后慢慢性性化化的的机机制制：a a、H HC CV V高高度度变变异异性，性，准准种种。b
8、b、H HC CV V肝肝外外细细胞胞的的泛泛嗜嗜性。性。c c、机机体体对对H HC CV V免免疫疫应应答答水水平平低低下。下。发发病病H HD DV V本本身身及及其其表表达达产产物物对对肝肝细细胞胞直直接接损损伤伤。（2 2）、宿宿主主免免疫疫反反应应。5 5、H HE EV:V:肝肝细细胞胞损损伤伤机机制制为为细细胞胞免免疫疫反反应。应。二、二、病病肝肝细细胞胞气气球球样样变、变、嗜嗜酸酸性性变、变、点点状、状、灶灶状状坏坏死，死，汇汇管管区区炎炎症症细细胞胞浸浸润，润，坏坏死死区区肝肝细细胞胞再再生，生，网网状状支支架架正正常。常。图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症
9、。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。图图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）肝肝纤纤图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔图
10、图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥接坏死。间的桥接坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎
11、症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）4 4、肝炎、肝炎 肝硬化肝硬化胆胆栓栓形形成成，肝肝细细胞胞内内胆胆色色素素滞滞留留为为特特点。点。6 6、慢慢性性无无症症状状携携带带者。者。 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定4
12、0各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40较较缓缓丙丙型型肝肝炎：炎：症症状状较较轻轻丁丁型型肝肝炎：炎：与与乙乙型型肝肝炎炎同同时时感感染染或或重重叠叠感感染染戊戊型型肝肝炎：炎：比比甲甲型型重重，妊妊娠娠期期死死亡亡率率高高慢慢性性肝肝炎炎肝肝炎炎查查介绍三个概念：介绍三个概念： “两对半两对半” 血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率 HBV DNA 阴转率
13、阴转率 HBsAg转阴转阴二、二、影影像像消消化化道道出出血、血、食食道道胃胃底底静静脉脉曲曲张张的的内内镜镜下下治治疗疗有有实实用用价价值值化化验验别别诊诊断断诊诊助助检检查查注注意意诊诊断断的的证证据：据：支支持持证证据，据，确确诊诊证证据据举举例例- - - - - - -乙乙型型肝肝炎炎1 1、家家庭庭聚聚集集史；史；2 2、肝肝炎炎表表现；现；3 3、肝肝功功能能+ +乙乙肝肝三三系；系；4 4、H HB BV V- -D DN NA A；5 5、肝肝活活组组织织检检查。查。鉴鉴别别各型肝炎的治疗原则各型肝炎的治疗原则肝、肝、抗抗病病毒、毒、免免疫疫治治疗疗人人工工肝肝支支持持治治疗
14、疗肝肝移移植植细细胞胞治治疗疗一、一、急急二、二、慢慢饮饮食，食，心心理理辅辅导。导。(2)药药物物治治疗：疗：如如改改善善和和恢恢复复肝肝功功能能药药物；物；免免疫疫调调节；节；抗抗纤纤维维化；化；抗抗病病毒毒治治疗。疗。安慰剂安慰剂 (n=215) 拉米夫定拉米夫定 (n=436)诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂不包括第一年的不包括第一年的5个病例个病例: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047)抗抗病病毒毒治治疗疗可可以以显显诊断诊断HCC的比例（的比例（%）Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1
15、531 7.4%3.9%抗抗病病毒毒治治干干扰扰素素抗抗病病干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应核核苷苷( (酸酸) )类类治疗的疗程根据患者情况而定治疗的疗程根据患者情况而定: HBeAg阳性慢乙肝患者阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换血清转换 后继续用药后继续用药1年以上年以上; HBeAg阴性慢乙肝患者阴性慢乙肝患者:至少至少2年以上；年以上； 肝硬化患者肝硬化患者:需长期应用。需长期应用。 核苷核苷(酸酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都治疗结束时都不宜减量不宜减量给药。给药。 人人工工肝肝支支持持系系人人工工肝肝支支持持系系6、肝
16、肝图图 肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图图 肝移植术所移植的供体肝肝移植术所移植的供体肝四、四、淤淤胆胆持持续续不不退，退，可可考考虑虑使使用用激激素素五、五、肝肝能能亢亢进进的的治治疗疗脾脾动动脉脉部部分分栓栓塞塞术术（PSE）脾脾脏脏切切除除术术预预 后后慢慢淤淤胆胆预预 防防 典型病例典型病例男，男，2525岁，发现乙肝标志物阳性岁，发现乙肝标志物阳性3 3年，反年，反复乏力复乏力1 1年再发半月年再发半月3 3年前体检发现乙肝标志物阳性，当时肝年前体检发现乙肝标志物阳性，当时肝功能正常，未定期复查。功能正常，未定期复查。1 1年来经常自觉年来经常自觉乏力不适，劳累后明显，胃纳
17、减退，未重乏力不适，劳累后明显，胃纳减退，未重视，未就诊。半月前自觉劳累后乏力明显、视，未就诊。半月前自觉劳累后乏力明显、食欲减退，上腹部饱胀，无明显恶心、呕食欲减退，上腹部饱胀，无明显恶心、呕吐等，尿色清，大便如常。吐等，尿色清，大便如常。既往史、个人史、家族史无殊。既往史、个人史、家族史无殊。L L，D DB B 7.7.2 2m mo ol l/ /L L，A AL LT T 3 35 50 0 U U/ /L L，A AS ST T 2 23 30 0U U/ /L L，G GG GT T 7 72 2U U/ /L L。乙乙肝肝三三系：系：H HB Bs sA Ag g+,+,H H
18、B Be eA Ag g+,+,H HB Bc cA Ab b- -I Ig gG G+ +。H HB BV V D DN NA A 7.7.1 1* *1 10 0E E7 7c co op pi ie es s/ /m ml l。抗抗H HA AV V、抗抗H HE EV V、抗抗H HC CV V。抗抗H HD DV V I Ig gM M阳阳性。性。 女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。 患者于患者于1010天前受凉后发热天前受凉后发热, , 体温体温3939左右，伴头左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛痛、咽痛、
19、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛及右上腹隐痛, , 曾诊断为曾诊断为“上感上感” 及及“胃病胃病”，予予“银翘片银翘片”及及“胃舒平胃舒平”治疗，持续治疗，持续4 4天后热天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。无长期服药及饮酒史。其母无长期服药及饮酒史。其母HBsAg (+)HBsAg (+)。查体：查体：T 37T 37，P70P70次次/ /分，分，BP100/70
20、mmHgBP100/70mmHg，发，发育营养可，育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，软，肝肋下肝肋下1.5cm1.5cm，质软，压痛，表面光滑，质软，压痛，表面光滑，脾，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果化验结果: : 血常规正常，尿常规：血常规正常，尿常规：尿胆红素尿胆红素(+)(+)， 尿胆原尿胆原(-)(-)。肝功能：。肝功能：TB 84mol/LTB 84mol/L，DB DB 60mol/L60mol/L，ALT 800U/LALT 800U/L，AST 650U/LAST 650U/L，GGT GGT 162U/L162U/L。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
