1、先天性肝门静脉疾病 肝门静脉压正常的先天性肝门静脉疾病 肝门静脉压升高的先天性肝门静脉疾病先天性肝门静脉疾病门静脉压正常的先天性肝门静脉疾病(CONGENITAL PORTOVASCULAR DISORDERS WITH NORMAL PORTAL PRESSURE)先天性门静脉短路微血管发育异常先天性门静脉短路(CONGENITAL PORTOSYSTEMIC SHUNT)病因学与发病机理 犬门静脉短路(最常见的门脉畸形)的病理生理结果与猫相似(参见第37 章) ，均由肝总血流量减少和肝脏摄取门脉循环毒素能力下降所致。在犬中存在多种不同的门脉畸形形式。最常见的是在小型犬中门静脉或一条肠系膜静
2、脉与后腔静脉或奇静脉发生单根肝外短路(表36- 7) ，在大型犬出现动静脉瘘。肝内门脉系统的发育不全可引发这些畸形，但不常见。易发品种 单根肝外门静脉短路：约克夏梗、迷你雪纳瑞、拉萨狮子犬、西施犬。 肝内门静脉短路：金毛巡回犬、爱尔兰赛特犬、猎狼犬和其他大型犬。临床特征 单根肝内或肝外门静脉短路患犬的临床症状为肝性脑病的症状，不总与摄入肉类食物和/ 或胃道紊乱有关，如呕吐、腹泻或异食癖(表38-2) 。 许多门静脉短路患犬有喜食水果和蔬菜日粮胜于肉类食物的病史(图38-4) 。 其他症状或主述包括多饮多尿、尿酸盐结石和麻醉剂或镇静剂耐受力低下。 患犬的年龄范围为2 月龄至10 岁。多数犬一般在
3、小于1 岁时发病，无性别倾向。 体格检查结果包括体型小、被毛粗乱和偶见肾脏肿大，可能存在明显或不明显的神经症状(如痴呆、反应迟钝) 。犬猫先天性门静脉短路的临床特征病史特征病史特征小于1 岁，任何性别，纯种常在采食后出现神经症状痴呆、转圈、靠墙、个性改变、抽搞(罕见)间歇性呕吐，有时腹泻喜食水果和蔬菜(特别是犬)流涎(特别是猫)抗生素治疗后神经症状明显改善不耐受麻醉剂或镇静剂多饮/多尿(不常见)非大麦町犬或英国斗牛犬种反复发生尿酸盐尿石症体格检查体型小双侧肾脏肿大被毛粗乱其他先天性畸形膀脱结石(特别是猫和老龄犬)隐睾非亚洲品种猫存在铜色虹膜诊断门静脉短路的确诊是基于证明门静脉与系统静脉异常吻合
4、且患犬存在肝功能不全的临床和临床病理学表现，具有特征性肝脏组织病理学变化。血清碱性磷酸酶的来源不详，可能是骨源性或肝源性，但也可能是亚细胞性肝脏细胞器损伤所致。肝脏通常变小。由于犬血管畸异的类型比猫多，且临床症状和临床病理学检查结果无法鉴别，所以需要其他非损伤性检查确定畸形类型。一项肝内门静脉短路和肝外门静脉短路的比较研究CBostwick 等，1995) 中，并无特殊发现。肝内门静脉短路患犬较肝外门静脉短路患犬的体重大，血糖浓度和血清碱性磷酸酶活性高。在外科手术治疗前，联合使用超声检查、经结肠闪烁显像或门静脉造影术(图38-5 ) 可以确定异常血管的位置(参见第36 章) ;圈38-5 A
5、和B 分别为肠系膜静脉造影的侧位和腹背位X 线片，该犬为患有肝内门静脉短路( 箭头处)的1 岁雌性大丹犬。圈38-5 A 和B 分别为肠系膜静脉造影的侧位和腹背位X 线片，该犬为患有肝内门静脉短路( 箭头处)的1 岁雌性大丹犬。治疗和预后治疗的首选是将畸形血管阻塞以恢复正常门脉血流量。肝外门静脉短路和肝内门静脉短路的手术纠正是有挑战性的，转诊中心或兽医大学能很好地完成本手术。手术期间，须采集肝脏活组织样品， 并测定门静脉压。先天门静脉短路患犬的门静脉压可能正常。单根肝外门静脉短路患犬的畸形血管被完全结扎时，如果门脉压小于18cm H2O ，其预后良好，不影响其寿命和生活质量。为不引起致命性门脉
6、高压而采取部分阻塞肝外门静脉短路血管的犬，症状将部分改善。结扎肝内门静脉短路在技术上比结扎肝外门静脉短路难，最近发展了非外科手术技术，它能使肝内门静脉短路逐渐闭合。先将犬全身麻醉，在X 射线透视下，不锈钢线圈系上血栓性材料，从左侧颈静脉套管进入， 最后到达短路血管。这样操作需要重复多次， 每次间隔数周， 直至短路血管完全阻塞。这种技术适用于手术风险很大的犬。 最近5 只结扎了单根肝外门静脉短路的犬中，手术并发症为全身运动性抽搐（Matushek 等， 1990) 。由于抽搐难以治愈，其中4 只死亡或被安乐死，存活的犬也有神经系统的异常后遗症。除年龄(其中4只超过18 个月)外，这些犬的临床症状
7、、临床病理学异常或术中表现均与那些用手术成功治疗先天性门静脉短路的犬一致。 作者认为诊断和手术治疗时患犬年龄较大，术后易发生抽搐。作者猜想由于长期亚临床肝脑病，可能脑代谢状态已发生改变，当短路被突然阻塞时，产生失代偿现象。但相反的是，无肝性脑病症状是完全结扎单根肝外门静脉短路患犬血管的一个良好预后要素。安排手术前，须先药物控制肝性脑病症状(参见第39 章) ，这些治疗方法须持续至术后1 个月。对于部分阻塞或不能实施手术治疗的门静脉短路，可用对症治疗维持生命。除非采用单纯食物，目前主要通过饮食来控制那些先天性门静脉短路患犬的临床症状是有局限性的，但单纯食物也不能替代手术矫正。在一项手术产生端-侧
8、门腔静脉短路对成年犬的长期影响的研究中，其饲喂的日粮是单纯以碳水化合物为主，配以一定比率的支链氨基酸和芳香族氨基酸。实验犬和对照犬高质量生活了几乎1 年，无肝性脑病症状和体重减轻。这些日粮不是商品化日粮，因此患犬主人无处购买。另一项研究评价了23 只先天性门静脉短路患犬，这些犬均未作外科矫正，但己对症治疗了至少3年。大约1/ 2患犬在诊断后1 年内实施了安乐死，多数是因为无法控制肝性脑病症状（Watson 等， 1998) ，但9 只犬在较高生活质量下生活了38 年。尽管有这么多令人鼓舞的发现，但只要畸形血管持续存在，伴有低肝门血流量的肝脏恶化就会一直发展。微血管发育异常(MICROVASCU
9、LAR DYSPLASIA)病因学和发病机理 微血管发育异常（microvascular dysplasia , MVD)是最近的一个术语，用于描述具有先天性门静脉短路临床特征(病征、临床症状和临床病理学特征) ，但无肉眼可见的短路血管，显微镜下可见肝脏血管系统紊乱。它可单独发生或伴有先天性门静脉短路。在一种品种(凯恩梗) ， 解剖异常位置为门静脉末端。在这个品种中，它被认为是常染色体遗传，特定的遗传方式仍有待研究。临床特征 微血管发育异常的犬种与易发先天性肝外门静脉短路的犬种相同。 典型症状包括呕吐、腹泻和肝性脑病，特别是伴有门静脉短路的患犬。 单独微血管发育异常患犬年龄较大，且无症状或仅有
10、轻微症状。 一些幼年纯种犬售前检查门静脉短路或非肝脏疾病检查时，高血清胆汁酸浓度是唯一可见的临床病理学表现。诊断 单独微血管发育异常患犬与先天性门静脉短路患犬有相同的临床病理学特征。一些犬外观正常，但它的血清胆汁酸浓度中度升高。与先天性门静脉短路患犬不同的是患犬肝脏大小正常。利用重复注射和多重曝光的门静脉造影术可显示出一个或多个肝叶门脉血管小分支灌注改变，但无肉眼可见的短路血管。经结肠闪烁照相术结果是正常的。 肝脏组织病理学变化与先天性门静脉短路一致：肝内门静脉分支直径变小、微动脉重叠、中央静脉腔壁肥大，存在一些纤维变性， 伊藤细胞(lto cell)肥大。在微血管发育异常或先天性门静脉短路患
11、犬中，还偶见幼稚的小叶内血管，这表明门脉灌流量下降，引起代偿性反应。 诊断微血管发育异常最重要的步骤是鉴别出可外科矫正的先天性门静脉短路和采集一份肝脏的活组织样本，用来确定或排除其他肝脏疾病。虽然临床病理学存在肝功能不全的表现，但患病的凯恩梗犬和其他品种如马尔济斯犬通常无症状，记得这一点很重要。治疗和预后 微血管发育异常无手术治疗方法，所以对症治疗肝性脑病(如果出现)症状是唯一治疗方法。患犬通常在优越的条件下可较好地生活至少5 年以上，且无严重并发症（ Christiansen 等， 2000) 。肝门静脉压升高的先天性肝门静脉疾病(CONGENITAL PORTOVASCULAR DISOR
12、DERS WITH HIGH PORTAL PRESSURE)肝门纤维化（HEPATOPORTAL FIBROSIS)原发性肝门静脉发育不全（PRIMARY PORTAL VEIN HYPOPLASIA)特发性非硬化性门静脉高压(IDIOPATHIC NONCIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION)动脉门静脉瘘(ARTERIOPORTAL FISTULA)非肝硬化性门脉高压是一类人类肝病，以腹内门脉高压、开放性门静脉短路和肝脏活组织检查结果无明显变化为特征。先前两种主要发生于青年犬(2.5岁)的罕见疾病可归于这种疾病：肝门脉纤维化和原发性门静脉发育不全。据最新的两个报道， 4
13、 只杜宾犬发生了类似先天性非硬化性门脉高压的综合征，其中3 只有血缘关系。另外还有33 只其他品种存在类似症状。患犬无持续存在肝性脑病症状，通常肝脏变小.经常有腹水且病理学特征与肝功能衰竭相同。多根肝外门静脉短路(图38-6) 是特征性的。这些病也有肝酶活性异常和小红细胞症的特征。肝脏组织病理学变化几乎不能与门静脉短路或微血管发育不全患犬相鉴别。根据这些病例和组织病理学的相似性，这3 种疾病可能是一种疾病的不同表现形式。肝内门静脉发育不全、症状和组织病理学变化的严重程度与门脉血管系统异常程度相关。通常需要对症治疗腹水和肝性脑病(参见第39 章)。图38 -6A ，患有非硬化性门静脉高压的1 岁
14、雄性波音达猎犬肠系膜静脉造影后显示为典型的获得性门静脉短路的图像。B、同一只犬的肝脏活检样本显微照片，可看到肝萎缩，肝小动脉重复，没有坏死和炎症(苏木精-伊红染色) 。C、用三色染色法可看到少量纤维组织。肝门纤维化HEPATOPORTAL FIBROSIS) 肝门纤维变性最先报道于英国3 只46 月龄腹水患犬。肝损伤是门脉周纤维化伴有肝门桥接的一种表现， 导致肝内门脉高压和获得性门静脉短路。这3只犬在诊断后很快实施了安乐死。因此没有关于这些犬特异性和对症治疗效果方面的资料。 有报道称一只犬在两年半的时间里用秋水仙素治疗的效果很好(参见第38 章) ，后因其他原因被安乐死。原发性肝门静脉发育不全
15、（PRIMARY PORTAL VEIN HYPOPLASIA) 原发性肝门静脉发育不全报道于42 只幼犬(van den lngh 等，1995)。存在肝衰竭临床和临床病理学表现的病因是与肝内门静脉血流量减少或消失有关，其中13 只犬属肝外门静脉发育不全，剩余29 只犬属肝内门静脉发育不全。关于肝门静脉大小的结论是通过主观视觉比较患犬和正常犬的大小。作者未推荐特异治疗方法，作者认为通过药物治疗肝性脑病和腹水，患犬可以在数年内有良好的健康状态。作者还提到他们认为先前3 只报道为肝门纤维化的犬，其实是肝门静脉发育不全。特发性非硬化性门静脉高压(IDIOPATHIC NONCIRRHOTIC PO
16、RTAL HYPERTENSION) 两篇最近发表的文章(De Marco等，1998; Bunch等，2001) 指出在37 只犬中，特发性非硬化性门脉高压多发于体重超过10 kg ，4 岁的纯种犬，无性别倾向。先前报道过一些单个病例，但都归于先天性门静脉短路。呈现的症状包括腹腔积液引起腹围增大、胃肠紊乱、多饮和体重下降，还有较不常见的肝性脑病症状。 特征性临床病理学异常包括小红细胞症、肝功能障碍表现(如低白蛋白血症)和尿比重下降。腹部超声检查可见小肝，门静脉腔静脉异常吻合和低回声的腹部积液。病因不清，但这些病相同的是血管畸形。一项研究表明一些患病犬在确诊后接受对症治疗腹水或肝性脑病，可存活
17、长达9 年。由于持续存在门脉高压相关情况(如十二指肠溃房、尿酸盐结石) ， 一些犬被安乐死。动脉门静脉瘘(ARTERIOPORTAL FISTULA) 肝内动脉门静脉瘘不常见，它可引起门脉循环血容量过度负荷，引起门脉高压、获得性门静脉短路和腹水。 腹部多普勒超声检查通常可见连接动脉和过度灌注门静脉或静脉的血管扭曲。有时在体壁可听诊到流经瘘紊流血液形成的杂音。 如果仅一个肝叶有动脉门静脉瘘，该肝叶可用手术切除。如果肝内门脉系统血管充足，门脉循环过度负荷消退，获得性门静脉短路也会退化。但经常是多个肝叶内有动脉静脉瘘，致使无法手术切除。 据怀疑，多根显微肝脏动脉静脉瘘是另一只青年犬发生类似症状和临床病理学表现的原因( Schermerhorn 等，1997) 。这种情况也无法用手术治疗。
