1、1病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病以肝脏损害为主的一组传染病病原学分类病原学分类传播途径传播途径主要临床表现主要临床表现预后预后2甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒微小微小RNA病毒科，嗜肝病毒科，嗜肝RNA病毒属病毒属形态结构形态结构基因组：基因组：7478kbP1编码结构蛋白P2、p3-非结构蛋白基因型：基因型：7个，我国个，我国型型抗原抗体系统：抗原抗体系统：抗抗-HAVIgM 抗抗-HAVIgG抵抗力抵抗力3图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 HAV4乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u嗜肝嗜
2、肝DNA病毒科、嗜肝病毒科、嗜肝DNA病毒属病毒属u形态结构：大球形颗粒，又称形态结构：大球形颗粒，又称Dane颗粒颗粒 是完整的是完整的HBV颗粒颗粒 小球形颗粒小球形颗粒 管形颗粒管形颗粒 u基因组及编码蛋白：基因组及编码蛋白：3200bp 4个开放读码框架个开放读码框架S、C、P、X区区5图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000 120000 大球形大球形颗粒颗粒管形管形颗粒颗粒小球形小球形颗粒颗粒6乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBsAg: 有抗原性，无传染性有抗原性，无传染性意义意义 有助诊断有助诊断 制备疫苗制备疫苗 流行病调查流
3、行病调查 抗抗-HBs: 保护性抗体保护性抗体7乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBcAg: HBV复制的标志复制的标志抗抗-HBc IgM : 急性期急性期 慢性肝炎急性发作（病情活动）慢性肝炎急性发作（病情活动）8乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 抗抗-HBc IgG :低滴度低滴度-既往感染既往感染高滴度高滴度-HBV复制复制单独阳性：单独阳性：窗口期窗口期低水平低水平HBV感染感染9乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBeAg:病毒复制，传染性强病毒复制，传染性强 HBeAg转阴，转阴，HBV-DNA阳阳 性，为前性，为前C区突变
4、区突变 抗抗-HBe: 疾病恢复期疾病恢复期 传染性降低传染性降低 长期存在长期存在DNA整合整合 10乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBV-DNA:直接、特异、敏感的直接、特异、敏感的 HBV复制的指标复制的指标Pre-S1 Pre-S2 病毒复制的标志病毒复制的标志Anti-pre-s2: 保护性抗体保护性抗体u抵抗力抵抗力11图图 HBVHBV基因组结构基因组结构12图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 13丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒黄病毒（黄病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒属）科、丙型肝炎病毒属形态结构形态结构基因组
5、及特点基因组及特点14图图 HCV示意图示意图15丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 Anti-HCVIgG：有助诊断：有助诊断 病毒复制传染性病毒复制传染性 无保护性无保护性Anti-HCVIgM: 肝炎急性期肝炎急性期 慢性病毒复制期慢性病毒复制期HCVRNA： 病毒复制的标志病毒复制的标志u抵抗力抵抗力16丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒是一种是一种缺陷病毒缺陷病毒，必需有，必需有HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达及引起）的辅助才能复制、表达及引起肝损害肝损害 anti-HDV IgM: 急性感染急性感染 慢性肝炎活动慢性肝炎活动anti
6、-HDVIgG: 非保护性抗体非保护性抗体HDVRNA:病毒复制的标志病毒复制的标志17戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒u萼状病毒（萼状病毒（Calicivirus）科）科u特异性特异性IgM和和IgG抗体抗体 近期感染和早期诊断近期感染和早期诊断18图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEV19传染源传染源 HA和和HE急性感染病人急性感染病人亚临床感染者亚临床感染者 HB HC HD 病人和病毒携带者病人和病毒携带者20传播途径传播途径 HA和和HE粪口途径粪口途径密切接触传播密切接触传播 HB、HC、HD 输血和注射传播输血和注射传播母婴传播母婴传
7、播密切接触传播密切接触传播性接触传播性接触传播21易感人群易感人群HA: 6月后成为易感者月后成为易感者年龄增长易感性下降年龄增长易感性下降终身免疫终身免疫HB： 普遍易感，随年龄增长普遍易感，随年龄增长易感性下降易感性下降 HC和和HE：普遍易感，主要侵犯青壮年普遍易感，主要侵犯青壮年22流行病学特征流行病学特征散发性：散发性：各型肝炎均有散发各型肝炎均有散发 流行：流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流肝的流行流 行爆发行爆发 季节性：季节性： HA:秋冬季高峰秋冬季高峰 HE：冬春季节：冬春季节 HB、HC、HD：无季节性，全年散发：无季节性，全年散发
8、23 全球乙肝病毒慢性感染的地理分布全球乙肝病毒慢性感染的地理分布 HBsAg 流行率流行率e7% - 高高 2-7% - 中中 2% - 低低2425HA u 免疫损伤免疫损伤粪最大排毒期在粪最大排毒期在ALT高之前高之前细胞培养细胞培养HAV持续感染，不持续感染，不 出细胞病变出细胞病变血和肾出现血和肾出现CIC，补体下降，补体下降 细胞毒效应：细胞毒性细胞毒效应：细胞毒性T细胞杀伤细胞杀伤 HAV感染靶细胞感染靶细胞26HB u免疫损伤免疫损伤u免疫反应不同，导致临床表现各异免疫反应不同，导致临床表现各异u肝外损伤肝外损伤u慢性化机制慢性化机制uHBV与与HCC密切相关密切相关27HC病
9、毒直接作用病毒直接作用免疫损伤免疫损伤自身免疫自身免疫细胞凋亡细胞凋亡HE 免疫损伤免疫损伤28l急性肝炎急性肝炎气球样变气球样变嗜酸性变性嗜酸性变性局灶性坏死局灶性坏死29l重性肝炎重性肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎 大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生慢性重型肝炎慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎 的病理改变的病理改变30l慢性肝炎慢性肝炎 轻度轻度 局灶性坏死局灶性坏死 轻度碎屑状坏死轻度碎屑状
10、坏死 中度中度 中度碎屑状坏死中度碎屑状坏死 桥状坏死桥状坏死 纤维间隔形成纤维间隔形成 重度重度 重度碎屑状坏死重度碎屑状坏死多处桥状坏死多处桥状坏死早期肝硬化早期肝硬化31l淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性肝炎的病理变化急性肝炎的病理变化淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成32l黄疸黄疸p小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁回流入血窦回流入血窦p肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成p肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少33l 肝性脑病肝性脑病p血氨和其他毒性物
11、质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）p氨基酸失衡氨基酸失衡p假性神经递质学说假性神经递质学说p其他诱发因素其他诱发因素致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋白过多、感染、镇静剂、放腹水白过多、感染、镇静剂、放腹水34l出血出血凝血因子缺乏凝血因子缺乏DIC血小板减少血小板减少再障再障l急性肾功不全急性肾功不全肝肾综合征肝肾综合征35l腹水腹水 门脉高压门脉高压 淋巴液生成增多淋巴液生成增多 肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活 醛固酮和抗利尿激素分泌
12、增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利钠激素下降利钠激素下降 白蛋白减少白蛋白减少36肝肺综合征肝肺综合征肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺 水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔 积液、低氧血症等。（积液、低氧血症等。（Pa021010倍倍BIL(umol/)34.234.234.285.534.285.585.585.5A(g/L)353534333232rep(%)212122252626A/G1.51.31.21.00.90.9PTA(%)79717061604045l重型肝炎重型肝炎p急性重型肝炎急性重型肝炎 诱因诱因 过劳
13、过劳营养不良营养不良过度饮酒过度饮酒应用损肝药物应用损肝药物妊娠妊娠感染感染46l 急性重型肝炎急性重型肝炎 病后病后10天内天内 有重型肝炎症状有重型肝炎症状 黄肝血肠腹水臭黄肝血肠腹水臭 肾功不全加脑病肾功不全加脑病l 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 起病起病10天以上天以上 急性重型肝炎的症状和体征急性重型肝炎的症状和体征 肝性脑病发生在疾病的晚期肝性脑病发生在疾病的晚期47图图 瘀斑（手）瘀斑（手）48l慢性重型肝炎慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实 验室发现验室发现 亚急性重型肝炎的表现亚急性重型肝炎的表现l淤但型肝炎淤但型肝炎肝内梗阻性黄疸
14、持续肝内梗阻性黄疸持续24个月个月轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大梗阻性黄疸的实验室发现，梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻度增高轻度增高49血常规血常规尿常规尿常规肝功能检查肝功能检查 血清酶学检查血清酶学检查 血清蛋白血清蛋白 胆红素胆红素 凝血酶原活动度凝血酶原活动度 血氨血氨50其它生化指标检查其它生化指标检查 电解质电解质 血糖血糖 胆固醇胆固醇 补体补体 甲胎蛋白甲胎蛋白 胆汁酸胆汁酸51肝纤维化指标肝纤维化指标病原学检查病原学检查影像学检查影像学检查肝组织病理检查肝组织病理检查52肝内并发症：肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并
15、发症：肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等心肌炎、肾炎等重型肝炎：重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染合征、感染53流行病学资料流行病学资料临床表现临床表现实验室检查实验室检查54其它原因引起的黄疸其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸55其它原因引起的肝炎其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 药物性肝损害药物性肝损害 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫
16、性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性56急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化57急性肝炎急性肝炎 隔离休息隔离休息 清淡饮食清淡饮食 保肝治疗保肝治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗丙型肝炎丙型肝炎58慢性肝炎慢性肝炎u一般治疗一般治疗u药物治疗药物治疗 保肝治疗保肝治疗 免疫调节免疫调节 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗59慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎u干扰素治疗干扰素治疗 适应症适应症 禁忌症禁忌症 副作用副作用 疗程疗程u核苷类似物治疗核苷类似物治疗60慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎 适应症适应症 疗效判定疗效判定 联合治疗联合治疗 疗程疗程61一般支持疗法一般支持疗法促进肝细胞再生促进肝细胞再生并发症的治疗并发症的治疗 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 继发感染继发感染 肝肾综合征肝肾综合征人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植62同急性肝炎同急性肝炎激素治疗激素治疗63控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群64
