1、学习内容及目标1.注射低分子肝素钙的方法注射低分子肝素钙的方法2.皮下注射低分子肝素钙不良反应的皮下注射低分子肝素钙不良反应的原因分析原因分析3.皮下注射低分子肝素钙不良反应的皮下注射低分子肝素钙不良反应的处理方法处理方法低分子肝素钙低分子肝素钙低分子肝素钙, , 是是2020世纪世纪7070年代发展起来的年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓深静脉血栓、肺动脉血栓, , 治疗不稳定心绞治疗不稳定心绞痛和心肌梗死痛和心肌梗死, , 还用于体外循环和血液透析还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比等。与肝素相比, ,具有生物
2、利用度高、抗栓作具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点用强、出血不良反应少等优点, , 因此因此, , 在临在临床上的应用越来越广。床上的应用越来越广。 适应症预防手术后血栓栓塞、深静脉血栓形成、肺预防手术后血栓栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞栓塞在血液透析中预防血凝块形成在血液透析中预防血凝块形成末梢血管病变末梢血管病变 禁忌症有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等）对肝素及低分子肝素钙过敏有与使用低分子肝素钙有关的血小板减少症病史的患者产后出血及严重肝功能不全者患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后出血期患者常用的低分子肝素钙用法用
3、于预防和治疗深部静脉血栓形成 腹壁皮下注射或遵医嘱 注射用低分子量肝素钙 5000IU/ 5000IU/支，支，不能用于肌肉注射。 用药途径及部位途径：途径： 皮下注射皮下注射部位：部位： 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部两侧，左右交替腹部两侧，左右交替上臂三角肌下缘注射范围小注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿腹部注射面积大注射面积大皮下脂肪多皮下脂肪多毛细血管相对少毛细血管相对少皮下温度恒定皮下温度恒定药物吸收快药物吸收快不受运动的影响不受运动的影响 用药前全面评
4、估 1.过敏史2.疾病史（合并胃、十二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等）3.肾功能不良的患者注射部位选择为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下 5cm 5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为 锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围 （避开脐周（避开脐周1-2cm1-2cm），）， 左右交替注射，左右交替注射， 2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm。注射时避开皮肤破损处，手术注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。瘢痕及有斑或痣的部位。注射方法注射前按摩局部皮肤注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红至皮肤发红 平卧屈膝位、坐位平
5、卧屈膝位、坐位消毒局部皮肤消毒局部皮肤嘱患者提起腹壁皮肤形成皱嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶褶垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽注射方法将针头朝下将针头朝下, 空气弹至药液上方空气弹至药液上方 不用排气？不用排气？用左手拇指、示指以用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶提起腹壁皮肤形成皱褶,右右手以握笔式持针手以握笔式持针,固定针头垂直进针固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决根据患者的胖瘦程度决定注射深度定注射深度)一般一般为为0.51cm无回血缓慢推注无回血缓慢推注将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部，注射，注射时应深入脂肪层，固定好针时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终
6、保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）均匀注入皮下组织） 排气方法在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小（5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。 用药后观察 对用药超过7d的患者应加强观察。在用药期间及每次注射前后均应检查患者的局部出血情及全身各系统有无出血倾向，（腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等）在使用过程中定期检测血小板计数、部分凝血活酶时间（APT
7、T）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。不良反应疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿血小板减少，血栓栓塞并发症 原因分析注射过浅注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经
8、渗入毛细血管，残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。增加疼痛出现瘀斑。原因分析注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入速度过快使局部浓 度过高，产生疼痛形成硬结度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。原因分析拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。按压时间和力度按压时间和力
9、度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。不良反应的处理自行吸收自行吸收1.01.5 不等的固定结节，为局部小血不等的固定结节，为局部小血肿肿不良反应的处理冷敷冷敷当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。时注
10、意防冻伤。不良反应的处理穿刺抽吸穿刺抽吸如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。健康宣教 应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加
11、出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。操作要点操作前按摩操作前按摩部位选择部位选择注射前不排气注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射确定无回血后方可注射注射完毕停留数秒注射完毕停留数秒按进针角度拔针按进针角度拔针穿刺部位禁忌按揉热敷穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣教心理护理及宣教小结 皮下注射低分子肝素钙操作中，采皮下注射低分子肝素钙操作中，采用有规律地轮换注射部位，改进排用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射方法，注意按压的手气方法和注射方法，注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的出法、时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理方法，可血和硬结采取特殊的处理方法，可以有效地降低了皮下出血的几率，以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高病人对护而产生的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。理工作的满意度。 广西医药指南2010年12月第39卷第12期下半月中国医药指南 2011年09卷06期 220-221页 中华综合临床医杂志2008年10月第10卷第五期护理研究2010.6（17）115-116天津护理2010.4（18）113-114谢谢大家！
