1、西南医院放射科西南医院放射科 巫北海巫北海肝胆胰位置相邻，关系密切，彼此影响肝胆胰位置相邻，关系密切，彼此影响 肝肝-胆汁胆汁 胆管胆管 胰管胰管 胰腺胰腺-胰液胰液 胆胰共同管（胆胰共同管（Vaters壶腹）壶腹） 胆胰管十二指肠连接区胆胰管十二指肠连接区RX线平片RCTRMRIR血管造影R超声（USG）RPTCRERCPROCGR术中胆系造影R术后T管造影u确定肝内占位的有无、大小、位置与性质，如：肿瘤、脓肿和囊肿等u鉴别右上腹肿块u了解肝结构及其它病变，如门脉高压的原因及侧枝循环的形成u平片：大小、轮廓、密度和钙斑u血管造影：*选择性腹腔动脉造影*（间接性或直接性）脾-门静脉造影 *超选
2、择性肝动脉造影u肿瘤原发性肝癌（primary liver carcinoma）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）肝转移性肿瘤u肝囊肿u肝脓肿（abscess）u肿瘤血管：供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血管或血湖u动脉拉直、移位和僵直u毛细血管期：肿瘤染色，高密度u肝实质期：充盈缺损u动-门静脉瘘致门静脉分支早期显影u动脉造影早期显示“血湖”，爆米花状或结节状，可持续数十秒u与肝癌的鉴别诊断 血管瘤显影早、排空迟，持续时间长于肝癌； 血管瘤爆米花样血湖，肝癌肿瘤血管形态不规则、粗细不均、僵直包绕，常有小的动-门静脉瘘； 肝癌的动脉常有受侵、僵直，供血动脉扩张等。u
3、多血管性转移瘤：绒毛膜上皮癌、肾癌等，表现为多数染色结节，常呈环形u少血管性转移瘤：肺癌、胰腺癌等，动脉期不明显，实质期为多个充盈缺损u致病的病原体：阿米巴或细菌u右肝多见，单发或多发u寒战、高热或弛张热，钝痛，肝大，常有压痛uX线表现u肝脏增大：膈升高，十二指肠及结肠肝曲下移u胸膜反应u肺盘状不张，炎症u气液平面：腔+气+液三要素动脉造影所见血管压迫移位低密度区+环状染色CT检查的适应症u肝占位：部位、范围、大小、性质、有无转移？门静脉及腔静脉的瘤栓u手术后、介入后复查u其它：胆囊、脾，腹膜后腔，腹腔积液u禁食56小时u检查前30口服1%2%泛影葡胺500800mlu体位：仰卧，屏气u范围：
4、膈顶至肝下角u参数：130kV，300mA，510mmu密度均匀，实质性，5060Hu，高于脾、胰、肾u肝内门静脉、肝静脉：低密度条状或圆形影，增强后成高密度影。肝动脉及肝胆管一般不显示u肝脏分段标志及分段的方法u肝占位：位置、大小、性质；血管瘤、囊肿、肝癌等的诊断和鉴别u三维成像u肝血管的显示uMRCPu常规：自旋回波T1WI、T2WI序列，横断和冠状面成像u其它序列：如梯度回波快速成像u水成像u造影u心电、呼吸门控u质地均匀，信号强度中等。u肝内肝外血管（主要是静脉）呈低信号，显示良好，明显优于CTu肝段解剖标志u肿瘤u原发性肝癌u海绵状血管瘤u肝囊肿u肝脓肿u肝硬化 CT表现*CT平扫：
5、绝大多数为低密度灶，少数为混合密度灶（低、等、高）；大者中央密度更低，可有出血、坏死、囊变；肿瘤边界多不清，少数可有包膜*CT增强：病灶略强化或不强化，边界更清楚；可出现结节或分隔*动态扫描：1525”高密度结节，23恢复低密度*CTA：肝动脉供血的肝癌病灶呈现为高密度灶，来去匆匆*CTAP：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）*此外，还有：,癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸,肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位,门静脉癌栓：增粗，密度不均，充盈缺损,邻近器官（胃、胰、肾）受压移位,附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移,肝硬化uT1WI：肝癌呈低信号，境界常不清，癌瘤中央常有更低信号区uT2WI：信号高
6、于肝，常不均匀u肿瘤边缘有时有一低信号包膜u增强病灶更明显，高或低信号u梯度回波，信号越来越弱u门静脉癌栓：增高信号块影 CT表现*CT平扫：类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。较大者，中央更低密度区*CT增强：增强尤其是动态扫描是鉴别诊断的重要手段方法：30”团注50100ml水溶性造影剂，1，3，5甚至更长时间扫描表现：周边强化结节 向中央扩展 与肝等密度。大者中央可有不强化区。MRI表现uT1WI：均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区uT2WI：信号很高uGd-DTPA增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长CT表现tCT平扫：圆形，低密度区，境界清楚，2030Hu，晕圈t
7、CT增强：壁呈环形强化，厚度均匀，可有分隔。中央不强化。MRI表现tT1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）tT2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕圈t晕圈可被Gd-DTPA强化uCT：单发或多发，边界锐利光滑，圆形低密度区，CT值近于水。无强化uMRI：T1、T2时间极长uT1WI：信号极低，低于血管瘤和其它肿瘤uT2WI：信号极高，高于血管瘤uGd-DTPA无强化uCT平扫肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾脏u早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平u肝叶比例失调，尾叶左叶较大，右叶较小u肝门肝裂增宽u脾大，5个肋单元u门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张u腹水nX线诊断线诊断n超声诊
8、断超声诊断nC T 诊 断诊 断nMRI诊断诊断X线检查方法u平片：含钙结石，胆囊壁钙化，钙胆汁，胆系积气，胆囊增大u造影：u口服法胆囊造影（OCG）：胆囊的形态和功能（浓缩、收缩）u静脉法胆系造影（IVP）：2060，120，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰u术后T管造影：残石、残端、下端通畅u术中胆系造影：结石、胆系情况u内窥镜逆行性胆胰管造影（ERCP）：肝内外胆管、胰管、胆胰管十二指肠连接区u经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）：细针，鉴别梗阻的部位和原因u胆囊：右侧第12后肋附近，其大小约710cmX34cm，底、体、漏斗和颈u胆囊管：约长3cm，宽23mm，有螺旋皱
9、襞。入口低位，异位u肝内胆管：树枝状，逐级汇合成左、右肝管u肝外胆管：u肝总管，长34cm，宽46mmu胆总管，长610cm，宽48mmu胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上胆系结石：阳性结石-不透X线 ，占10%20%，平片可见，多位于胆囊内，大小不一，多呈分层状，或环状。多数堆积，呈多面形，中间透亮，可充满胆囊阴性结石-透X线，占80%90%，造影表现为充盈缺损（负影）。胆囊结石可为圆形或多边形，立位分层。胆管结石呈不规则形、圆形、串珠状、柱状、杯口状缺损，近端胆管扩张胆囊炎：u结石性和非结石性急性胆囊炎急性胆囊炎：反射性肠郁张可将增大的胆囊衬托出来。慢性胆囊炎慢性胆囊
10、炎：平片偶见钙化。uOCG：胆囊不显影（正常约20%）；显影浅淡、延迟，缩小或增大；收缩不良uIVC：胆管显影好；胆囊显影不良：浅淡、延迟、轮廓模糊或不显影uOCG不显影的因素（相当多），如：u剂量不足，体重80Kgu呕吐、腹泻u幽门梗阻u崩解不良或停留于食管、十二指肠憩室u小肠吸收不良u肝功严重受损uOCG不显影的因素（续）u妊娠或哺乳期u下端括约肌松弛或胆肠瘘u严重糖尿病u胆囊位置异常或先天性缺如u照片野太小u胆囊已切除CT检查方法：s禁食使胆囊充盈s平扫可以显示胆囊和含钙结石s增强扫描增强扫描的价值区分血管与胆管；强化胆囊壁；更好地显示扩大的胆管；发现肝、胰疾病u胆囊：卵圆或茄形，在肝的
11、左内段和右前段之间，4X5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚12mmu肝外胆管：1/3显示，6mm，肝内胆管一般不显示正常CT表现 胆囊病变USG优于常规CT胆囊结石含钙结石：高密度，环形，层状等密度结石：需CT造影脂密度结石：CT值3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。胆囊周边低密度晕（水肿）慢性：壁增厚、毛糙，可有钙化。胆囊萎缩、增大、正常大小胆管梗阻肝胆管扩张：树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示肝外胆管扩张：肝外胆管内径10mm胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号胆管：T1WI不易显示，T2WI高信号胆系结石：T1WI信号弱，难以识别；有时在T2WI可在高信号胆汁中显示为低信
12、号胆囊壁增厚：T1WI显示好胆囊肿块：T1WI高于胆汁，T2WI低于胆汁 由于胰腺小，位置深，以前认为胰是一个“隐蔽”的器官。过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。USG、CT能无创显示胰腺，是目前胰 腺 疾 病 的 首 选 方 法uX线检查方法与正常表现u平片：胰腺钙化和结石u胃肠钡餐：胃、十二指肠、结肠形态变化，浸润、压迫、推移uERCP：诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。可了解胆系疾病，如炎症、结石与胰腺疾病的关系 正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。副胰管u选择性腹腔动脉造影：诊断胰岛细胞瘤，富血管区uPTC：梗
13、阻性黄疸，有助于明确梗阻的部位和性质u胰腺炎u急性胰腺炎：u胰腺增大、密度增高；u十二指肠郁张、结肠截断征；u膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；u缓解后，钡餐示十二指肠曲增大，胃十二指肠受压u慢性胰腺炎u胰腺常增大，少数纤维化而萎缩u钙化、结石：钙化弥漫、细小，胰实质区；结石沿胰管分布uERCP：胰管及其分支可扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄乃至闭塞。u胰腺囊肿u多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿u平片价值不大u胃肠钡餐可见压迫移位u胰腺癌 u胃肠低张造影：十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、肠壁僵硬、破坏，十二指肠环扩大内缘压迹，双重边缘，反3征，
14、垫压征。梗阻扩张的胆管、胆囊，可在十二指肠相应部位形成弧形、带状压迹uERCP：胰管狭窄、梗阻、不充盈uPTC；胆管胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或不规则 CT显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一CT检查方法u口服1.5%泛影葡胺300500ml，有助于勾画胰腺轮廓u平扫，增强扫描u跨越脊柱的带状影，从头至尾逐渐变细u密度略低于脾脏，可有脂肪间隔u脾静脉紧贴胰腺后缘，钩突楔形突向肠系膜（门）静脉后方u胰管常不显示，或显示为24mm的条影u增强胰实质密度均匀uT1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似u脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘u腹膜后脂肪高信号，勾
15、画胰腺前缘急性胰腺炎 CT表现u胰腺增大，多为弥漫性，密度稍低u胰腺轮廓不清，胰周液体潴留u假性囊肿形成u胰腺脓肿：局限性低密度区，气泡水肿型：浆液渗出型出血坏死型：出血高密度，坏死低密度MRI表现u水肿使弛豫时间延长，T1WI信号减低 ，T2WI信号增高u液体潴留或囊性坏死 ，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低u出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号uCT表现u胰腺局部增大，常合并胰内或胰外假性囊肿。边界清楚，水样密度u约1/4可见胰腺钙化，沿胰管分布u左肾前筋膜增厚u胰腺萎缩uMRI表现u胰腺增大，信号改变不明显u假性囊肿为重要诊断依据。T1WI，局限囊性低信号，增强后清晰；T2WI，囊性高信号u钙化，无信号，难识别uCT表现u胰腺局部增大，肿块状隆起或分叶状u常与等密度，坏死液化形成低密度u常不强化或弱强化，正常胰腺强化明显u胆管胰头段突然狭窄、中断和变形，以上肝内外胆管扩张u胰管扩张。胰头癌多见 ，表现为胰体偏前管状低密度带 u胰周脂肪层消失，邻近血管被包埋，肝门及腹膜后淋巴结肿大uMRI表现u胰腺局部肿大，轮廓不规则uT1WI肿瘤信号稍低，坏死区更明显；T2WI为稍高不均匀信号，坏死区更高u胆管胰管扩张。T1WI低信号，T2WI高信号
