1、LOGO肝硬化合并上消化道肝硬化合并上消化道出血患者的药学监护出血患者的药学监护患者病情简介患者病情简介基本情况基本情况男，男，5252岁，已婚。岁，已婚。主主诉诉反复呕血、黑便反复呕血、黑便2 2年，再发年，再发1 1天天现现 病病 史史2 2年前无明显诱因出现呕血，呕吐鲜血量约年前无明显诱因出现呕血，呕吐鲜血量约100ml100ml，黑便，黑便量月量月250ml250ml，同时伴有胸闷、气短、心慌、乏力，就诊，同时伴有胸闷、气短、心慌、乏力，就诊于盛京医院，给予内镜下胃底静脉曲张硬化治疗，术后于盛京医院，给予内镜下胃底静脉曲张硬化治疗，术后给予止血、保肝等治疗，病情平稳后出院。给予止血、保
2、肝等治疗，病情平稳后出院。1 1天前患者天前患者因进食饺子后出现呕吐咖啡样物量约因进食饺子后出现呕吐咖啡样物量约750ml750ml，黑便，黑便7 7次，次，量约量约500ml500ml，伴有胸闷、气短及心慌，上腹部疼痛，疼，伴有胸闷、气短及心慌，上腹部疼痛，疼痛性质为刺痛，无放散痛，无发热、寒战，当地医院给痛性质为刺痛，无放散痛，无发热、寒战，当地医院给予止血等治疗。予止血等治疗。LOGO患者病情简介患者病情简介既既 往往 史史乙型病毒性肝炎病史乙型病毒性肝炎病史1010余年，口服恩替卡韦治疗。余年，口服恩替卡韦治疗。肝硬化病史肝硬化病史8 8年。年。1 1年前发现原发性肝癌，于东方肝年前发
3、现原发性肝癌，于东方肝胆医院行介入治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病胆医院行介入治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认其他手术史，否认药物及食物过敏史。病史，否认其他手术史，否认药物及食物过敏史。初步诊断初步诊断1.1.消化道大出血消化道大出血 2.2.肝硬化肝硬化 3.3.乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 4.4.原发性肝癌原发性肝癌5.5.肝癌介入术后肝癌介入术后LOGO肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病
4、程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。要表现，常出现多种并发症。病因：病因：病毒性肝炎病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化并发症：并发症：食管食管- -胃底静脉曲张性出血胃底静脉曲张性出血、感染、肝性脑病、电、感染、肝性脑病、电解质和酸解平衡紊乱、解质和酸解平衡紊乱、原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝肺
5、、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成综合征、门静脉血栓形成LOGO治疗治疗一般治疗一般治疗1.1.休息休息代偿期宜减少活动、避免劳累，失代偿期尤当出现代偿期宜减少活动、避免劳累，失代偿期尤当出现并发症时并发症时需卧床休息需卧床休息。2.2.饮食饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3.3.支持疗法支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过病情
6、重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。或血浆。LOGO治疗治疗-抗纤维化治疗抗纤维化治疗慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下案如下：肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指证为，治疗指证为HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，ALTALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但只能延缓制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但只能
7、延缓疾病进展，不能改变最终结局。疾病进展，不能改变最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。病毒复制活跃和炎症活。病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化者，可给予动的肝功能失代偿肝硬化者，可给予拉米夫定拉米夫定治疗，以改善治疗，以改善肝功，但不可随意停药。拉米夫定耐药者可使用肝功，但不可随意停药。拉米夫定耐药者可使用恩替卡韦恩替卡韦等。等。LOGO治疗治疗-抗纤维化治疗抗纤维化治疗LOGO治疗治疗-并发症的治疗并发症的治疗肝硬化患者发生肝硬化患者发生消化道出血消化道出血的主要原因是食管的主要原因是食管- -胃底静
8、脉曲胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡，其中最严张破裂出血、门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡，其中最严重为为食管重为为食管- -胃底静脉曲张破裂引起的出血。胃底静脉曲张破裂引起的出血。肝硬化合并上消化道出血时应该如何治疗呢？出血的原肝硬化合并上消化道出血时应该如何治疗呢？出血的原因不同，其治疗措施也不尽相同。如重度食管静脉曲张可胃因不同，其治疗措施也不尽相同。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎，硬化，组织胶局部注射；同时伴有脾大，镜下食管静脉套扎，硬化，组织胶局部注射；同时伴有脾大，脾功能亢进（贫血，血小板、白细胞减少）者，可手术切脾，脾功能亢进（贫血，血小板、白细胞减少）
9、者，可手术切脾，贲门周围血管离断；暂时不接受手术或内镜下治疗者，可以贲门周围血管离断；暂时不接受手术或内镜下治疗者，可以药物降低门脉压力，预防出血。药物降低门脉压力，预防出血。LOGO消化道出血的治疗消化道出血的治疗急性出血的治疗急性出血的治疗食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血死亡率高，急救措施包括防治失死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。防感染和肝性脑病等。预防再次出血预防再次出血在第一次出血后，在第一次出血后，70%70%的患的患者会再出血，且死亡率高，者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应因此在急
10、性出血控制后，应采取措施预防再出血。采取措施预防再出血。LOGO急性出血的药物治疗急性出血的药物治疗非静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血：上上消消化化道道出出血血的的治治疗疗生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物质子泵抑制剂质子泵抑制剂静脉曲张性出血静脉曲张性出血：生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物质子泵抑制剂质子泵抑制剂血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物广谱抗生素广谱抗生素LOGO初始治疗方案初始治疗方案增强免疫力增强免疫力止血止血保肝保肝预防感染预防感染减少内脏血流减少内脏血流核糖核酸核糖核酸粉针粉针+NS+NS，100mg+100ml100mg+100ml，iv gttiv gtt，
11、1/1/日日卡络磺钠粉针卡络磺钠粉针+NS+NS，80mg+100ml80mg+100ml，iv gttiv gtt，1/1/日日复方二氯醋酸二异丙胺粉针复方二氯醋酸二异丙胺粉针+NS+NS，160mg+50ml160mg+50ml，iv gttiv gtt，1/1/日日头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针+NS+NS，1.5g+50ml1.5g+50ml，iv iv gttgtt，1/121/12小时小时生长抑素粉针生长抑素粉针+NS+NS，3mg+50ml3mg+50ml，泵内注入，泵内注入，1/121/12小时小时抑酸抑酸泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针+NS+NS，80mg+50m
12、l80mg+50ml，iv gttiv gtt，1/1/日日LOGO凝血药物的选择凝血药物的选择LOGO凝血药物的选择凝血药物的选择类别类别凝血系统功凝血系统功能的止血药能的止血药凝血因子制凝血因子制剂剂作用机制作用机制促进凝血酶原和其它凝血因子释放促进凝血酶原和其它凝血因子释放合成，或提高活性，促进血小板聚合成，或提高活性，促进血小板聚集。集。替代和补充凝血因子不足。替代和补充凝血因子不足。代表药代表药蛇毒血凝酶（巴曲亭、立芷蛇毒血凝酶（巴曲亭、立芷雪）、维生素雪）、维生素K、二乙酰胺、二乙酰胺乙酸乙二胺乙酸乙二胺凝血酶、人凝血因子凝血酶、人凝血因子、人、人凝血因子凝血因子、凝血酶原复合、凝
13、血酶原复合物（含凝血因子物（含凝血因子、）、人纤维蛋白原）、人纤维蛋白原氨甲苯酸（止血芳酸）、氨氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸、氨基己酸甲环酸、氨基己酸抑制纤维蛋抑制纤维蛋白溶解系统白溶解系统作用于血管作用于血管的止血药的止血药抑制纤溶酶原的各种激活因子，使抑制纤溶酶原的各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或直纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或直接抑制纤维蛋白溶解。接抑制纤维蛋白溶解。直接作用于血管平滑肌，增强小动直接作用于血管平滑肌，增强小动酚磺乙胺（止血敏）、安络酚磺乙胺（止血敏）、安络血（卡巴克络血（卡巴克络/肾上腺色肾上腺色脉，小静脉和毛细血管收缩力，降脉，小静脉和毛细血管收缩力，降低
14、毛细血管通透性，产生止血效果。低毛细血管通透性，产生止血效果。 腙）、卡络磺钠、垂体后叶腙）、卡络磺钠、垂体后叶素、去甲肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素素LOGO抑酸药物的应用抑酸药物的应用泮托拉唑钠钠粉针泮托拉唑钠钠粉针?起效快，抑酸作用强。起效快，抑酸作用强。?肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者需酌情减量，肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者需酌情减量，与肝细胞色素与肝细胞色素P450的亲和力较低，有的亲和力较低，有期代谢途径。期代谢途径。注意注意?治疗上消化道出血的关键是维持治疗上消化道出血的关键是维持胃内胃内PH6 ！由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血需在PH6.0时
15、发挥作用，且新形成的凝血块在PH5.0的胃液会迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。?【中国医师协会急诊医师分会【中国医师协会急诊医师分会 】推荐使用】推荐使用PPIsPPIs因为因为H2H2受体拮抗剂不能可靠和恒定升高受体拮抗剂不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0。维持胃内pH6.0是止血的关键！LOGO生长抑素的应用生长抑素的应用作用机制：作用机制：降低胰高血糖素的浓度，降低胰高血糖素的浓度，减少门静脉血流减少门静脉血流选择性的收缩内脏血管，选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力降低门脉压力；抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜对抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜对H+H
16、+的拮抗，减少刺激。的拮抗，减少刺激。促进血小板的聚集及血块的收缩促进血小板的聚集及血块的收缩监护点：监护点：首剂负荷量首剂负荷量250 ug250 ug快速静脉滴注后持续进行快速静脉滴注后持续进行250ug/h250ug/h静脉滴注，出血停止后（一般在静脉滴注，出血停止后（一般在12241224小时内小时内) )，继续用药，继续用药48724872小时，以防再次出血。小时，以防再次出血。通常的治疗时间是通常的治疗时间是120120小时。小时。?速度要求严格速度要求严格静脉泵入静脉泵入?给药开始时可引给药开始时可引起起 暂时性血糖下暂时性血糖下降。降。注意监测血糖。注意监测血糖。LOGO患者病
17、情患者病情患者患者9 9月月7 7日行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，门日行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病。血常规：白细胞脉高压性胃病。血常规：白细胞 3.03.0109/L109/L；中性；中性粒细胞百分比粒细胞百分比 75.3%75.3%；红细胞；红细胞2.142.14 1012/L1012/L；血血小板小板 3636109/L109/L；血红蛋白；血红蛋白 69g/L69g/L；蛋白：总蛋白测；蛋白：总蛋白测定定 47.5g/L47.5g/L；血清白蛋白测定；血清白蛋白测定 25.7g/L25.7g/L。患者血常规检查提示三系血细胞均有减少，患者血常规检查提示三系血细胞均有减
18、少，医生考虑患者存在脾亢。建议患者家属考虑医生考虑患者存在脾亢。建议患者家属考虑脾切除。脾切除。患者有低蛋白血症，给予补充白蛋白及利尿患者有低蛋白血症，给予补充白蛋白及利尿治疗。治疗。LOGO预防再次出血预防再次出血可以在内镜下对曲张静脉进行套扎，无条件作套扎可以使可以在内镜下对曲张静脉进行套扎，无条件作套扎可以使用硬化剂注射，对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。还可用硬化剂注射，对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。还可以采用药物预防再出血。以采用药物预防再出血。首选药物为首选药物为-受体阻滞剂普萘洛尔受体阻滞剂普萘洛尔，使用普萘洛尔的注意事项：使用普萘洛尔的注意事项：该药通过收缩内脏血管，降
19、低门静脉血流而降低门静脉压力，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，1.1.支气管的支气管的22受体激动时使支气管平滑肌松弛，受体激动时使支气管平滑肌松弛，受体阻断药则受体阻断药则普萘洛尔由普萘洛尔由10mg/d10mg/d开始，逐日加开始，逐日加10mg10mg，逐渐加量至，逐渐加量至静息心率降静息心率降注意监测心率注意监测心率使之收缩而增加呼吸道阻力。使之收缩而增加呼吸道阻力。为基础心率为基础心率75%75%左右，或心率不低于左右，或心率不低于5555次次/min/min。普萘洛尔合用普萘洛尔合用5-5-但这种作用较弱，对正常人影响较少，只有在支气管哮喘或慢性阻但这种作用较
20、弱，对正常人影响较少，只有在支气管哮喘或慢性阻单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。塞性肺疾病的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。塞性肺疾病的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。2.2.普萘洛尔并不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血普萘洛尔并不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖症状如糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖症状如心悸等。心悸等。3 3. .普萘洛尔有抗血小板聚集作用。普萘洛尔有抗血小板聚集作用。注意监测血常规注意监测血常规LOGO预防再次出血预防再
21、次出血9 9月月9 9日（入院第日（入院第4 4天）停用生长抑素，改用天）停用生长抑素，改用醋酸奥曲肽醋酸奥曲肽0.1mg0.1mg，皮下注射，皮下注射，3/3/日。日。与生长抑素相比奥曲肽的优点与生长抑素相比奥曲肽的优点奥曲肽的不足之处就是起效比生长抑素略慢，一般不奥曲肽的不足之处就是起效比生长抑素略慢，一般不用于急性出血期的治疗用于急性出血期的治疗 。但有文献报道两者用于肝硬化。但有文献报道两者用于肝硬化奥曲肽是生长抑素类似物。生长抑素半衰期很短，需要使用微型奥曲肽是生长抑素类似物。生长抑素半衰期很短，需要使用微型上消化道出血，其止血有效率无显著差异。上消化道出血，其止血有效率无显著差异。
22、泵持续静滴，中间若停药会使血药浓度有较大波动，因此注射完泵持续静滴，中间若停药会使血药浓度有较大波动，因此注射完后突然停药会造成胰岛素、胰高血糖素等出现短暂升高，对于伴后突然停药会造成胰岛素、胰高血糖素等出现短暂升高，对于伴有基础疾病的患者有一定安全隐患。奥曲肽半衰期明显延长至有基础疾病的患者有一定安全隐患。奥曲肽半衰期明显延长至90-120min90-120min，使给药时血药浓度的稳定性更好，也不会造成胰岛，使给药时血药浓度的稳定性更好，也不会造成胰岛素、胰高血糖素等反跳高分泌现象，因此可以采用皮下注射的方素、胰高血糖素等反跳高分泌现象，因此可以采用皮下注射的方式使用；奥曲肽增强了对生长抑
23、素受体式使用；奥曲肽增强了对生长抑素受体2,3,52,3,5的选择性，所以理的选择性，所以理论上也减少了对肝脏、心脏和肺的影响。论上也减少了对肝脏、心脏和肺的影响。LOGO患者情况患者情况患者经过减少内脏血流、止血、抑酸、营养支持等治疗患者经过减少内脏血流、止血、抑酸、营养支持等治疗后，现病情平稳。查胃镜未见活动出血点或血栓，复查血常后，现病情平稳。查胃镜未见活动出血点或血栓，复查血常规白细胞规白细胞2.02.0109109/L/L；血红蛋白；血红蛋白7373g/Lg/L；血小板压；血小板压积积0.038%0.038% ； 红红 细细 胞胞2.342.3410121012/L/L ； 血血 小
24、小 板板3838109/L109/L。再次建议患者考虑脾切除术，患者拒绝，准予。再次建议患者考虑脾切除术，患者拒绝，准予出院。出院。出院后继续抗乙肝治疗，并且继续口服普奈洛尔出院后继续抗乙肝治疗，并且继续口服普奈洛尔5mg5mg3/3/日；埃索美拉唑日；埃索美拉唑 40mg40mg 1/1/日；定期复查肝功、血常规、腹日；定期复查肝功、血常规、腹部超声。注意休息，适当补充营养，忌食粗糙、坚硬食物。部超声。注意休息，适当补充营养，忌食粗糙、坚硬食物。LOGO小结小结了解肝硬化发生发展规律及治疗措了解肝硬化发生发展规律及治疗措施施12掌握肝硬化合并上消化道出血的药掌握肝硬化合并上消化道出血的药物治疗方案及注意事项物治疗方案及注意事项3根据患者个人情况进行药物选择，根据患者个人情况进行药物选择，实现个性化给药并注意提炼监护点实现个性化给药并注意提炼监护点LOGOLOGO
