1、 35岁，男，岁，男， 某公司经理。病人近某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏个月来低热，全身乏力，食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮力，食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻食，恶心呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于于2000年年4月月5日入院。日入院。 患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。身体评估：身体评估：T37.8，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，
2、皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹水征（），肝脾触诊不满意。腹水征（），肝脾触诊不满意。 实验室检查：实验室检查：WBC23.5109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.85， 淋巴淋巴细胞细胞0.15 肝功能：血胆红素肝功能：血胆红素331.5umol,ALT 120u /L，PTA 35 免疫学检查：免疫学检查：HBsAg(+), HBeAg（）（） 问题：问题：1、 写出此病人的医疗诊断及诊断依据。写出此病人的医疗诊断及诊断依据。 2、主要护理诊断及护理措施是什么？、主要护理诊断及护理措施是什么？病例病例 病原学病原学 肝炎病毒分型肝炎病毒分型: 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(
3、HAV): RNA病毒引起病毒引起 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV): DNA病毒引起病毒引起 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV): 黄病毒科黄病毒科 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV): 缺陷病毒缺陷病毒 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV): RNA病毒病毒HBVHBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒颗粒)小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白） 1.传染源2.传播途径3.易感性与免疫力4.流行特征传播途径v粪-口传播：甲、戊肝v体
4、液和血液传播：乙、丁、丙肝v母婴传播“谈肝色变”1988年上海甲肝爆发事件v1988年1月19 日，甲肝病人骤增；v1988年3月18 日，急性病人达292301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。v流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。 病理改变病理改变 v除甲肝和戊肝无慢性肝炎的病理改变之外，各型肝炎的病理改变基本相同v基本病变：肝细胞肿胀、气球样变性或嗜酸性变性v慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔，导致肝小叶结构紊乱或破坏v重型肝炎可见肝细胞大量坏死 病理生理病理生理 1黄疸：肝细胞黄疸为主；2肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇
5、胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3出血：凝血因子下降，血小板下降；4急性肾功能不全：肝肾综合征；5腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。实验室及其他检查v1、血清酶检测：ALT在肝功能检测中最为常用，是判定肝细胞损害的重要指标。v2、血清蛋白的检测v3、血清和尿胆红素检测v4、凝血酶原活动度（PTA）检测v5、血氨浓度检测：并发肝性脑病血氨升高v6、肝炎病毒病原学（标记物）检测肝炎病毒病原学（标记物）检测慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化诊断要点v1、病
6、史v2、临床表现v3、病原学检查：确诊有赖于肝炎病原学的检查治疗要点治疗要点v病毒性肝炎目前仍无特效治疗。v治疗原则：综合性治疗，以休息、营养为 主；辅以适当药物治疗；避免使用损害肝脏的药物一、急性肝炎的治疗一、急性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养、隔离一般治疗：休息、营养、隔离2. 对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸
7、茵陈冲剂、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要二、慢性肝炎的治疗二、慢性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。毒治疗是关键。治疗的最高目标（不是唯一目标）：治疗的最高目标（不是唯
8、一目标）：HBV DNA阴转，阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换率血清转换率常用药物常用药物 -干扰素（干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱氧化苦参碱其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等胸腺肽等（一）慢性乙肝的抗病毒治疗（一）慢性乙肝的抗病毒治疗三、重型肝炎的治疗三、重型肝炎的治疗病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗
9、为主， 防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。生的机会。治疗措施：治疗措施：1 、一般支持疗法：、一般支持疗法：(1)补充维生素和能量；补充维生素和能量；(2)绝对卧床休息；绝对卧床休息； (3)限制蛋白质饮食；限制蛋白质饮食；(4)血浆白蛋白；血浆白蛋白； (5)维持水电解质、酸碱平衡。维持水电解质、酸碱平衡。2、促进肝细胞再生、促进肝细胞再生:肝细胞生长素、前列腺素肝细胞生长素、前列腺素E(退黄效果好退黄效果好) 胎肝悬液胎肝悬液并发症的治疗并发症的治疗 1.出血防治：使用止血药物、输入新鲜血液或凝血因子、出血防治：使用止血
10、药物、输入新鲜血液或凝血因子、 使用生长抑素、使用生长抑素、H2受体拮抗剂等预防消化道受体拮抗剂等预防消化道 出血出血 2.肝性脑病的防治：避免诱因、恢复正常的神经递质、维持肝性脑病的防治：避免诱因、恢复正常的神经递质、维持 氨基酸比例（肝安）、防治脑水肿氨基酸比例（肝安）、防治脑水肿 3.继发感染的防治：使用抗生素继发感染的防治：使用抗生素 4.肝肾综合征：扩张血容量（低右、血浆或白蛋白）、肝肾综合征：扩张血容量（低右、血浆或白蛋白）、 扩张肾血管（小剂量多巴胺）扩张肾血管（小剂量多巴胺） 应用利尿剂（呋噻米）应用利尿剂（呋噻米） 常用护理诊断常用护理诊断/问题及处理措施问题及处理措施 1.
11、活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1）休息与活动）休息与活动 v 肝炎活动期应卧床休息肝炎活动期应卧床休息v病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度v肝功能正常肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理）生活护理 病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。厕等生活护理。2. 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、与食欲下降、呕吐、
12、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。腹泻、消化和吸收功能障碍有关。（1）向病人及家属解释说明合理饮食的意义）向病人及家属解释说明合理饮食的意义 （2）胃肠道症状的观察）胃肠道症状的观察 v观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等症状酸等症状v如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀（3）饮食原则）饮食原则1）急性肝炎：）急性肝炎：v清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；v进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲进食量
13、太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；2）慢性期病人饮食原则如下：）慢性期病人饮食原则如下：v能量摄入：能量摄入： 卧床或休息者：卧床或休息者：84105kJ/（kg.d） 中度活动者（上班）：中度活动者（上班）：126147kJ/（kg.d）；）；v蛋白质：以优质蛋白为主蛋白质：以优质蛋白为主1.52.0g/（kg.d）；）；v碳水化合物碳水化合物300400 g/d；v脂肪以耐受为限，多选用植物油，约脂肪以耐受为限，多选用植物油，约5060 g/d；v多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食
14、物。3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理。脑病的饮食原则处理。4）各型肝炎病人的饮食禁忌：）各型肝炎病人的饮食禁忌： v不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝；病和脂肪肝；v腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入；入；v各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。（4）评估病人营养情况：）评估病人营养情况：v每周测量体重，最好维持体重在病前水平或每周测量体重，最好维持体重在病前水平或略有增加；略有增加；v评估每天进食量；
15、评估每天进食量；v监测有关指标，如红细胞数量、血红蛋白水监测有关指标，如红细胞数量、血红蛋白水平等。平等。3.潜在并发症潜在并发症 出血、肝肾综合征、肝性脑病、出血、肝肾综合征、肝性脑病、 继发感染继发感染(1) 加强病情监测加强病情监测 (2) 避免诱因避免诱因(3) 针对各种并发症，针对各种并发症， 积极采取相应措施积极采取相应措施4.潜在并发症潜在并发症 干扰素治疗的不良反应干扰素治疗的不良反应 (1) 用药前宣教用药前宣教 (2) 用药期间的护理：用药期间的护理： 发热反应：嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症发热反应：嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症 处理处理胃肠道反应：一般对症处理
16、，严重者应停药胃肠道反应：一般对症处理，严重者应停药脱发脱发肝功能损害：酌情继续治疗或停药肝功能损害：酌情继续治疗或停药神经精神症状：忧郁、焦虑，严重者应减药量或停药神经精神症状：忧郁、焦虑，严重者应减药量或停药周围血象改变：若周围血象改变：若WBC3.0109/L应坚持治疗，可应坚持治疗，可 遵医嘱给予升白细胞药物。遵医嘱给予升白细胞药物。 若若WBC3.0109/L或中性粒细胞或中性粒细胞 1.5109/L，或血小板，或血小板40109/L可可 减少干扰素的剂量甚至停药减少干扰素的剂量甚至停药 (3) 定期复查定期复查 健康指导健康指导 1. 普及病毒性肝炎的预防知识普及病毒性肝炎的预防知
17、识（1）管理传染源：急性肝炎病人均应实施早期隔）管理传染源：急性肝炎病人均应实施早期隔离治疗离治疗 （2）切断传播途径）切断传播途径:v甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管理，保护水源，加强饮用水理，保护水源，加强饮用水,食品卫生和食具消食品卫生和食具消毒。毒。v乙、丙、丁肝预防重点乙、丙、丁肝预防重点: 防止通过血液和体液传防止通过血液和体液传播播 （3）保护易感者）保护易感者:v甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗v高滴度抗高滴度抗-HBV- IgG 2. 2. 康复指导康复指导慢性病人和无症状携带者应做到：慢性病人和无症
18、状携带者应做到：（1 1）正确对待疾病，保持乐观情绪）正确对待疾病，保持乐观情绪（2 2）生活规律，劳逸结合）生活规律，劳逸结合（3 3）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒（4 4）不滥用药物，以免加重肝损害）不滥用药物，以免加重肝损害（5 5）实施适当的家庭隔离）实施适当的家庭隔离（6 6）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏B B超和与超和与肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。病例病例 35岁，男，
19、岁，男， 某公司经理。病人近某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏力，个月来低热，全身乏力， 食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心 呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于，于2000年年4月月 5日入院。日入院。 患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。 身体评估：身体评估：T37.8，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染， 皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹
20、皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹 水征（），肝脾触诊不满意。水征（），肝脾触诊不满意。 实验室检查：实验室检查：WBC23.5109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.85， 淋巴细胞淋巴细胞0.15 肝功能：血胆红素肝功能：血胆红素331.5u umol, ALT 120u u /L，PTA 35 免疫学检查：免疫学检查：HBsAg(+), HBeAg（）（） 问题：问题：1、 写出此病人的医疗诊断及诊断依据。写出此病人的医疗诊断及诊断依据。 2、主要护理诊断及护理措施是什么？、主要护理诊断及护理措施是什么？护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（1）护理诊断）护理诊断 体液过
21、多：腹水：与重型肝炎有关。体液过多：腹水：与重型肝炎有关。 营养失调：低于机体需要量：体重下降：与摄入减少及营养失调：低于机体需要量：体重下降：与摄入减少及 呕吐有关。呕吐有关。 潜在并发症：肝昏迷；出血；感染：与重型肝炎有关。潜在并发症：肝昏迷；出血；感染：与重型肝炎有关。 知识缺乏：缺乏肝炎发病知识。知识缺乏：缺乏肝炎发病知识。护理措施：护理措施： 1、隔离、隔离 6、并发症护理、并发症护理 2、休息、休息 7、用药护理、用药护理 3、饮食、饮食 8、心理护理、心理护理 4、病情观察、病情观察 9、健康教育、健康教育 5、症状护理、症状护理血液体液隔离血液体液隔离严格卧床休息严格卧床休息低
22、盐、低蛋白、高糖易消化饮食。保证病人有低盐、低蛋白、高糖易消化饮食。保证病人有足够热量，不使体重下降，病人有呕吐，食欲足够热量，不使体重下降，病人有呕吐，食欲差，可给以输入差，可给以输入10%-15%葡萄糖液葡萄糖液 生命体征、神志状态、消化道症状生命体征、神志状态、消化道症状变化、黄疸及出血是否进行性加重、变化、黄疸及出血是否进行性加重、记录出入水量、测量腹围及体重等，记录出入水量、测量腹围及体重等， 并注意化验项目的变化并注意化验项目的变化腹水的护理：遵医嘱应用利尿剂，腹水的护理：遵医嘱应用利尿剂， 注意注意药物药物 的副作用，的副作用， 尤其是观察水电解质紊尤其是观察水电解质紊乱情况；定时翻身；如腹水量太多，乱情况；定时翻身；如腹水量太多， 需需要放水时，要放水时， 作好术前、术后护理。作好术前、术后护理。 肝性脑病、出血、感染肝性脑病、出血、感染告知病人此次病情加重的诱因是过劳及饮酒，告知病人此次病情加重的诱因是过劳及饮酒， 给给病人讲解病毒性肝炎休息、饮食、用药及避免饮酒病人讲解病毒性肝炎休息、饮食、用药及避免饮酒等方面知识。等方面知识。
