1、1第五节肝脓肿病人的护理第五节肝脓肿病人的护理 肝受感染后形成脓肿肝受感染后形成脓肿，称为肝脓肿。，称为肝脓肿。根据病原菌不同临床上分为根据病原菌不同临床上分为细菌性肝脓细菌性肝脓肿肿和和阿米巴性阿米巴性肝脓肿肝脓肿。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿较较阿米巴性阿米巴性肝脓肿肝脓肿多见多见 一、一、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿v细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿系指细菌引起的肝内化脓系指细菌引起的肝内化脓性感染，最常见的致病菌，为大肠埃希性感染，最常见的致病菌，为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。菌和金黄色葡萄球菌。开放性肝损伤时开放性肝损伤时细菌可经伤口侵入肝，引起感染形成脓细菌可经伤口侵入肝，引起感染形成脓肿。肿。2
2、3【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史了解是否患有胆道疾病，有无其了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的他部位感染及肝的开放性损伤开放性损伤等等。4（二）身体状况二）身体状况v1全身中毒症状全身中毒症状寒战、高热是最常寒战、高热是最常v见的早期症状，见的早期症状，体温可达体温可达3940，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。克。5v2 2肝区疼痛肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区出现肝
3、区多为持续性胀痛或钝痛，多为持续性胀痛或钝痛，有时有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛可伴有右肩牵扯痛或胸痛。严重时可出。严重时可出现黄染疽。肝右叶脓肿可见溃疡而形成现黄染疽。肝右叶脓肿可见溃疡而形成v隔下脓肿。隔下脓肿。v表现上消化道表现上消化道v出现。出现。6（三）心理（三）心理-社会状况社会状况由于突然发病或病程较长，忍受较重的由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应重并发症时反应更加明显。更加明显。 7（四）辅助检查（四）辅助检查v1实验室检查实验室检查
4、（1）血常规检查：白细胞计数增高，中性）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达粒细胞可高达90%以上，以上，有核左移现象和有核左移现象和中毒颗粒。中毒颗粒。（2）肝功能检查：可见轻度异常。）肝功能检查：可见轻度异常。v2影像学检查影像学检查（1）X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。和活动受限。8（2）B超：能分辨肝内直径超：能分辨肝内直径2cm的的液性病灶，并明确其部位和大小。液性病灶，并明确其部位和大小。（3）CT或或MRI：对诊断肝脓肿有：对诊断肝脓肿有帮助。帮助。3、诊断性肝穿刺，、诊断性肝穿刺，9（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应加强全
5、身支持疗法加强全身支持疗法，应用足量、有效抗，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。好治疗效果。10【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1、疼痛：与炎性介质刺激有关。、疼痛：与炎性介质刺激有关。2、体温过高：与毒素作用于体温调节中、体温过高：与毒素作用于体温调节中 枢有关。枢有关。3、营养失调、营养失调 ： 低于机体需要
6、量与进食低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。减少、感染引起分解代谢增加有关。4、潜在并发症、潜在并发症 ： 腹膜炎、膈下脓肿、胸腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。腔内感染、休克。11【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1 1降温：高热病人及时应用物理降温，必降温：高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。要时遵医嘱进行药物降温。2 2镇静止痛：适时遵医嘱应用镇静止痛镇静止痛：适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻药物，以减轻疼痛，保证休息。疼痛，保证休息。123 3加强营养给予高热量、高蛋白、加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；高维生
7、素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。13（二）病情观察（二）病情观察加强对加强对生命体征和腹部情况生命体征和腹部情况的观察，的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。脓肿等严重并发症。14（三）治疗配合（三）治疗配合1应用抗生素护理遵医嘱给予应用抗生素护理遵医嘱给予足量、足量、有效抗生素；有效抗生素；注意用药时间、途径和注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。配伍，观察药物的不良反应。2配合抢救若配合抢救若发生脓毒症或感染性发生
8、脓毒症或感染性休克时，配合医生休克时，配合医生，立即实施各项抢，立即实施各项抢救护理工作。救护理工作。15（三）治疗配合（三）治疗配合v3 3做好引流护理做好引流护理病人病人取半卧位，有利取半卧位，有利v于呼吸和引流；于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止妥善固定引流管，防止v意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓v腔，注意腔，注意观察引流液的量和性状；及时观察引流液的量和性状；及时v更换引流瓶，更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓注意无菌操作；当每日脓v液引流量液引流量少于少于10ml10ml时时，可拔出引流管，可拔出引流管，v适时换药，直至脓腔闭合。适时换药，直至脓
9、腔闭合。16（四）心理护理（四）心理护理关心安慰病人关心安慰病人，加强与病人的交流和，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，沟通，减轻或消除其焦虑情绪，（五）健康指导（五）健康指导指导病人遵守治疗、护理要求；解释指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；引流管的意义和注意事项；嘱病人出嘱病人出院后加强营养；有明显不适时及时就院后加强营养；有明显不适时及时就诊。诊。 17（五）健康指导（五）健康指导介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出释引流管
10、的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养，定期复查。院后加强营养，定期复查。二、二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿18v 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿是肠道是肠道阿米巴阿米巴病最常病最常v见的并发症，见的并发症，阿米巴原虫从结肠溃疡阿米巴原虫从结肠溃疡v处门静脉、淋巴管或直接侵入肝内原处门静脉、淋巴管或直接侵入肝内原v虫产生溶组织酶导致肝细胞坏死。液虫产生溶组织酶导致肝细胞坏死。液v化的组织和血液形成脓肿。化的组织和血液形成脓肿。19 表表16-1细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史病史继发于胆道感染或其他继发于胆
11、道感染或其他化脓性疾病化脓性疾病继发于阿米巴痢疾继发于阿米巴痢疾症状症状病情急骤严重，全身脓病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显。毒血症症状明显。起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长，但贫血较明显。但贫血较明显。血液化验血液化验血液细菌培养可阳性血液细菌培养可阳性如无继发细菌感染，血如无继发细菌感染，血液细菌培养为阴性，但液细菌培养为阴性，但血清学阿米巴抗体检测血清学阿米巴抗体检测阳性。阳性。粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现部分病人粪便中可找到部分病人粪便中可找到阿米巴滋养体阿米巴滋养体脓液脓液黄白色脓液，细菌培养黄白色脓液，细菌培养常为阳性常为阳性大多为棕褐色脓液，有大多为棕褐色脓液
12、，有时可找到阿米巴滋养体，时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，细菌培若无混合感染，细菌培养为阴性。养为阴性。诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药的治疗后好抗阿米巴药的治疗后好转转脓肿脓肿较小，常为多发。较小，常为多发。脓肿较大，多为单发，脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶。多见于肝右叶。2021第二节原发性肝癌病人的护理第二节原发性肝癌病人的护理v原发性肝癌是指发生于原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌肝内胆管上皮细胞的癌，是我国是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于南沿海地区，好发于4050岁，岁，
13、v男性比女性男性比女性v多见。多见。病因病因肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：v肝硬化肝硬化v病毒性肝炎病毒性肝炎 （乙型、丙型、丁型）（乙型、丙型、丁型）v黄曲霉素黄曲霉素v其它：如亚硝胺、饮酒、遗传等因素其它：如亚硝胺、饮酒、遗传等因素2223v【病因病理病因病理】v原发性肝癌原发性肝癌按病理形态按病理形态可分三型：可分三型：v结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型、巨块型和弥漫型。其中，结结节型最为常见节型最为常见，且多伴有肝硬化。，且多伴有肝硬化。腹腔种植性转移。腹腔种植性转移。 24v按组织学类型按组织学类型，原发性肝癌可分为原发性肝癌可分
14、为3类：类：肝细肝细胞型、胆管细胞型和二者同胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。时出现的混合型。我国绝大多数是我国绝大多数是肝细胞型肝细胞型（约占（约占91.5%）。）。25v原发性肝癌的转移途径有原发性肝癌的转移途径有血行转移，血行转移，最多见于肺最多见于肺，其，其次为骨、等次为骨、等。淋巴转移；淋巴转移；直接蔓延；直接蔓延；腹腔种植性转移。腹腔种植性转移。 26【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史 询问病人有无询问病人有无肝硬化、病毒性肝硬化、病毒性肝炎肝炎病史；对原有肝炎和肝硬病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；生、发展情
15、况；注意有无家族注意有无家族遗传史。接触致癌物质和不良遗传史。接触致癌物质和不良饮食。饮食。27（二）身体状况二）身体状况 肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，可出现下列表现：发展，可出现下列表现：v1肝区疼痛肝区疼痛是主要是主要首发首发症状症状有半数有半数以上病人以此为以上病人以此为首发症状首发症状，多为持续性多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为夜间或劳累后为重。重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等并有压
16、痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺腹膜刺激征的表现。激征的表现。28v（二）身体状况（二）身体状况v2 2全身和消化道症状早期不易全身和消化道症状早期不易v引起重视，引起重视，主要表现为乏力、消瘦、主要表现为乏力、消瘦、v食欲减退、腹胀等食欲减退、腹胀等。部分病人可伴。部分病人可伴v有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。v晚期则出现晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下贫血、黄疸、腹水、下v肢水肿、皮下出血及恶病质等。肢水肿、皮下出血及恶病质等。29v（二）身体状况（二）身体状况v3 3肝肿大为中、晚期病人最肝肿大为中、晚期病人最v常见的主要体征。常见的主要体征。肝肿大呈进行肝肿大
17、呈进行v性，质地坚硬，边缘不规则，表性，质地坚硬，边缘不规则，表v面凹凸不平呈大小结节或巨块。面凹凸不平呈大小结节或巨块。v癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌v抬高抬高，肝浊音界上升。肝浊音界上升。30（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 肝癌病人多伴有肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。31（四）辅助检查（四）辅助检查v1血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）
18、测）测定是诊断原发性肝癌常用而定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测又重要的方法。放射免疫法测定定AFP400ng/ml，排除活动，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。 32v（四）辅助检查（四）辅助检查2影像学检查影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达符合率可达90%左右，左右，（2）CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对
19、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。判断能否手术切除很有价值。 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：诊断价值与）：诊断价值与CT相相仿。仿。 33（四）辅助检查（四）辅助检查（3） 肝动脉造影：此方法诊断肝癌的肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，准确率最高，可达可达95%左右。但病人要左右。但病人要接受大量接受大量X线照射，并具有创伤和价格线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。确诊时才考虑采用。 34（五）处理原则（五）处理原则 v早期诊断早期诊断v1手术治疗是目前肝癌治疗首选和手术治疗是目前肝
20、癌治疗首选和最有效的方法。最有效的方法。v2肿瘤消融肿瘤消融 通常通常B超引导下经皮穿刺超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗。肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗。v3经肝动脉或门静脉区域化疗，适经肝动脉或门静脉区域化疗，适宜于经手术探查。宜于经手术探查。v其它包括放疗、化疗、中医中药等。其它包括放疗、化疗、中医中药等。35【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】 1、疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力、疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。增加或手术、放疗、化疗等有关。2、焦虑与恐惧、焦虑与恐惧忍受较重的痛苦忍受较重的痛苦；经济拮；经济拮据等据等3营养失调：低
21、于机体需要量与厌食、营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。大出血、肝性脑病等。36【护理措施护理措施】 （一）一般护理（一）一般护理v1改善营养状况改善营养状况术前宜给予高热量、术前宜给予高热量、v高蛋白、高维生素饮食，高蛋白、高维生素饮食，肠蠕动恢复肠蠕动恢复v后拔除胃管，给后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情流质饮食，以后酌情v改为半流质和普通饮食。改为半流质和普通饮食。37v【护理措施护理措施】v2维持体液平衡对肝功能不维持体液平衡对肝功
22、能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量格控制水和钠盐的摄入量，准确准确记录记录24小时出入量小时出入量，每天观察、每天观察、记录体重及记录体重及腹围变化腹围变化。 38v【护理措施护理措施】3疼痛的护理帮助病人采取疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。痛泵镇痛。v4其他术前一般放置胃管，其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其备血。协助完成术前检查和其他有关准备。他有关准备。39（二）病情观察（二）病情观察 v1手术前病人可能发生多手术前病人可能
23、发生多种并发症，如种并发症，如肝癌破裂出血肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，破裂的诱因，如用力排便、用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的高的动作。加强腹部情况的观察，突然出现腹膜刺激征。观察，突然出现腹膜刺激征。40（二）病情观察（二）病情观察 （重点（重点）2 2术后注意监测体温、脉搏、呼吸、术后注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命征，保持腹腔引流通畅，严血压等生命征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状。发现异常及密观察腹腔引流的量和性状。发现异常及时报告医生协助抢救，注意观察病人有无时报告医生协
24、助抢救，注意观察病人有无嗜睡、烦躁不安、等肝性脑病前期症状。嗜睡、烦躁不安、等肝性脑病前期症状。注意有无腹膜刺激征。肝癌手术后可因门注意有无腹膜刺激征。肝癌手术后可因门脉高压而发展胃底食道下段曲张破裂出血脉高压而发展胃底食道下段曲张破裂出血。应注意观察引流情况。应注意观察引流情况。41（三）治疗配合（三）治疗配合 v1保肝治疗护理保肝治疗护理遵医嘱采取必要遵医嘱采取必要v的保肝措施，如补充清蛋白、维生的保肝措施，如补充清蛋白、维生v素、素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药v物等，并物等，并避免使用对肝脏有损害
25、的避免使用对肝脏有损害的v药物。药物。42v（三）治疗配合（三）治疗配合 v2改善凝血功能合并肝硬化改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、此，需了解病人的出、凝血时间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前遵医嘱术前3天起补充维生素天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术以改善凝血功能，预防术中、术后出血后出血。 43（三）治疗配合（三）治疗配合 3预防肝性脑病术前预防肝性脑病术前3天进行天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链肠道准备，遵医嘱给
26、予病人链霉素霉素1g，1天天2次，或卡那霉素次，或卡那霉素1g，1天天2次口服，以次口服，以抑制肠道抑制肠道细菌细菌。手术前晚手术前晚清洁灌肠清洁灌肠，以以减少氨的来源减少氨的来源，禁用肥皂水灌禁用肥皂水灌肠，肠，预防术后肝性脑病。预防术后肝性脑病。44（三）治疗配合（三）治疗配合 4预防感染术后遵医嘱常预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；规给予抗生素预防感染；保保持腹腔引流通畅是预防腹腔持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，感染的重要措施，应加强对应加强对腹腔引流管的护理。腹腔引流管的护理。 45v（三）治疗配合（三）治疗配合 v5引流管护理肝手术后可引流管护理肝手术后可能放置多种引
27、流，应注意妥能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流细观察并记录引流量和引流物的性状，物的性状，注意无菌操作，注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋及时更换引流接管和引流袋。 46（三）治疗配合（三）治疗配合 6经门动脉或门静脉区域化疗的护理经门动脉或门静脉区域化疗的护理（1）治疗前准备向病人解释肝动脉插）治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的管化疗的目的目的、方法及注意事项方法及注意事项。注意。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电、心电图等检查结果，图等检查结果，判断有无禁忌证判断有无禁忌证。做好。做好穿刺处
28、皮肤准备，穿刺处皮肤准备，术前禁食术前禁食4小时小时。47（三）治疗配合（三）治疗配合 （2）预防出血术后嘱病人平卧）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋位，穿刺处压沙袋1小时，小时，穿刺侧穿刺侧肢体制动肢体制动6小时小时。注意观察穿刺侧注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。脉搏动。 48（三）治疗配合（三）治疗配合 （3）导管护理妥善固定和维护导管；）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱管，注药后用无菌纱布包扎布包扎，防止发生防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后逆行性
29、感染；为防止导管堵塞，注药后用用肝素稀释液肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导）冲洗导管。管。49（三）治疗配合三）治疗配合 （4）栓塞后综合征的护理肝动）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，细胞下降等，称为栓塞后综合征称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当对症处理；当 白细胞计数低于白细胞计数低于4*109 /L50（三）治疗配合三）治疗配合（5）拔管护理）拔管护理拔管后局部加拔管后局部加压压15分钟，分钟，卧床卧床
30、24小时，防止小时，防止局部出血。局部出血。 51（四）心理护理（四）心理护理（四）心理护理（四）心理护理了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。介绍成功的病例，一些消除焦虑的方法。介绍成功的病例，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。52（五）健康指导（五）健康指导注意防治肝炎，不吃霉变食物，注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发肝癌高发区
31、的人群，区的人群，应定期体格检查，可行应定期体格检查，可行B超、超、AFP普查，定期复查普查，定期复查AFP及及B超。注意休息，摄入超。注意休息，摄入53 第十六章第十六章54 肝胆胰疾病病人的护理肝胆胰疾病病人的护理55【学习目标学习目标】v1、掌握好、掌握好肝胆胰肝胆胰常见疾病病人常见疾病病人的护理评估与护理措施的护理评估与护理措施v2、熟悉、熟悉肝胆胰肝胆胰常见疾病常见疾病病人病人的的护理诊断与问题。护理诊断与问题。v3、了解肝脓肿病人的护理、了解肝脓肿病人的护理v4、学会护理、学会护理T管引流的病人管引流的病人第一节第一节门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理56v工作情景与任务
32、工作情景与任务情景导入情景导入v张先生，十余年前患乙型肝炎，当时张先生，十余年前患乙型肝炎，当时v昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐、昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐、v吐出血性液体约吐出血性液体约1000ml，随后排出拍油样随后排出拍油样大便大便2次经次经120救车送到医院，体查救车送到医院，体查T36.5CC，P110P110次次/ /分，分，R R：1616次次/ /分分,BP,BP：80/60mmHg80/60mmHg，贫血貌，胸前可见蜘蛛痣贫血貌，胸前可见蜘蛛痣3 3个，复壁可见静个，复壁可见静脉曲张，腹软肝肋下未触及，脾肋下脉曲张，腹软肝肋下未触及，脾肋下2cm2cm，移动性
33、浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医移动性浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医生拟对张手术治疗。生拟对张手术治疗。5758 门静脉高压症是门静脉高压症是指门静脉血流指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、增高，继而引起脾大及脾功能亢进、胃底食管下段静脉曲张及破裂出血、胃底食管下段静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。腹水等一系列表现的临床病症。门门静脉正常压力为静脉正常压力为1324cmH2O1324cmH2O59病理病理-生理生理门静脉压力增高可引起三方面的门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化：病理生理变化：脾大；脾功能亢
34、进脾大；脾功能亢进，门静脉压门静脉压力增高。力增高。交通支扩张交通支扩张;门腔静脉间的交通门腔静脉间的交通支扩张。支扩张。腹水腹水：肝门静脉系毛细血管滤：肝门静脉系毛细血管滤过压增高。过压增高。60v门门-腔静脉交通支曲张，其中，腔静脉交通支曲张，其中，v食管下段及食管下段及胃底交通支曲张胃底交通支曲张v最重要，最重要，因其距离门静脉主因其距离门静脉主v干最近，曲张最早、最严重。干最近，曲张最早、最严重。61【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史询问病人有无肝炎与肝硬化、血询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问上
35、消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素动等诱发因素。 62（二）身体状况二）身体状况1脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进体检可见不同体检可见不同程度的脾肿大。程度的脾肿大。2呕血和黑便呕血和黑便，食管胃底下段静脉曲张食管胃底下段静脉曲张破裂破裂大大量出血，严重导致休克量出血，严重导致休克 。门静脉门静脉高压症高压症,食管静脉曲张破裂出血最易食管静脉曲张破裂出血最易诱诱发发.肝肝性脑病性脑病633腹水：腹水：是肝功能损害的表是肝功能损害的表现。现。病人出现腹胀，移动性浊病人出现腹胀，
36、移动性浊音。音。4其他表现如营养不良、其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能、黄疸及肝功能异常等。异常等。 64（三）心理（三）心理-社会状况社会状况门静脉高压症多为因病程较长，门静脉高压症多为因病程较长，反复发作。经久不愈，病人多反复发作。经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，精神有不同程度的焦虑表现，精神紧张，有恐惧感紧张，有恐惧感。65 （四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，时，全血细胞减少，以以白细胞和白细胞和血小板计数下降明显。血小板计数下降明显。2肝功能检查可：见血清清蛋肝功能检查可：见血清清蛋白降低而球蛋白
37、升高，清、球蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。白比例倒置；凝血酶原时间延长。663食管吞钡食管吞钡X线检查可观线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。直径及血流方向。 67（五）处理原则（五）处理原则 外科治疗主要是预防控制急性食管食管外科治疗主要是预防控制急性食管食管胃底曲张静脉破裂出血，解除和改善脾胃底曲张静脉破裂出血，解除和改善脾功能亢进、顽固性腹水，常须采取外科功能亢进、顽固性腹水，常须采取外科非手术或手术治疗。
38、非手术或手术治疗。 v1、非手术治疗、非手术治疗v（1）补充血容量）补充血容量v（2）药物止血）药物止血 （3）内镜治疗）内镜治疗 （4）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 是是门静脉高压门静脉高压症并发上消化道出血症并发上消化道出血,首选有效的止血措施首选有效的止血措施 （5）经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术682、手术治疗、手术治疗v（1）断流术）断流术v（2）分流术）分流术6970【护理诊断护理诊断/问题问题】 1 1恐惧与长期患病或突然大量恐惧与长期患病或突然大量 呕血，病情危呕血，病情危重重 有关。有关。2 2体液不足体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出与食管胃底曲张静
39、脉破裂出血有关。血有关。3 3体液过多与肝功能损害致低蛋白血症体液过多与肝功能损害致低蛋白血症血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加导致血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加导致腹水。腹水。4 4、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与肝功能损害、与肝功能损害、不良、出血等因素有关。不良、出血等因素有关。5 5、潜在并发症：低血容量性休克、静脉血栓形成、潜在并发症：低血容量性休克、静脉血栓形成 71（一）心里护理（一）心里护理72（二）休息与活动（二）休息与活动v术前保证充分休息，必要时卧床休息，术前保证充分休息，必要时卧床休息，v能增加肝血流量，减轻肝的负担有利于能增加肝血流量，减轻肝
40、的负担有利于v保护肝功能，避免劳累。保护肝功能，避免劳累。73（三）（三）加强营养，保护肝功能加强营养，保护肝功能根据病情需要，提供适当的饮食指导，肝功能根据病情需要，提供适当的饮食指导，肝功能尚好宜给尚好宜给高蛋白，高热量、高维生素、低脂饮高蛋白，高热量、高维生素、低脂饮食。食。如有腹腔积液、宜低盐饮食，以免加重水如有腹腔积液、宜低盐饮食，以免加重水纳、潴流。纳、潴流。74（三）（三）加强营养，保护肝功能加强营养，保护肝功能营养不良、低蛋白血浆、可输营养不良、低蛋白血浆、可输入人体血清蛋白或血浆等。贫入人体血清蛋白或血浆等。贫血输给新鲜全血、补充维生素血输给新鲜全血、补充维生素K。75（三）
41、（三）加强营养，保护肝功能加强营养，保护肝功能适当使用肌苷、辅酶适当使用肌苷、辅酶A、葡萄、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，糖醛酸内酯等保肝药物，避免使避免使用巴比妥类、氯丙嗪等对肝损副用巴比妥类、氯丙嗪等对肝损副作用的药物。作用的药物。禁用碱性溶液灌肠。禁用碱性溶液灌肠。v以减少氨的吸收预防肝性脑病以减少氨的吸收预防肝性脑病。76（四）观察出现倾向，预防上消化道出血（四）观察出现倾向，预防上消化道出血v病人有否呕血、黑便现象，及时发现病人有否呕血、黑便现象，及时发现内出现的征兆。避免粗糙、干硬、内出现的征兆。避免粗糙、干硬、77（五）（五） 三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血的护理止血的护理v1、置
42、管、置管 ：置管前认真检查：置管前认真检查 三腔二囊管三腔二囊管的的完好的状态。并做好标识，完好的状态。并做好标识， （在患者呕血（在患者呕血间期插入）右手将三腔二囊管经选中的鼻间期插入）右手将三腔二囊管经选中的鼻腔送入，到咽喉部时（约腔送入，到咽喉部时（约15cm），嘱病人），嘱病人吞咽动作，插至吞咽动作，插至65cm处抽吸胃内容物，抽处抽吸胃内容物，抽到说明到达幽门，同时抽出血液。到说明到达幽门，同时抽出血液。确认插确认插入胃内后，入胃内后，先向胃气囊充气，先向胃气囊充气，150200ml，用止血钳，用止血钳 夹住，系好绷带至床尾牵引固夹住，系好绷带至床尾牵引固定架，经滑轮挂定架，经滑轮挂
43、0.5kg沙袋，重物作用牵引沙袋，重物作用牵引、压迫。、压迫。再向食道囊充气再向食道囊充气100-150ml。78（五）（五） 三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血的护理止血的护理2、置管后、置管后（1）保持有效的牵引压（迫备气管切口包）保持有效的牵引压（迫备气管切口包）（2）放置）放置三腔二囊管三腔二囊管时间不宜超过时间不宜超过3-5日。美日。美隔隔12小时应放气小时应放气10-20分钟。分钟。（3）观察止血效果，记录胃肠减压引流液的性）观察止血效果，记录胃肠减压引流液的性质。若有新鲜血说明止血失效或发生再出血质。若有新鲜血说明止血失效或发生再出血。79（五）（五） 三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫
44、止血的护理止血的护理v出血停止出血停止48-72小时后可考虑拔管，小时后可考虑拔管，拔管前应拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊、先排空食管气囊，再排空胃气囊、继续观察继续观察12-24小时再无出血后，让病人吞腹石蜡油小时再无出血后，让病人吞腹石蜡油30-50ml缓慢轻巧地拔出。动作要轻，以免缓慢轻巧地拔出。动作要轻，以免拔管时引起出血。拔管时引起出血。80（六）分流术后护理（六）分流术后护理v分流术后注意分流术后注意.血管吻合口破裂出血血管吻合口破裂出血。术前术前48小时内取平卧位，（小时内取平卧位，（15）v避免过多活动，避免过多活动，一般术后卧床一周一般术后卧床一周， 做做v好相应的生活
45、护理，翻身动作宜轻柔；好相应的生活护理，翻身动作宜轻柔；v保持大小便通畅，保持大小便通畅，下肢适当抬高。下肢适当抬高。81（七）健康指导（七）健康指导828384第三节胆道疾病病人的护理第三节胆道疾病病人的护理85教学目标教学目标知识目标知识目标掌握掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征、临床表现与首选的辅管炎病人的特征、临床表现与首选的辅助检查助检查了解了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系的关系86第三节胆道疾病病人的护理第三节胆道疾病病
46、人的护理。情景导入情景导入v外科今天上午来了一位病人，仉阿姨，外科今天上午来了一位病人，仉阿姨，2天前出现右上腹部持续性疼痛，并向右肩天前出现右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒战，发热尿呈浓茶色样背部放射，伴有寒战，发热尿呈浓茶色样，在当地卫生所输液治疗，不见好转，来，在当地卫生所输液治疗，不见好转，来医院就诊，体查：医院就诊，体查：T：39.2 C, P：90次次/分，分，R：22次次/分，分，BP:80/60mmHg，急性，急性面容，反应迟钝，皮肤巩膜黄染，右上腹面容，反应迟钝，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，伴轻度反跳痛和腹肌紧张。压痛，伴轻度反跳痛和腹肌紧张。B超提超提示：胆总管结
47、石。拟行手术。示：胆总管结石。拟行手术。8788胆道疾病包括胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病道蛔虫病以及以及胆道的肿瘤和畸形胆道的肿瘤和畸形等，等，急性梗阻性化脓胆管炎最为严重急性梗阻性化脓胆管炎最为严重，89胆囊结石胆囊结石90【病因与发病机制病因与发病机制】胆石病在我国是常见病胆石病在我国是常见病，女性比男性女性比男性多见多见，胆囊结石胆囊结石的发病率的发病率比胆管结石比胆管结石高高。按胆石的成分可分为：按胆石的成分可分为：胆固醇胆固醇结石结石、胆色素结石和混合性结胆色素结石和混合性结石石3种种。91v按结石所在的部位可分按结石所在的部位可分胆囊结石胆囊结石、肝
48、肝外胆管结石和肝内胆管结石外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结。胆囊结石病人约占全部胆石病人的石病人约占全部胆石病人的50%左右，左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结色素结石或以胆色素为主的混合性结石。石。 92急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊：炎症扩散到胆囊全层，全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在白细胞弥漫性浸润，粘膜有
49、散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；脓性渗出物； 急性胆囊炎的病理类型分三型急性胆囊炎的病理类型分三型93急性胆囊炎的病理类型分三型急性胆囊炎的病理类型分三型 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎：病变进一步：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致壁致血运障碍血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎孔和胆汁性腹膜炎。 致病菌致病菌以大肠埃希菌最为常见以大肠埃希菌最为常见94v急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），），v或称急性重症胆管炎（或称急性重症胆管炎（ACST）
50、是由于）是由于v各种原因造成各种原因造成胆管梗阻和狭窄胆管梗阻和狭窄，使胆汁，使胆汁v排出不畅排出不畅.主要结石主要结石v胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道蛔虫病v胆道蛔虫病胆道蛔虫病多见儿童和青少年，多见儿童和青少年，9596【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史了解病人的年龄性别、饮食习惯。胆石病了解病人的年龄性别、饮食习惯。胆石病和胆道感染常有反复发作史，和胆道感染常有反复发作史，腹痛、寒战、腹痛、寒战、高热、黄疸等高热、黄疸等。病人常厌食油腻食物，中病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖。年妇女特别是肥胖。97（二）身体状况（二）身体状况 v1胆囊结石与胆囊炎胆囊结石与胆囊炎（
