1、目录目录病史简介病史简介护理体检护理体检辅助检查辅助检查相关知识相关知识护理诊断及措施护理诊断及措施健康教育健康教育病史简介病史简介welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 48床 xxx 男 58岁 诊断：肝癌破裂出血 既往有高血压、脑梗塞简要病情： 患者于2014年12月19日凌晨5点因无明显诱因下出现上腹部剧烈疼痛就诊于安徽省二院，行腹部CT示：肝脏多发低密度灶、腹腔少量积液 。为求进一步治疗，遂来我院拟肝癌破裂出血急诊收住我科，入院后家属要求暂保守治疗，医嘱予以一
2、级护理，下病重，禁食水，绝对卧床休息，血压脉搏呼吸监测，并予以保肝、止血、补液对症处理及输血治疗，经保守治疗后患者病情平稳，并完善相关术前检查，于15年1月5号，行肝部分切除术，现患者术后情况良好。体格检查体格检查 一般检查：神清，痛苦面容，生命体征T 36.2 P 94 R 20 BP 135/96皮肤巩膜： 无黄染浅表淋巴结：未触及胸部： 心肺听诊（-）腹部： 腹肌紧张，可及明显压痛，触诊不能配合四肢：双下肢无浮肿，四肢活动可，左侧上下肢肌力减低。辅助检查辅助检查12.19腹部CT及B超提示： 1、肝左叶内侧段可见35*27mm低密度灶，肝右叶另见4*3mm低密度灶 2、腹腔胀气，见最深约
3、40mm的游离液性暗区 实验室检查实验室检查12.1912.2012.2112.2312.2512.311.21.6WBC12.2610.5814.157.776.6916.97中粒比91.97382.67671.985.94.916.711.816.317.73.5淋巴比RBC4.073.664.174.14.224.82HGB114108118116119145白蛋白33.834.5总胆红素26.939.917.614.7直胆红素10.113.75.36.1K3.323.424.52Part 肝癌破裂出血相关知识回顾相关知识相关知识1、简介、简介2、发病机制、发病机制 3、临床表现、临床表
4、现 4、治疗、治疗简介简介肝癌自发性破裂出血肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发是肝癌较常见的严重并发症，发生率达生率达9%22.6%，发病较急，病情凶险，预后较差，发病较急，病情凶险，预后较差，早期诊断及时治疗对改善病人的预后有一定帮助早期诊断及时治疗对改善病人的预后有一定帮助肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，弥漫型肝癌少肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，弥漫型肝癌少见。肝癌破裂出血有两种类型：一种为见。肝癌破裂出血有两种类型：一种为肝包膜下出血肝包膜下出血，一，一种为种为穿破包膜进人腹腔穿破包膜进人腹腔，后者病情进展迅速，死亡率极高，后者病情进展迅速，死亡率极高。4肿瘤位
5、于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击3门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死、溃破，亦可导致出血1肝癌恶性程度高，生长迅速，会导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化2肝癌缺血、坏死并继发感染，可直接侵犯肝内血管，导致破裂出血发病机制发病机制临床表现临床表现231症状：大多数患者可有面色苍白、四肢凉、症状：大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降出冷汗、脉搏细数、血压下降体征：血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，体征：血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阳性，可有反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音减轻移动性浊音阳性，可有反跳痛及腹肌紧张，
6、肠鸣音减轻或消失或消失症状：以急性上腹痛症状：以急性上腹痛就诊，开始多为就诊，开始多为上腹上腹疼痛疼痛，随着病情发展，随着病情发展，可逐渐发展到可逐渐发展到全腹全腹体征：体征：全腹压痛全腹压痛，破裂口小、出血破裂口小、出血量小者，腹部压量小者，腹部压痛可局限在病灶痛可局限在病灶处或压痛不明显；处或压痛不明显；3辅助检查辅助检查AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。血显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高诊断性腹腔穿刺对肝癌破裂出血的确诊有着诊断性腹腔穿刺对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义，常可穿到不凝固的鲜血。重要意
7、义，常可穿到不凝固的鲜血。超、超、CT提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。可确诊。腹穿腹穿实验室实验室影像学影像学治疗治疗一、非手术治疗一、非手术治疗（1）出血量较小者。应绝对卧床休息，限制活动，腹带）出血量较小者。应绝对卧床休息，限制活动，腹带加压包扎，止血补液对症处理加压包扎，止血补液对症处理 (2)出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者生命体征及神志情况进行严密监护，并给予抗休克患者生命体征及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。治疗。二、介入治疗二、介入治疗【3】肝癌破裂大出血者急诊行肝动脉
8、灌注化疗栓塞术（肝癌破裂大出血者急诊行肝动脉灌注化疗栓塞术（）：）：1、立即、立即止血止血的目的的目的 2、能够阻断肿瘤、能够阻断肿瘤血供血供并有并有局部化疗局部化疗的作用的作用 3、为、为二期手术二期手术赢得时间。赢得时间。对腹腔大量积血而引起的腹膜刺激症状，再行腹腔置管对腹腔大量积血而引起的腹膜刺激症状，再行腹腔置管引流术（）有效引流腹腔内血液（减少毒素的吸引流术（）有效引流腹腔内血液（减少毒素的吸收，降低收，降低腹腔感染腹腔感染的机会，尽快减轻患者的机会，尽快减轻患者腹膜刺激征腹膜刺激征及及通气困难通气困难等临床症状）等临床症状）有研究表明手术组和有研究表明手术组和tacetace组都能
9、显著降低近组都能显著降低近期死亡率，但手术组的期死亡率，但手术组的术后术后远期生存率远期生存率是是tacetace组的组的2.72.7倍倍【4】急症手术探查指征急症手术探查指征【1】对休克程度轻或休克得到一定纠正；对休克程度轻或休克得到一定纠正；肝功能肝功能ChildPugh分级为分级为A级及少数级及少数B级；肝硬化程度不级；肝硬化程度不严重；严重；影像学检查估计肿瘤能切除；无远处转移；影像学检查估计肿瘤能切除；无远处转移；无心、脑、肺、肾严重合并疾病无心、脑、肺、肾严重合并疾病三、手术治疗【1】【2】 （1）肝癌切除术）肝癌切除术-最根本有效最根本有效 （2）肝动脉结扎术肝动脉结扎术 （3）
10、肝缝合及填塞止血）肝缝合及填塞止血 （4）微波或射频消融）微波或射频消融肝肿瘤多发、有肿瘤转移或术中出血量较多、术中休克症状较重采用姑息性止血治疗护理诊断及措施术前01020304疼痛疼痛焦虑焦虑营养失调营养失调体液不足体液不足1 1绝对卧床休息，保持安静治疗环境，避免压迫肝部及剧烈活动2 2用腹带加压包扎腹部，氧气4-5L/min吸入，注意保暖3 3迅速建立静脉通道，遵医嘱进行补液止血扩容输血对症处理4 4密切监测患者生命体征、神志、面色、尿量、四肢末梢血运及腹部体征变化1、有体液不足可能：与肝癌破裂出血有关、有体液不足可能：与肝癌破裂出血有关 目标：有效循环血量得到保证，生命体征维持正常目
11、标：有效循环血量得到保证，生命体征维持正常评价：评价：12.19脉率最快脉率最快132次次/分，补液治疗后生命体征逐渐恢分，补液治疗后生命体征逐渐恢复正常，复正常， 四肢末梢血运量好，未出现失血性休克四肢末梢血运量好，未出现失血性休克,1.4停停1 1保持环境安静舒适，减少不良刺激和心理压力2 2教会病人疼痛评分，鼓励其主动倾诉疼痛感受3 3教会病人一些轻松转移注意力的技巧：如与病友交流、听音乐4 4必要时遵医嘱使用止疼药，4分q8h评分，3分bid评分2、疼痛：与肝癌破裂有关、疼痛：与肝癌破裂有关 目标：疼痛缓解目标：疼痛缓解评价：病人评价：病人12.19疼痛评分疼痛评分6分，对症处理后复评
12、分，对症处理后复评4分，晚分，晚夜间能够安静入睡，夜间能够安静入睡，12.20-12.25评分评分1-2分，分，12.25至手至手术术0分分1 1实行保护性医疗制度，对患者本人隐瞒真实病情2 2解释病情的发展、转归，同时讲解手术治疗安全有效3 3介绍医生的精湛技术及治愈病例4 4做好术前家属的心理疏导和支持，取得配合。 3、焦虑：与对疾病缺乏了解，担心预后有关、焦虑：与对疾病缺乏了解，担心预后有关 目标：病人焦虑减轻或消失，情绪稳定，能积极配合诊治和护理。目标：病人焦虑减轻或消失，情绪稳定，能积极配合诊治和护理。评价：病人焦虑减轻，情绪稳定，能积极配合诊治和护理评价：病人焦虑减轻，情绪稳定，能
13、积极配合诊治和护理1.5停。停。1 1进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症2 2遵医嘱给予保肝药物的应用3 3禁食水期间进行静脉营养4 412.25停禁食水后给予高热量、高维生素、高蛋白低脂饮食，少量多餐4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、禁与疾病消耗、禁食水有关食水有关 目标：满足机体基本需求量目标：满足机体基本需求量评价：评价：12.25查血：查血：RBC4.22,HGB119g/l，白蛋白正常，白蛋白正常护理诊断及措施术后02030405舒适的改变舒适的改变引流失效的可能引流失效的可能营养失调营养失调有感染的可能有感染的可能0106清理呼吸道无效清理呼吸道无效
14、潜在并发症：潜在并发症： 出血、肝衰、下肢静出血、肝衰、下肢静脉血栓脉血栓 1 1全麻术后护理常规，及时清除呼吸道分物2 2予氧气吸入，病情平稳后取半卧位3 3病情允许，协助翻身拍背，指导患者有效咳嗽，咳痰，遵医嘱予止咳化痰药物4 4 保持室内空气清新,湿度适宜。1 1、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及 腹部切口疼痛有关腹部切口疼痛有关 目标：目标：患者患者呼吸道通畅，呼吸平稳呼吸道通畅，呼吸平稳评价：评价：病人呼吸道通畅能有效咳嗽咳痰病人呼吸道通畅能有效咳嗽咳痰 1.81.8停停1 1创造舒适的环境，保持床单位整洁2 2耐心听取病人的主诉
15、，向患者讲解引起疼痛的原因，定期疼痛评分，凯纷静滴bid3 3做各种操作时动作轻柔，避免引起病人疼痛，尤其注意引流管的护理，妥善固定，防止牵拉4 4 协助患者取舒适卧位，寻找缓解疼痛的方法，分散病人的注意力。2 2、舒适的改变：与手术后伤口疼痛及各引流管刺激舒适的改变：与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关有关 目标：目标：患者不适感减轻患者不适感减轻评价：患者不适感减轻，能在床上自主活动，疼痛评价：患者不适感减轻，能在床上自主活动，疼痛评分评分3分以下，夜间能安静入睡分以下，夜间能安静入睡 1.8停停1 1妥善固定，防止扭曲、牵拉2 2定时挤压引流管，防止堵塞，必要时进行腹腔冲洗3 3注意观察引
16、流液的色、量及性质4 4 告知患者及家属引流管护理的相关注意事项3 3、引流失效的可能、引流失效的可能: :与引流管堵塞或脱落有关与引流管堵塞或脱落有关 目标：目标：患者引流通畅患者引流通畅 评价：评价：患者引流通畅患者引流通畅 1.8停停1 1禁食期间遵医嘱静脉补充营养、白蛋白2 2根据生化值，补充机体所需的各种电解质。3 3术后病情允许时，给予高蛋白、高维生素等营养指导。4 4予以保肝对症处理4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与手术创伤及术后与手术创伤及术后禁食有关禁食有关目标：目标：患者机体需要量基本满足患者机体需要量基本满足评价：评价：患者患者机体需要量基本满
17、足，已开始进食机体需要量基本满足，已开始进食 1.8停停1 1遵医嘱合理使用抗生素2 2监测体温，观察有无腹痛及腹膜炎体征，及时查看血常规WBC计数，定期复查CT及B超发现腹腔积液或脓肿形成3 3严格执行无菌操作原则，保持各引流管通畅予会阴擦洗Bid4 4指导有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染5、有感染的可能：与术后留置各引流管及机体抵抗、有感染的可能：与术后留置各引流管及机体抵抗力下降有关力下降有关 目标：病人体温控制在目标：病人体温控制在38.538.5以下以下评价：评价：病人体温控制在病人体温控制在37.537.5以下，未发生感染以下，未发生感染 1.8停停1 1严密监测生命体征变化，注意观察
18、有无伤口出血情况，引流液颜色性质量，如有异常，立即汇报医生。2 23 3教会病人足背伸屈运动、床上翻身及四肢活动术后，注意保暖，避免下肢输液，病情允许下早期下床活动4 4要定时测定肝功能及凝血象，使用保肝药6、潜在并发症：、潜在并发症： 出血、肝衰、下肢静脉血栓出血、肝衰、下肢静脉血栓 目标：患者未发生并发症目标：患者未发生并发症评价：评价：患者生命体征平稳，未发生并发症患者生命体征平稳，未发生并发症 1.8停停注意观察腹部体征及病人主诉健康教育健康教育1保证充足的睡眠保证充足的睡眠和适量的运动，和适量的运动，做到劳逸结合以做到劳逸结合以提高身体的抵抗提高身体的抵抗力和保持乐观积力和保持乐观积
19、极的精神状态极的精神状态2出院后出院后1 1个月进个月进行肝、肾功能的行肝、肾功能的复查，如果出现复查，如果出现腹胀、腹痛、恶腹胀、腹痛、恶心、发热等不适心、发热等不适症状应当及时就症状应当及时就医。医。3患者出院后需患者出院后需注意饮食的合注意饮食的合理搭配，多食理搭配，多食用营养丰富，用营养丰富，高蛋白、易消高蛋白、易消化的食物，做化的食物，做到少量多餐。到少量多餐。不吃霉变食物，不吃霉变食物，忌烟酒、辛辣忌烟酒、辛辣刺激食物刺激食物参考文献参考文献【1】刘文斌，荚卫东.原发性肝癌破裂出血外科治疗技巧.国际外科学杂志，2013，40（10）【2】黎捷.原发性肝癌自发性破裂出血的临床治疗.临床医学，2014,34（4）【3】徐仁良,华双一,祁波.急诊 联合腹腔置管引流术治疗原发性肝癌破裂大出血的临床疗效.实用癌症杂志，2014,29（10）【4】徐克育，黄约翰.等手术切除与肝动脉介入栓塞化疗治疗原发性肝癌破裂出血比较及预后分析.肝胆胰外科杂志，2014,26(1)观谢看谢
