1、肝癌诊断、分期及治疗肝癌诊断、分期及治疗石家庄市第五医院石家庄市第五医院 感染三科感染三科 苗同国苗同国. .病因因素病因因素n主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化性肝硬化 . .高危人群筛查高危人群筛查n常规监测筛查指标主要包括常规监测筛查指标主要包括AFP和肝脏超声检查和肝脏超声检查n对于对于40岁的男性或岁的男性或50岁的女性，具有岁的女性，具有HBV和和
2、/或或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔一般是每隔6个月进行一次检查个月进行一次检查nAFP是是HCC相对特异的肿瘤标志物，相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发持续升高是发生生HCC的危险因素的危险因素. . 肝癌早期没有临床症状与体征，多为血清肝癌早期没有临床症状与体征，多为血清AFP普查发现，一旦出现典型普查发现，一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌，病情发展迅速症状，往往已达中、晚期肝癌，病情发展迅速, 共约共约3-6个月个月, 其主要表现其主要表现: n1.肝区疼痛肝区疼痛n2.食欲减退，进食后上腹
3、饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状食欲减退，进食后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状n3.消瘦，乏力消瘦，乏力n4.发热发热n5.肝外转移灶症状肝外转移灶症状n6.黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭n7.伴癌综合征：肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响伴癌综合征：肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。常见的有自发性低血糖症、红细胞引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。常见的有自发性低血糖症、红细胞增多症，其他有高脂血血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合增多
4、症，其他有高脂血血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等症状症状. .n1.肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛n2.血管杂音血管杂音n3.黄疸黄疸n4.门静脉高压征象门静脉高压征象体征体征. .n1.肝内转移肝内转移n2.肝外转移肝外转移 血行转移，以肺转移最为多见，还可转移至胸膜、肾上血行转移，以肺转移最为多见，还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等腺、
5、肾脏及骨骼等 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见 种植转移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处；女性可种植转移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处；女性可发生卵巢转移发生卵巢转移浸润和转移浸润和转移. .n1.生化检查：肝功能、肝炎病毒标志物生化检查：肝功能、肝炎病毒标志物n2.肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查n血清血清AFP及其异质体。对于及其异质体。对于AFP400g/L超过超过1个月，或个月，或200g/L持续持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌肝病，应该高度怀疑肝癌n其他可用于其他可用于HCC辅助诊断的标
6、志物还有多种血清酶，包辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括括GGT、AFU、CEA、CA19-9等等n3.影像学检查：腹部超声、影像学检查：腹部超声、CT、MRI、DSAn4.肝穿刺活检肝穿刺活检 辅助检查辅助检查. .诊断诊断n病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准，此为金标准. .n临床诊断标准：临床诊断标准：n1.具有肝硬化以及具有肝硬化以及HBV和和/或或HCV感染的证据感染的证据n2.典型的典型的HCC影像学
7、特征：影像学特征：CT检查显示肝脏占位在动脉检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱na.如果肝脏占位直径如果肝脏占位直径2cm，CT检查具有上述肝癌的特征检查具有上述肝癌的特征b.肝脏占位直径为肝脏占位直径为1-2cm，CT检查显示肝脏占位上述特征检查显示肝脏占位上述特征n3.血清血清AFP400g/L持续持续1个月或个月或200g/L持续持续2个月，并个月，并能排除其他原因引起的能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌
8、等n满足上述满足上述1+2a两项或者两项或者1+2b+3三项时，可以确立三项时，可以确立HCC的的临床诊断临床诊断. .注意事项注意事项n（1）对于有肝脏占位性病变，但影像学特征不典型，应进）对于有肝脏占位性病变，但影像学特征不典型，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除n（2）对于血清）对于血清AFP400g/L，而，而B超检查未发现肝脏占位超检查未发现肝脏占位者，排除其他疾病，必须及时进行者，排除其他疾病，必须及时进行CT强化扫描，还可采用强化扫描，还可采用超声造影，严密观察和追踪超声造影，严密观察和追踪AFP的变化，将的变化，将B超检查间
9、隔缩超检查间隔缩短至短至1-2个月，必要时行个月，必要时行CT动态观察。如果高度怀疑肝癌，动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进一步做肝动脉造影建议进一步做肝动脉造影. .n（3）对于有肝脏占位性病变，但是血清）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP不高，且无肝不高，且无肝癌影像学特征者，如果直径癌影像学特征者，如果直径5cmnT3b：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支nT4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔. .nN-区域淋巴结区域淋巴结nNx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定nN0
10、：无淋巴结转移：无淋巴结转移nN1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移nM-远处转移远处转移nMx：远处转移不能测定：远处转移不能测定nM0：无远处转移：无远处转移nM1：有远处转移：有远处转移. . 根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无 远处转移而分为远处转移而分为-期期nI期：期： T1N0M0nII期：期： T2N0M0nIIIA期：期：T3aN0M0nIIIB期：期： T3bN0M0nIIIC期：期： T4，N0M0nIVA期：期： 任何任何T，N1M0nIVB期：期： 任何任何T，任何，任何N，M1. .BCLC分期分期(巴塞罗
11、那临床肝癌分期，巴塞罗那临床肝癌分期，2010)期别期别PSPS评分评分肿瘤状态肿瘤状态 肝功能状态肝功能状态肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小0 0期：极早期期：极早期0 0单个单个2cm2cm没有门脉高压没有门脉高压A A期：早期期：早期0 0单个单个3 3个以内个以内任何任何3cm3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB B期：中期期：中期0 0多结节肿瘤多结节肿瘤任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BC C期：进展期期：进展期1-21-2门脉侵犯或门脉侵犯或N1N1、M1M1任何任
12、何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BD D期：终末期期：终末期3-43-4任何任何任何任何Child-Pugh CChild-Pugh C. .一般健康状态（一般健康状态（PSPS）评分）评分n0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异n1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动室工作，但不能从事较重的体力活动n2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可
13、以起床活动少于一半时间可以起床活动n3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 n4分分: 卧床不起，生活不能自理卧床不起，生活不能自理n5分分: 死亡死亡 . .评分评分1 12 23 3总胆红素总胆红素(mol(molL)L)343434-5134-515151血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)353528-3528-352828凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长1-31-3秒秒4-64-6秒秒6 6秒秒腹水腹水无无轻度轻度中等量中等量肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-21-23-43-4 肝脏储备功能评估：肝脏储备功能评估
14、：Child-Pugh分级分级 5-6分为分为A级，级，7-9分分B级，级，10-15分分C级级 . .诊断格式诊断格式n原发性肝癌原发性肝癌 BCLC分期分期 C期期 进展期进展期 在病程中写上在病程中写上PS评分即可评分即可. .肝切除术的适应证肝切除术的适应证n一般情况良好，无明显重要脏器器质性病变；肝功能正常，一般情况良好，无明显重要脏器器质性病变；肝功能正常，或或Child-Pugh AChild-Pugh A级，或级，或Child-Pugh BChild-Pugh B级，经短期护肝治疗级，经短期护肝治疗后恢复到后恢复到A A级；肝储备功能基本在正常范围以内；无不可切级；肝储备功能基
15、本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤除的肝外转移性肿瘤. .根治性肝切除必须满足条件根治性肝切除必须满足条件n单发肝癌，受肿瘤破坏的肝组织单发肝癌，受肿瘤破坏的肝组织30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的准肝体积的50%以上以上n多发性肿瘤，结节多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内个，且局限在肝脏的一段或一叶内n腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，5cm，位于，位于2-6肝段；具肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点. .姑息性肝切除必须符合条件姑息性肝切除必
16、须符合条件n3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除n肿瘤局限于相邻的肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的偿性增大，达到标准肝体积的50%以上以上n肝中央区肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝肝中央区肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的体积的50%以上以上n肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗术后治疗n周围脏器受侵犯者一并切除周围脏器受侵犯者一并切除. .局部消融治疗适应症
17、局部消融治疗适应症n通常适用于单发肿瘤，最大径通常适用于单发肿瘤，最大径5cm；或肿瘤数目；或肿瘤数目3个，个，且最大直径且最大直径3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或或B级级n有时，对于不能手术切除的直径有时，对于不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤，或最的单发肿瘤，或最大直径大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握治疗的一部分，但是需要严格掌握. .肝动脉介入治疗适应症肝动脉介入治疗适应症n1.不能手术切除的中晚
18、期不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：，无肝肾功能严重障碍，包括：n 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%n 多发结节型肝癌多发结节型肝癌n 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成间代偿性侧支血管形成n 外科手术失败或术后复发者外科手术失败或术后复发者n 肝功能分级肝功能分级A或或B级级n 肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血. .n2.肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同肿瘤切除术前应用，可
19、使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目时能明确病灶数目n3.小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者n4.控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿n5.肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发. .分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗n索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治疗索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治疗不能手术切除和远处转移的不能手术切除和远处转移的HCCn要求患者肝功能为要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的或相对较好的B级；肝功级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大. .HCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目支持对症治疗支持对症治疗肝移植TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗1个2、3个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局 部 消 融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5cm肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式. . .
