1、肝癌术中术后大出血肝癌术中术后大出血的处理与配合的处理与配合双管道供血双管道供血：门静脉、肝动脉：门静脉、肝动脉 肝脏的血容量相当于人体总肝脏的血容量相当于人体总 量的量的14%14% 成人肝每分钟血流量有成人肝每分钟血流量有1500-2000ml1500-2000ml 门静脉是肝的功能血管，占肝血供的3/4 肝动脉主要供应氧气，占肝血供的3/4肝脏血供特点肝脏血供特点2肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血肝右静脉主干走于行右叶
2、间裂内，收集右后叶上、下段的血液肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液肝短静脉约肝短静脉约3-103-10支，口径细，直接汇入下腔静脉。支，口径细，直接汇入下腔静脉。肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内回流血管多回流血管多3交叉网状分布交叉网状分布血管决定分段血管决定分段回流血管重要回流血管重要肝硬化时有变异肝硬化时有变异血管走行血管走行4肝癌的外科治疗现状肝癌的外科治疗现状疗效佳，风险大疗效佳，风险大肝功能允许，肝脏外科禁区少肝功能允许，肝脏外科禁区少向精准外科发展，局部切除仍常用向精准外科发展，局部切除仍常
3、用最常见致命并发症：大出血、肝衰最常见致命并发症：大出血、肝衰56术中大出血的主要原因术中大出血的主要原因杨甲梅等，肝切除术中大出血的预防，中国实用外科杂志杨甲梅等，肝切除术中大出血的预防，中国实用外科杂志2003,232003,23（3 3）：）：1411417陈孝平等，肝切除术中大出血的处理及防治，中华外科杂志陈孝平等，肝切除术中大出血的处理及防治，中华外科杂志2003,412003,41（3 3）：）：1721728术中大出血的多发部位术中大出血的多发部位9吴伯文等，肝癌切除术并发大出血的原因及处理，中国实用外科杂志吴伯文等，肝癌切除术并发大出血的原因及处理，中国实用外科杂志2003,2
4、32003,23（7 7）：）：40740710出血后紧急止血方法出血后紧急止血方法开胸压迫肝后下腔静脉缝扎止血开胸压迫肝后下腔静脉缝扎止血全肝血流阻断全肝血流阻断缝扎加纱垫、止血物、大网膜等填塞压迫缝扎加纱垫、止血物、大网膜等填塞压迫止血止血单纯缝扎或单纯缝扎或( (和和) )肝创面对拢缝合压迫止血肝创面对拢缝合压迫止血缝扎止血加气囊止血双套管压迫止血缝扎止血加气囊止血双套管压迫止血11出血点的处理出血点的处理肝短静脉损伤出血时肝短静脉损伤出血时 直视下修补，必要时辛氏钳沿下腔静脉纵向夹住破口直视下修补，必要时辛氏钳沿下腔静脉纵向夹住破口下腔静脉损伤出血时下腔静脉损伤出血时 纱布压迫止血，迅
5、速钳夹阻断肝上、下下腔静脉纱布压迫止血，迅速钳夹阻断肝上、下下腔静脉左、中、右肝静脉出血时左、中、右肝静脉出血时 连同肝组织缝扎止血，或扩大术野，直视修补，必要时阻断下腔连同肝组织缝扎止血，或扩大术野，直视修补，必要时阻断下腔肝断面、手术分离区域出血时肝断面、手术分离区域出血时 出血点逐一缝扎，难奏效时纱布填塞出血点逐一缝扎，难奏效时纱布填塞12预防大出血的措施预防大出血的措施13术前仔细评估肝功能术前仔细评估肝功能 半肝以上切除时，切除后有足够的残肝代偿半肝以上切除时，切除后有足够的残肝代偿术野显露至关重要术野显露至关重要 “奔驰型奔驰型”切口，充分游离肝周韧带切口，充分游离肝周韧带合适的血
6、流阻断方式合适的血流阻断方式 预置全肝血流阻断预置全肝血流阻断肝创面处理肝创面处理 结扎牢靠，血管缝线结扎牢靠，血管缝线“8 8字字”缝合出血点缝合出血点1415肝外科手术技术的提高肝外科手术技术的提高164/9/202217周伟平等，肝切除中控制肝静脉损伤出血的肝静脉阻断技术，国际外科学杂志，周伟平等，肝切除中控制肝静脉损伤出血的肝静脉阻断技术，国际外科学杂志，2010,372010,37（3 3）：）：2122121819董家鸿等，精准肝脏外科关键理论和技术问题的思考，中华实验外科杂志，董家鸿等，精准肝脏外科关键理论和技术问题的思考，中华实验外科杂志，2011,282011,28（1010
7、）：）：16171617精准肝脏外科精准肝脏外科20陈刚等，三维数字虚拟人体肝脏系统的建立及其应用，第三军医大学学报，陈刚等，三维数字虚拟人体肝脏系统的建立及其应用，第三军医大学学报，2009,302009,30（2222）：）：2103210321王义等，肝脏王义等，肝脏CTCT扫描后三维重建在肝切除手术计划中的初步应用，中华外科杂志，扫描后三维重建在肝切除手术计划中的初步应用，中华外科杂志，2008,462008,46（2424）：）：1931193122术中计算机辅助导航技术术中计算机辅助导航技术陈孝平、裘法祖，23护理配合措施护理配合措施 初步了解手术方式初步了解手术方式 与麻醉、监护
8、室的沟通与麻醉、监护室的沟通 术前访视，术前访视，心理疏导心理疏导24手术室物品的准备手术室物品的准备 手术室护士应积极备好手术器械及物品，手术室护士应积极备好手术器械及物品，除常规手术器械外，如备好吸引器，全肝除常规手术器械外，如备好吸引器，全肝血流阻断器械，各种止血材料、血管缝线血流阻断器械，各种止血材料、血管缝线及其他常用的缝线；备好晶体液、胶体液及其他常用的缝线；备好晶体液、胶体液等等 术前查询备血情况，术中根据出血情况及术前查询备血情况，术中根据出血情况及时通知血库做好配血准备，尽量缩短输血时时通知血库做好配血准备，尽量缩短输血时间，必要时辅助加压输血间，必要时辅助加压输血25观察患
9、者的血压、脉压差、脉搏、呼吸等观察患者的血压、脉压差、脉搏、呼吸等生命体征的变化；生命体征的变化；观察血氧饱和度、中心静脉压观察血氧饱和度、中心静脉压(CVP)(CVP)、皮、皮肤颜色、温湿度；肤颜色、温湿度；引流液的颜色、量、性质；切口敷料、渗引流液的颜色、量、性质；切口敷料、渗血；尿量等情况；血；尿量等情况；卢彩霞，叶志霞等，肝癌切除术后并发大出血的护理，护士进修杂志，卢彩霞，叶志霞等，肝癌切除术后并发大出血的护理，护士进修杂志，2009,242009,24（1717）：）：16151615术后密切观察病情变化术后密切观察病情变化26 动态观察腹腔引流管的引出量，腹腔引动态观察腹腔引流管的
10、引出量，腹腔引流管持续引出鲜红血性液体，流管持续引出鲜红血性液体，1 h1 h内引内引流量大于流量大于200 ml200 ml或或4 h4 h内引流量大于内引流量大于400 ml400 ml，且触摸引流袋有温热感，且触摸引流袋有温热感活动性出血的观察活动性出血的观察27有无脉搏细速、皮肤苍白、全身出冷汗、原有无脉搏细速、皮肤苍白、全身出冷汗、原因不明的低血压和休克征象；因不明的低血压和休克征象；检测血液、引流液血红蛋白，腹腔液血红蛋检测血液、引流液血红蛋白，腹腔液血红蛋白值占同期抽取的血常规中血红蛋白的一半白值占同期抽取的血常规中血红蛋白的一半或以上；或以上；血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、
11、红细血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、红细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高增高28监测中心静脉压（监测中心静脉压（5-12cmH5-12cmH2 2O O）监测尿量监测尿量(50ml/H)(50ml/H)监测凝血功能（监测凝血功能（PTPT、APTTAPTT、D D二聚体等）二聚体等）检测其他重要脏器功能检测其他重要脏器功能29加强基础护理：加强基础护理： 做好口腔、皮肤、尿管、做好口腔、皮肤、尿管、胃管护理，预防感染胃管护理，预防感染; ;保持室内外环境卫生清洁，限制探视人员保持室内外环境卫生清洁，限制探视人员; ;心理护理：安慰患者、疏导家属心理护理：安慰患者、疏导家属30解剖熟悉，技术熟练，止血彻底解剖熟悉，技术熟练，止血彻底重视手术适应证的选择重视手术适应证的选择外科医师、麻醉医师、护理的配合外科医师、麻醉医师、护理的配合31324/9/202233
