1、肝硬化腹水病人的护理肝硬化腹水病人的护理急救病房 任玉芝 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。变形、变硬而发展为肝硬化。 正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化肝脏肝脏主要表现主要表现 以肝功能损害和门静脉高压以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。为主要表现。发病原因发病原因n（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。在我国以病毒性肝炎
2、所致为主。n（2）国外以酒精中毒所致居多。）国外以酒精中毒所致居多。n（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。导致肝硬化。 发病原因发病原因n病毒性肝炎的广泛传播，长期病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在发病高峰年龄在35-48岁，男岁，男女比例约为女比例约为368：1。临床表现临床表现代偿期代偿期症状症状乏力、纳差、恶心乏力
3、、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、 上腹隐痛上腹隐痛体征体征 消瘦消瘦 肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n1. 全身症状和体征：全身症状和体征：一般状况与营养状况较一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。皮肤粗糙、浮肿等。n2. 消化道症状：消化道症状：上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。收功能紊乱肠道菌群失调有关。临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失
4、代偿期全身全身消化道症状消化道症状 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n3. 出血倾向和贫血：出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。所致。 贫血可因缺铁、叶酸、贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。、脾亢等因素有关。临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 出血、贫血：出血、贫血： 凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛
5、吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n4. 内分泌失调：内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。激素减少。 由于肝脏对雌激素的灭活功能减由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比
6、例失调。激素比例失调。临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放 门静脉系统阻力增加，门静门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水放、腹水是门静脉高压症的三大是门静脉高压症的三大临床表现。临床表现。门静脉高压门静脉高压脾肿大脾肿大n门静脉高压致脾
7、静脉压力增高，脾门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧支循环开放侧支循环开放n门脉高压后，门静脉交通支充盈扩门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。张，血流量增加，建立起侧支循环。 重要侧支循环有：重要侧支循环有： 食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。痔核形成，为直肠中、
8、下静脉扩张形成。腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现 门静脉高压：门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白30g/L 肝淋巴液生产过多肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 肾血流量减少肾血流量减少 肾小球滤过减少肾小球滤过减少形成因素形成因素 腹水腹水 腹水腹水n门静脉高压门静脉高压腹水腹水：是：是最突出最突出的表现的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成腹水形成原因腹水形成原因n门静脉高压：门静脉高压：门静脉压力增高
9、，门静脉压力增高，使使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。组织间液回吸收减少而漏入腹腔。n低蛋白血症：低蛋白血症：肝功能减退使清蛋白肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。胶体渗透压降低血管内液外渗。腹水形成原因腹水形成原因n肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生成肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。门淋巴管渗入到腹腔。n抗利尿激素和继发性醛固酮增多：抗利尿激素和继发性醛固酮增多：引起水钠重吸收增加。引起水钠
10、重吸收增加。腹水形成原因腹水形成原因n肾脏因素：肾脏因素：有效循环血量不足致肾有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。钠和排尿量减少。临床表现并发症并发症n 上消化道出血：上消化道出血：最常见的并发症最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡或消化性溃疡 临床表现并发症并发症n 感染：感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并
11、发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。 表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。加或持续不减。 原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。异常繁殖并由肠壁进入腹腔。 临床表现并发症并发症n 肝性脑病：肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症是晚期肝硬化最严重并发症n 原发性肝癌原发性肝癌n 功能性肾衰竭功能性肾衰竭n 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 （一）心理护理 腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾
12、病的折磨，思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。 （二）饮食护理 给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g，低盐饮食不超过2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及
13、避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。护理措施护理措施 （三）一般护理 对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。护理措施护理措施n（四）利尿剂应用的护理n肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物
14、联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺2040mg，呋塞米40120mg，腹腔内注入，每2日一次。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。护理措施护理措施n（五）静脉针套管留置的护理n肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉
15、套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过610天。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：100）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管护理措施护理措施n(六)密切观察病情变化及出血n由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶元降低，各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血，应加强病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、脉搏的变化，注意呕吐物和粪便
16、的颜色、性质和量。如发生呕血及黑便须及时通知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品，防止窒息和肝昏迷，必要时给予三腔管压迫止血护理措施护理措施n（七）恢复期护理n当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不疲劳为度；注意保暖，防止感冒而降低机体的抵抗力；听听音乐，与同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，促进早日康复。护理措施护理措施n（八）出院前的健康教育指导n嘱病人保持良好的心态，稳定情绪，掌握疾病的基本知识，消除各种诱因，同时教会病人出院后如何进行自我护理和保健，长期执行有关护理计划，在家病人及其家属认真观察病情，如患者出现腹泻、腹胀、尿少、下肢
17、水肿要及时就诊，从而使病人的身体状况维持在较好的水平。疼惜自己疼惜自己 从肝脏开始从肝脏开始一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机
18、式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程
19、序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护
20、生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左
21、右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生
22、主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理
23、问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）n2、床边查房：n入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）n护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评
24、估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）n讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
