1、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。概述目录CONTENTS基本概念急性EVB的治疗GOV发病机制、病程及危险因素评估EVB的一级预防EVB的二级预防特殊类型EVB的处理Part1基本概念（一） EVB治疗目的（二） EVB和再
2、出血（三） GOV分型与分级第 5 页基本概念第 6 页基本概念（二）EVB的诊断：1.胃镜检查是诊断 GOV 和 EVB 的金标准。强调：出血12 24 h 内行食管胃十二指肠镜检查。 行胃镜检查时， 应该对 GOV 进行分级， 应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等( A， 1)。2.B 超、CT 核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断( B， 1)（推荐意见2）第 7 页基本概念未控制征象再出血征象（1）药物治疗或内镜治疗后2h，出现呕吐鲜血或鼻胃管吸出超过100ml血液；（2）发生失血性休克（3）未输血情况下，任意24h内，血红蛋白下降30g
3、/L。（1）出血控制后再次出现具有临床意义的活动性出血表现：呕血、黑便；收缩压下降20mmHg或心率增快20次/分；没有输血情况下，血红蛋白下降30g/L；（2） 早期再出血：72h-6周内 ； 迟发性再出血：6周后出现。EVBEVB基本概念指南推荐我国的分型方法为 LDf 分型，LDf 是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， f ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 f0, 1, 2。GOV 也可按静脉曲张形态 是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度： (
4、 1 ) 轻度( G1) : GOV 呈直线形或略有迂曲， 无红色征; ( 2) 中度( G2) : GOV 呈直线形或略有迂曲， 有红色征或GOV 呈蛇形迂曲隆起但无红色征; ( 3) 重度( G3) :GOV 呈蛇形迂曲隆起且有红色征或 GOV 呈串珠状 结节状或瘤状( 不论是否有红色征)。GOV分型与分级GOV分型与分级基本概念基本概念 LXx DX X(不确定)基本概念 LXx DX X(不确定)Part2食管胃静脉曲张（一） GOV发病机制（二） GOV病程（三） GOV危险因素评估第 13 页主要发病机制：门静脉高压。门静脉压力的增加， 一方面是因为门静脉阻力( 肝内及侧支循环)
5、增加， 另一方面为血容量增加所致GOV病程：GOV 可见于约50%的肝硬化患者， 与肝病严重程度密切相关， 约40%的 Child-PughA 级和85%的C 级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率为 33 0% 72 4%， 2 年出血发生率约25%。GOV发病机制和病程推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0 5 1 年检查1 次胃镜( C， 1) GOV 出血危险因素包括: 食管胃静脉曲张程度、
6、红色征及 Child-Pugh。 HVPG 是行风险评估的有效方法。 推荐意见 4: 有条件的医院可行 HVPG 检测，HVPG 5 mmHg 存在门脉高压，HVPG 10 mmHg可发生静脉曲张， HVPG 12 mmHg 可发生 EVB，HVPG 20 mmHg 提示预后不良( A， 1)。GOV风险评估Part3EVB的一级预防（一） 无食管静脉曲张（二） 轻度食管静脉曲张（三） 中重度食管静脉曲张（四） 胃静脉曲张第 16 页EVB一级预防轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C级或RC阳性，推荐使用非选择性受体阻滞剂。出血风险不大时，不推荐使用。轻度曲张者未应用药物，则定期复查胃
7、镜：不推荐无食管静脉曲张者应用非选择性受体阻滞剂第 17 页EVB一级预防药物药物预防：普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛（推荐）；硝酸酯类、 ACEI/ARB及螺内酯（不推荐）内镜预防：推荐EVL,不推荐EIS。内镜+药物预防：不推荐。门-体分、断流术预防：不推荐。推荐7: 中重度食管静脉曲张 出血风险较大者( Child-Pugh B C 级或红色征阳性) ， 推荐使用非选择性 受体阻滞剂或 EVL 预防首次静脉曲张出血。 出血风险不大者， 首选非选择性 受体阻滞剂， 对非选择性 受体阻滞剂有禁忌症 不耐受或依从性差者可选 EVL。推荐8: 普萘洛尔起始剂量为 10 mg /次，2 次/d， 可
8、渐增至最大耐受剂量; 卡维地洛起始剂量为6.25 mg /次， 1 次/d， 如耐受可于 1 周后增至12.5 mg /次， 1 次/d; 纳多洛尔起始剂量20 mg， 1 次/d， 渐增至最大耐受剂量， 应长期使用 应答达标的标准: HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降10% 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者， 若不能检测 HVPG 应答， 则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50 60 次/min( A， 1)。推荐9：不推荐硝酸酯类药物或与非选择性受体阻滞剂联用用于一级预防；不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一级预防。推荐10：不推荐内镜下硬化剂用于一级预防；不推荐外科
9、手术、TIPS术作为一级预防；不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂用于一级预防。第 18 页EVB一级预防药物药物预防：非选择性受体阻滞剂（推荐）。组织胶注射：疗效不确定。推荐11: 推荐非选择性受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防( B， 2)推荐12: 根据 LDf 分型进行治疗时机选择。Part4急性EVB的治疗（一） 药物治疗（二） 内镜治疗（三） 三腔二囊管压迫止血（四） 介入治疗（TIPS）（五） 外科治疗第 20 页4231收缩压90-120mmHg脉搏100次/min尿量17ml/h临床表现为神志清楚/好转，无明显脱水貌药物治疗-血容量的恢复第 21 页血管加压素及类似物血管加
10、压素、垂体后叶素等，不良反应较多。特利加压素可降低奇静脉及侧枝循环血流量，有效控制急性静脉曲张出血；用法：特利加压素 1mg，q4h，静推或静滴；维持治疗量：1mg q12h。生长抑素及其类似物生长抑素、奥曲肽、伐普肽等，该类药物可减少门静脉及侧枝血管的血流量，降低门静脉压力，以达到控制出血的目的。用法: 十四肽生长抑素 250500 ug /h， 奥曲肽2550 ug /h， 持续静脉点滴， 一般使用35d。伐普肽最初50ug /h 静脉推注， 然后50 ug /h 输注。12药物治疗-早期降低门静脉压力药物的应用：急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素均作为一线推荐治疗方法，疗程3-5
11、d。第 22 页活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎症水肿，因此20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者48h内发生细菌感染；早期出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。因此，应短期使用抗生素，首选头孢三代类，若过敏，可选用喹诺酮类抗生素，一般疗程5-7d。：抗生素可降低EVB再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性EVB的辅助用药。（A，1）当胃液PH5时，可提高止血成功率，一般情况下，PPI 40-80mg/d，静脉滴注，难控制的静脉曲张出血患者，PPI 8mg/h持续静脉点滴。：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。抗生素质子泵抑制
12、剂药物治疗-抗生素及PPI的应用内镜治疗内镜治疗 EVL 治疗: 适应证: 急性 EVB; 外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血; 既往有 VB 史。LDf 分型 D1.0-D2. 0 曲张静脉适用，当曲张静脉直径 2. 0 cm， 内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加 。首次套扎间隔2 4 周可行第2 次套扎或硬化剂注射治疗， 直至静脉曲张消失或基本消失 。 EIS 治疗: 适应证同 EVL 治疗。对于不适合 EVL 治疗的食管静脉曲张者， 可考虑应用 EIS。 疗程: 第 1 次 EIS 后， 间隔 1 2 周行第 2 3 次EIS， 直至静脉曲张消失或基本。 内镜下组织黏合剂
13、治疗 ：适应证: 胃静脉曲张，急诊可用于所有消化道静脉曲张出血， 在食管静脉曲张宜小剂量使用 。一般注射 1 次， 最好一次将曲张静脉闭塞， 在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗，1 3 个月复查胃镜， 可重复治疗直至胃静脉闭塞。 自膨式覆膜食管金属支架( SEMS) : 经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后， 仍有 15% 20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制( 称为难治性静脉曲张出血) ， 而其他挽救治疗措施( 如TIPS、外科手术) 不可及或没有时机的情况下可选择。第 24 页ABC：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（在药物或内
14、镜治疗失败后即用，血液动力学稳定后行TIPS或再次性内镜下治疗）三腔二囊管压迫止血推荐意见17: 药物治疗失败者， 根据医院现有的技术条件和医生的经验， 早期实施内镜或 TIPS 治疗( B， 1) 对于 Child 评分 B 级或小于14 分的 C 级患者， 在行最初的内镜或药物止血后 72 h( 最好 24 h内) 可考虑行 TIPS 治疗( C， 2)。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）有效降低门脉压力：Child-PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期性外科手术仍是控制急性GOV出血的有效方法。外科手术三腔二囊管、TIPS及外科手术麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗EVB的效
15、果和安全性。Part5EVB的二级预防（一） EVB二级预防的目的、时机及再出血风险评估（二） EVB二级预防方法第 29 页EVB二级预防急性食管胃静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大，对于未进行二级预防治疗的患者， 1 2 年内再出血率高达 60%， 病死率达 33%，因此， 二级预防非常重要 。其目的是根除食管静脉曲张， 减少再出血率及病死率。通常在急性EVB5 d 后开始二级预防。目前临床证据显示， 肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张( 直径) 20 mm) 或伴红色征、血疱征是食管胃静脉曲张再出血的高危因素。HVPG 18 mmHg， 可
16、能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标， 还需要临床进一步验证。二级预防药物治疗内镜治疗外科治疗介入治疗第 30 页常见药物为普萘洛尔，见于一级预防，卡维地洛作为一种新的受体阻滞剂，可通过阻断-受体而扩张血管，它较传统非选择性受体阻滞剂更能降低HVPG。 适用于Child-PughA/B级肝硬化并发EVB患者。非选择性受阻滞剂这类药物有: 硝酸盐， 2-受体阻滞剂，钙离子阻滞药，5-HT受体阻滞剂等。目前临床应用证据较少。可能对肝硬化肾损伤有不利影响。血管扩张剂（1）非选择性受体阻滞剂+硝酸酯类；（2）普萘洛尔+螺内酯疗效尚不确定，安全性仍需进一步评估。药物的联合应用EVB二级预防药物治疗推
17、荐意见25: 肝硬化合并顽固性腹水者， 无论一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂( B， 1)。第 31 页EVB二级预防内镜治疗：包括EVL、EIS等，详见急性EVB的内镜治疗。非选择性受体阻滞剂联合内镜治疗：近年来， 多项高质量临床研究证明， 非选择性受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。推荐意见21: 未接受一级预防的患者， 二级预防可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独治疗( A，2) 或二者联合治疗( A， 1)。推荐意见22: 对于已接受非选择性受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者， 可改为内镜治疗( B， 1) 如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合
18、应用 ISMN( B， 2)第 32 页EVB二级预防外科治疗 反复静脉曲张再出血 内镜或药物治疗无效; Child-Pugh A 级或 B 级; 特别是年龄小于60 岁者介入治疗（TIPS） 对于Child-Pugh A/B 级患者， 在内镜 药物治疗失败后优先考虑 TIPS， 在没有进行 TIPS 治疗条件时再考虑外科分流术。推荐意见23: TIPS、外科手术可作为 Child-PughA/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗 ( B，1) ， 根据医院的条件和医生的经验选择 TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架( A， 1)。推荐意见 24: Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移
19、植等待名单， 根据医院的条件和医生的经验， 选择合适的二级预防方法作为肝移植的 桥梁 ( B， 1)。Part6特殊类型静脉曲张（一） 孤立性胃静脉曲张（LG型）（二） Leg 型胃静脉曲张（三）少见部位静脉曲张第 36 页预防与治疗肝硬化孤立胃静脉曲张出血的方法包括: 内镜治疗（组织黏合剂治疗）、非选择性 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。推荐意见26:内镜下组织胶注射比非选择性受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效， 应根据医师经验 患者的意愿选择何种治疗方法( C， 1)。推荐意见27: Child-Pugh A/B 级患者， 内镜下组织黏合剂注射( B， 1) 外科手术( A
20、， 1) TIPS( B， 1) ，均能有效的控制 Lg 型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。孤立性胃静脉曲张（LG型）推荐意见28: Leg 型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张( C， 2) 。Leg 型胃静脉曲张临床少见，缺乏研究支持，个案报道提示内镜下硬化剂治疗可能有效。少见部位静脉曲张特殊类型静脉曲张的处理第 37 页引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、与遗传代谢性、药物性肝病及寄生虫等，要重视原发疾病的治疗。乙型肝炎及丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因。：需重视对原发病的治疗，如抗病毒和抗纤维化等治疗。扶正化瘀片、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。原发病治疗原发病的治疗第 38 页待解决问题HVPG的无创评估药物的优化与联合肝硬化门脉高压治疗的的新靶点肠道微生态在肝硬化门脉高压发病中的作用1243待解决问题谢谢您的聆听
