1、老年病三科老年病三科2疾病介绍护理程序内容病例导入健康教育3 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征节形成为特征 临床以临床以肝功能损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为主要为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。病、继发感染等严重并发症。4营养障碍营养障碍药物中毒药物中毒血吸虫病血吸虫病代谢障碍代谢障碍循环障碍循环障碍胆汁淤积胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬
2、化我国最常见我国最常见5各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝小叶重新分肝小叶重新分割形成假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压6代偿期代偿期2失代偿期失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压7（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常8（二）肝功失代偿期（二）肝功失代偿期1.肝功能减退肝功能减退（1）全身症
3、状：全身症状： 肝病面容（2）消化道症状消化道症状 食欲减退 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸9（二）肝功失代偿期（二）肝功失代偿期1.肝功能减退肝功能减退 （3）出血、贫血：出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜10（二）肝功失代偿期（二）肝功失代偿期1.肝功能减退肝功能减退（4）内分泌紊乱）内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素 11（1）脾大、脾功能亢进）脾大、脾功能亢进：全血细胞减少全血细胞减少RBCWBCPC2.2.门脉高压症门
4、脉高压症12（2）侧支循环的建立与开放）侧支循环的建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张13（3 3）腹水：是最突出的临床表现）腹水：是最突出的临床表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成蛙腹蛙腹行走困难行走困难呼吸困难呼吸困难脐疝、胸水脐疝、胸水14 患者，女性，患者，女性，88岁，主因腹胀、纳差岁，主因腹胀、纳差1年，年，加重加重1周于周于2016-12-01-10:19入院。入院。 病例导入15 病例导入现病史：现病史：患者患者1年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆，伴双下肢浮肿，未系年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆，伴双下肢浮肿，未系统诊治。今年统诊治。今年7月患者因腹胀、纳
5、差就诊太钢医院，诊断肝硬化、腹腔积月患者因腹胀、纳差就诊太钢医院，诊断肝硬化、腹腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱，给予静点人血白蛋白、营养支持、纠正电液、低蛋白血症、电解质紊乱，给予静点人血白蛋白、营养支持、纠正电解质紊乱治疗。病情好转后出院。院外腹胀逐渐加重，解质紊乱治疗。病情好转后出院。院外腹胀逐渐加重，1周前在太钢医院周前在太钢医院门诊给予腹腔穿刺，抽取出门诊给予腹腔穿刺，抽取出650ml积液。近积液。近1周患者因腹部憋胀，影响进周患者因腹部憋胀，影响进食，活动后气短入住我科，自发病以来精神、食欲差，小便少，大便正常。食，活动后气短入住我科，自发病以来精神、食欲差，小便少，大便正常。 既往
6、史：既往史：过敏史：过敏史：心理和社会支持情况心理和社会支持情况：患者神清，精神差，社会支持情况一般，担心治疗效果。自理能力评分自理能力评分：50分 压疮评分压疮评分：12分 跌倒评分跌倒评分：4分16 查体查体： 入院时查体：体温36.2，呼吸20次/分，血压118/73mmhg，血氧饱和度91%，神志清楚，言语流利，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，咽无充血，双肺呼吸音弱，未闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音，心率84次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，腹部膨隆，全腹无压痛，反跳痛，肝、脾触诊不理想，双下肢中毒浮肿。于2016-12-01-19：00，患者皮肤弹性差，血管质量差
7、，与家属沟通同意后给予中心静脉置管术，于19:30患者腹腔大量积液，腹部憋胀难忍，协助患者取平卧位，左下腹部为穿刺点，给予行腹腔穿刺置管引流术，引出淡黄色腹水约1100ml。 病例导入17 病例导入实验室检查：实验室检查：2016-12-01查：生化全套示：生化全套示：总胆红素总胆红素15.66umol/L15.66umol/L，直接胆红素，直接胆红素9.06umol/L9.06umol/L，白蛋白，白蛋白28.86g/L28.86g/L，球蛋白，球蛋白34.15g/L34.15g/L，血常规示：血常规示：腹部彩超示：腹部彩超示：1.1.肝脏弥漫性病变（肝硬化）肝脏弥漫性病变（肝硬化） 2.
8、2. 胆壁增厚型改变胆壁增厚型改变- -考虑：考虑：继发性改变继发性改变3.3.慢性胆囊炎伴胆结石慢性胆囊炎伴胆结石 4. 4.腹水大量腹水大量全胸片示：全胸片示：两肺纹理增粗、胸腔积液两肺纹理增粗、胸腔积液心电图示：心电图示：窦性动过速，平均心室率窦性动过速，平均心室率1 13434次次/ /分，平均心房率分，平均心房率134134次次/ /分，室分，室性早搏。性早搏。18 入院诊断：入院诊断：肝硬化肝硬化 腹水、肝癌？腹水、肝癌？ 低蛋低蛋白血症白血症 、 低钠血症低钠血症 病例导入19护理诊断护理诊断1 1、营养失调：营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有
9、关。2 2、体液过多体液过多: :与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、 ：与肝功能减退、腹水有关.4、有感染的危险：有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。5、气体交换受损：气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。6、焦虑：、焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。7、潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.20护理目标护理目标1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。3.监测各项指征，病人无并发症的发生。 21体液过多：体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关与肝功能减
10、退引起水钠潴留有关u护理措施：1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理：使用利尿剂（螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（托拉塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应。4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。22营养失调：低
11、于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关欲减退、消化和吸收障碍有关u护理措施：1 1) )饮食护理：原则：饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化 能量来源：以碳水化合物为主，戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主，戒除烟酒，避免刺激性食物 蛋白质：蛋白质：优质蛋白质优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉） 血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白 维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等
12、富含维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitCVitC 限制水钠：水：限制水钠：水：1000ml/1000ml/天天 钠每天钠每天500800mg 500800mg 氯化钠氯化钠1.22.0g1.22.0g少食少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品 多食多食用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等 可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味 ，增加食欲。，增加食欲。23咸肉咸肉罐头罐头酱油含含钠钠味味精精24活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.u护理措施：1.嘱病人卧床休
13、息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。2.协助病人日常基本活动。3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。25有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。 1 1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。干燥。 2 2、遵医嘱合理应用抗生素、遵医嘱合理应用抗生素 2 2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3 3、加强营养支持、加强营养支持26气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。 1、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适、提供安静舒
14、适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。宜。 2 2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（3L/min3L/min）, ,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德1mg+1mg+沙丁胺醇沙丁胺醇10mg10mg雾化雾化bidbid） 3 3用药护理：遵医嘱给与抗生素（用药护理：遵医嘱给与抗生素（22/424/422/424/4哌拉西哌拉西林他唑巴坦林他唑巴坦3.375g3.375g静滴静滴bid,25/4bid,25/4至今拉氧头孢至今拉氧头孢1.
15、0+vitk1 5mg1.0+vitk1 5mg静滴静滴bidbid）；止咳、祛痰药物（氨溴索）；止咳、祛痰药物（氨溴索60mg60mg静推静推bid,bid,复方甘草口服液复方甘草口服液10ml10ml口服口服tidtid）, ,掌握药掌握药物的疗效和不良反应。物的疗效和不良反应。27焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。u护理措施： 1.1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树
16、立起战胜疾病进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气的信心和勇气 。2.2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论间，一起讨论 其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。止无意间伤害病人。3.3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑鼓励患者讲出内心的感受和忧虑, ,了解不良情绪产生的起因。了解不良情绪产生的起因。4.4.引导病人亲属从情感上多关心病
17、人。引导病人亲属从情感上多关心病人。28潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.u护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧 、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是
18、肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。293.3.用药护理用药护理 静脉滴注静脉滴注： 阿莫西林克拉维酸钾1.2gTid抗炎抗感染；10% 葡萄糖补液；人血白蛋白qd补充白蛋白； 口服药物：口服药物：枸橼酸钾2g口服qid补钾 利尿消肿：利尿消肿：托拉塞米10mg静推bid；304.4.皮肤护理皮肤护理保持清洁卫生，防止压疮
19、。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）保持皮肤清洁干燥，患者消瘦，受压部位皮肤给予透明贴贴膜保护，定时协助患者更换体位清洁皮肤可使用性质柔和的润肤品。必要时给予约束以防抓挠皮肤，致感染。保持床单元的整洁、干燥、无渣屑，及时更换床单。315 5、管路的护理、管路的护理腹腔穿刺放腹水的护理：腹腔穿刺放腹水的护理：(1) 术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤；(2) 术中及术后监测生命体征，观察有无不良反应；(3) 术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海棉。(4) 术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降；(5) 记录腹水量、性状、颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10
20、ml腹水，标本及时送检。32效果评价 . 1天后腹胀有所减轻，仍有双下肢水肿， 能陈述减轻水钠潴留的有关措施，正确测量和记录出入量和腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。 .未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。 .病人恐惧焦虑减轻，能配合治疗。病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。33 2016-12-03：复查血341、疾病知识指导、疾病知识指导心理调适：树立信心，保持愉快心情饮食调理：遵循饮食治疗原则和计划，忌酒烟预防感染：注意保暖和个人卫生2、休息与活动、休息与活动 睡眠应充足，生活起居有规律 视病情适当活动，以不加重疲劳感和其他症状为度。
