1、肝移植后肝功能恶化肝移植后肝功能恶化 缺血再灌注缺血再灌注? ?排异排异? ? 隋峰隋峰北京朝阳医院北京朝阳医院 SICUSICU病情简介病情简介侯侯*，中年男性，中年男性，41岁；岁；肝硬化肝硬化10年，伴呕血年，伴呕血8个月，未予抗病毒治疗；个月，未予抗病毒治疗；呕血保守治疗，呕血保守治疗，2011年年11月月15日入肝胆外科，准日入肝胆外科，准备肝移植；备肝移植；既往史既往史：（：（-）查体：心肺（查体：心肺（-） 专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。）。临床诊断临床诊断诊断：诊断： 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 肝功能失代偿期肝功
2、能失代偿期 门静脉高压门静脉高压 腹水腹水 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张临床诊断临床诊断肝脏功能评价肝脏功能评价Child分级：分级：12分，分，C级级指标指标数值数值评分评分胆红素胆红素256mol/l3凝血凝血15.5s3白蛋白白蛋白26.6g/l3腹水腹水+2肝脑肝脑-1MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 评分评分（终末期肝病死亡风险预测公式（终末期肝病死亡风险预测公式 ）R=9.6ln（肌酐（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因病因 16手术情况手术情况2011年年11月月15日于
3、全麻下行同种异体背驮日于全麻下行同种异体背驮肝移植术肝移植术肝脏明显缩小，肝脏明显缩小，600-800克左右克左右手术手术16小时，出血小时，出血15000毫升，自体血回输，毫升，自体血回输，输注输注RCC4000毫升，血浆毫升，血浆3600毫升毫升术中无肝期术中无肝期60min肝脏热缺血时间肝脏热缺血时间4min，保存时间，保存时间8hICU情况情况腹腔出血、凝血机制异常腹腔出血、凝血机制异常循环不稳定循环不稳定HR130次次/分，血压低，泵入去分，血压低，泵入去甲基肾上腺素甲基肾上腺素1030g/min腹腔少量出血，右肝下引流管腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升毫升/hPT、aPTT明显
4、延长明显延长血制品严重不足血制品严重不足腹腔出血腹腔出血补充治疗补充治疗 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 凝血因子：康舒宁凝血因子：康舒宁 纤维蛋白原：法布莱士纤维蛋白原：法布莱士 血小板：血小板：2单位单位 集团式输注：每次快速输注集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测只康舒宁后检测APTT腹腔出血好转腹腔出血好转ICU情况情况u循环逐渐稳定血压正常、心率循环逐渐稳定血压正常、心率80次次/分分u第四天顺利脱机拔除气管插管第四天顺利脱机拔除气管插管u肾功能逐渐恢复正常肾功能逐渐恢复正常u逐渐恢复经口进食逐渐恢复经口进食u血小板逐渐上升，凝血恢复正常血小板逐渐上升，凝血恢复正常u激素常规递减激素常
5、规递减u应用他克莫司应用他克莫司1mg BID口服，监测血药浓口服，监测血药浓度度8ng/dl肝脏功能评价肝脏功能评价u肝脏酶学肝脏酶学u胆管酶学胆管酶学u胆红素代谢胆红素代谢u蛋白、糖、脂代谢蛋白、糖、脂代谢u凝血功能凝血功能肝脏功能评价肝脏功能评价肝脏功能肝脏功能白蛋白白蛋白：每日输注：每日输注20克，维持于克，维持于30g/l凝血功能凝血功能：基本正常：基本正常血氨正常血氨正常胆管酶胆管酶：略有升高：略有升高肝脏功能肝脏功能血流动力学稳定，保证氧供血流动力学稳定，保证氧供还原型谷胱甘肽、易善复保肝还原型谷胱甘肽、易善复保肝思美泰减轻淤胆思美泰减轻淤胆口服杜秘克口服杜秘克营养支持：经口进食
6、营养支持：经口进食肠道活菌制剂肠道活菌制剂肝脏功能肝脏功能肝脏血管问题肝脏血管问题缺血再灌注缺血再灌注急性排斥反应急性排斥反应肝静脉回流肝静脉回流胆胆道道梗梗阻阻低灌注状态低灌注状态缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤常于常于214天内发生天内发生肝酶学升高：肝酶学升高：ALT、AST、LDH胆红素升高胆红素升高更为重要为除外诊断更为重要为除外诊断急性排斥反应急性排斥反应发生在术后早期发生在术后早期, 特别是第特别是第5- 14d。发病率高达发病率高达50-90% 受者产生大量细胞毒性受者产生大量细胞毒性T 细胞而杀死靶细胞。细胞而杀死靶细胞。 轻度：无症状或胆汁减少、变暗
7、轻度：无症状或胆汁减少、变暗, 肝酶轻度增肝酶轻度增高高; 重度：发热、情绪低落重度：发热、情绪低落, 精神萎靡精神萎靡, 肝区触诊肿肝区触诊肿胀疼痛胀疼痛, 胆汁稀薄、颜色苍白胆汁稀薄、颜色苍白, 胆汁分泌减少甚胆汁分泌减少甚至消失。至消失。 病理诊断为金标准病理诊断为金标准胆道梗阻胆道梗阻梗阻性黄疸表现梗阻性黄疸表现B超超CT大便黄色大便黄色肝脏功能肝脏功能肝脏低灌注肝脏低灌注 MAPIAP 血压正常血压正常 腹压不高腹压不高 移植肝血管并发症移植肝血管并发症移植门静脉血栓形成移植门静脉血栓形成轻者无症状轻者无症状肝功能严重损害肝功能严重损害凝血延长凝血延长腹水、肝性脑病、门脉高压腹水、肝
8、性脑病、门脉高压移植肝动脉并发症移植肝动脉并发症移植肝动脉急性血栓形成移植肝动脉急性血栓形成爆发性肝缺血坏死爆发性肝缺血坏死发热发热SEPSIS意识改变意识改变肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常常血管检查血管检查超声多普勒超声多普勒肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低流速减低30cm/s，门静脉通畅，门静脉通畅CT血管成像血管成像动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常血管检查血管检查血管检查血管检查血管检查血管检查肝动脉介入检查肝动脉介入检查SASS动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔
9、干的血流动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉,引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，以脾动脉窃血综合征（功能，以脾动脉窃血综合征（Splenic Artery Steal Syndrome，SASS）最为常见。）最为常见。 最早由德国的最早由德国的Langer于于1990年提出年提出, 发生率约发生率约为为3. 1% 5. 9% 。 301医院刘全达、周宁新医生于医院刘全达、周宁新医生于2005年
10、首次报年首次报道道SASS肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉,一一旦出现供血不足将导致移植物功能旦出现供血不足将导致移植物功能丢失与受者死亡丢失与受者死亡 移植后移植后肝内胆管、肝门结缔组织、肝内胆管、肝门结缔组织、门静脉壁门静脉壁的唯一血供来源于肝动脉的唯一血供来源于肝动脉,动脉供血对保持胆管的完整性和通动脉供血对保持胆管的完整性和通畅性至关重要；畅性至关重要；SASSNussler报道报道69例中例中44例是在例是在LT后出现的，后出现的，其中其中41例表现为例表现为肝脏酶谱肝脏酶谱升高，升高，肝功能下肝功能下降降，并有，并有胆汁郁积胆汁郁积；临床表现差别很大，急性移
11、植肝功能不全临床表现差别很大，急性移植肝功能不全(6例，例，13.6)，完全没有症状，完全没有症状(3例，例，6.8)。大多数患者大多数患者(35例，例，79.5)是在是在LT后后3个月个月内检出。内检出。SASS血管造影是诊断血管造影是诊断SASS的金标准的金标准肝动脉通畅但血流缓慢肝动脉通畅但血流缓慢，肝内肝内小小动脉充盈延动脉充盈延迟；迟；脾动脉扩张脾动脉扩张(直径是肝动脉的直径是肝动脉的15倍倍)，血流快，血流快速通过脾动脉使脾实质充盈提前；速通过脾动脉使脾实质充盈提前；脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。 SASS介入栓塞方法介入栓塞方法以以S
12、eldinger技术穿刺股动脉，在血管造影诊技术穿刺股动脉，在血管造影诊断的基础上，用断的基础上，用5F-RLG超选至窃血动脉，超选至窃血动脉，经导管以直径经导管以直径510mm的钢圈对窃血动脉主的钢圈对窃血动脉主干部分栓塞，干部分栓塞，治疗成功标准治疗成功标准肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动脉血流减少脉血流减少肝功能检测好转。肝功能检测好转。介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。SASS 谢谢大家！谢谢大家！
