1、 桡骨远端骨折 保守治疗山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院骨科：王小强骨科：王小强目录目录定义定义距离桡骨远端关节面距离桡骨远端关节面3cm内的骨折。内的骨折。发病率约占骨科所有骨折的发病率约占骨科所有骨折的1/6年青患者多为高能量损伤年青患者多为高能量损伤老年人多为低能量损伤老年人多为低能量损伤解剖特点解剖特点桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角解剖特点解剖特点桡骨远端关节面与桡骨纵轴垂线的夹角桡骨远端关节面与桡骨纵轴垂线的夹角解剖概要解剖概要l尺骨远端的直径约为桡骨远端的1/2l尺骨远端和桡骨远端的关节面在桡尺远
2、侧关节处的高度相差小于2mm。l尺骨负变异：尺骨关节面低于桡骨关节面（2mm）l尺骨正变异：尺骨关节面高于桡骨关节面（2mm）l有力学研究显示：如果尺骨短缩2.5mm（负变异），通过尺桡骨远端传导的力量会下降4%-18%。如果尺骨增加2.5mm（正变异），通过尺桡骨远端传导的力量会增加18%-42%。解剖概要解剖概要Rikli等依据尺桡骨远端的生物力学特点，提出三柱理论：桡侧柱：桡侧柱：桡骨外侧部分包括舟状窝和桡骨茎突中间柱：中间柱：桡骨远端内侧部分，包括月骨窝和乙状切迹尺侧柱：尺侧柱：尺骨远端包括TFCC（triangular fibrocartilage complex）和桡尺远侧关节解剖
3、概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖特点与诊断和治疗的关系：解剖特点与诊断和治疗的关系：1、想的复位必须保证中间柱和桡侧柱的稳定。2、累积乙状切迹的桡骨远端骨折会影响桡尺远端关节的功能和前臂旋前3、尺骨茎突基低骨折常伴有TFCC损伤。4、桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的比例约为40%，尺骨头附着软组织损伤的发生率接近100%。5、桡尺远侧关节处的尺桡骨关节面一般来说在同一水平面，上下不超过2mm。影像学评估影像学评估Gilula线：一条位于桡腕关节，两条位于腕间关节线：一条位于桡腕关节，两条位于腕间关节影像学评估影像学评估桡月角平均桡月角平均0，向背侧成角提示中间体背
4、伸不稳定畸形，向背侧成角提示中间体背伸不稳定畸形影像学评估影像学评估 骨折分型骨折分型1 1、桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的、桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。种分类方法能包括所有的骨折情况。2 2、临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和、临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AOAO分类方法。分类方法。一、一、Colles骨折骨折1814年年Abraham Colles首先详细描述此类骨折。首先详细描述此类骨折。约占所有骨折的约占所有骨折的6.7特点：特
5、点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小骨折分型骨折分型二、二、smith骨折骨折18471847年年Smith RSmith Rw w详细描述了桡骨远端骨折的另一种类详细描述了桡骨远端骨折的另一种类型，即反型，即反collescolles骨折，约占全身骨折的骨折，约占全身骨折的O.1O.1。特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌倾特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌倾角加大）角加大）三、三、bartonbarton骨折骨折1838年年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨描述一种桡骨远端涉及关节面的骨折并且伴腕关节脱位。较少见。折并且伴腕
6、关节脱位。较少见。四、四、chauffeurchauffeur骨折骨折1910 年年Chauffeur最早提出最早提出特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韧带损伤。但多伴舟月韧带损伤。五、五、Die-punchDie-punch骨折骨折骨折分型骨折分型小儿骨折小儿骨折一、一、Torus骨折骨折骨折分型骨折分型小儿骨折小儿骨折二、二、青枝骨折青枝骨折骨折分型骨折分型小儿骨折小儿骨折三、三、骨骺骨折骨骺骨折AOAO分型分型A：不涉及关节面B：部分关节面骨折C：完全关节面骨折A AO O分型分型A1：孤立的尺骨远端骨折A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、
7、无嵌插A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插A AO O分型分型B1：桡骨远端桡骨远端矢状矢状面面骨折骨折B2：桡骨远端桡骨远端背侧背侧缘缘骨折骨折B3：桡骨远端桡骨远端掌侧掌侧缘缘骨折骨折A AO O分型分型C1：关节面：关节面、干骺端简单干骺端简单骨骨 折折C2：关节面简单，干：关节面简单，干骺骺端端粉碎粉碎C3：关节面粉碎：关节面粉碎分型分型Fernandez分类分类1：屈曲屈曲（Bending）骨折）骨折分型分型Fernandez分类分类2 剪切（剪切（Shearing）骨折）骨折分型分型Fernandez分类分类3：压缩骨折：压缩骨折分型分型Fernandez分类分类4：撕脱骨折：撕脱骨折分
8、型分型Fernandez分类分类5：复杂复杂骨折骨折骨折的稳定性骨折的稳定性lafontaine等研究112例相关桡骨远端骨折并给于适当治疗，提出骨折复位的相关不稳定因素有7个v1、骨折早期背侧或掌侧成角大于20度v2、干骺端背侧粉碎骨折v3、桡腕关节内骨折v4、合并尺骨骨折v5、患者年龄大于60岁（骨折疏松症）v6、短缩大于5mmv7、骨折断端向任何方向移位超过骨干的2|3不稳定骨折：早期损伤的不稳定骨折：早期损伤的X线片表现线片表现v1、大于20度的背侧或掌侧成角v2、向任何方向移位超过骨干2/3v3、干骺端粉碎骨折v4、骨折短缩超过5mmv5、关节内骨折v6、合并尺骨骨折v7、骨折疏松症
9、治疗治疗v保守治疗保守治疗v手术治疗手术治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗我们建议手术治疗骨折复位后桡骨缩短我们建议手术治疗骨折复位后桡骨缩短.3mm.3mm，背侧倾斜，背侧倾斜.10.10度，或关节内移位或离断度，或关节内移位或离断.2mm.2mm，而不是铸造固定。，而不是铸造固定。建议力度：中等建议力度：中等我们不能推荐或反对任何一种固定桡骨远端骨折的手术方法。我们不能推荐或反对任何一种固定桡骨远端骨折的手术方法。建议的力度：无定论建议的力度：无定论我们不能建议或反对铸造作为不稳定骨折的最终治疗方法，我们不能建议或反对铸造作为不稳定骨折的最终治疗方法，这些骨折最初
10、已经充分减少。这些骨折最初已经充分减少。建议的力度：无定论建议的力度：无定论治疗治疗结论：闭合性复位、石膏固定仍是治疗桡骨骨折的结论：闭合性复位、石膏固定仍是治疗桡骨骨折的一种有效、廉价的治疗方法一种有效、廉价的治疗方法。并发症并发症在上图是一个患者有畸形。在尺骨桡缩短结果对在上图是一个患者有畸形。在尺骨桡缩短结果对接月骨。注意到腕关节空间表示骨关节炎的损伤接月骨。注意到腕关节空间表示骨关节炎的损伤。并发症并发症在在6 6周随访时，存在具有极度背侧倾斜，径向缩短和周随访时，存在具有极度背侧倾斜，径向缩短和倾斜丧失的畸形。最终结果将出现并发症，腕和尺桡倾斜丧失的畸形。最终结果将出现并发症，腕和尺
11、桡骨关节炎。骨关节炎。并发症并发症存在径向倾斜和径向缩短，背侧倾斜和关节脱存在径向倾斜和径向缩短，背侧倾斜和关节脱离的损失。离的损失。典型病例讨论（一）典型病例讨论（一）复位固定后当日拍片复位固定后当日拍片复位后复位后3 3周复查片周复查片复位后复位后2月复查月复查复位后复位后3个月个月典型病例讨论（二）典型病例讨论（二）基本思路：基本思路：v1、牵引、牵引v2、反折、反折v3、分骨、分骨v4、合拢、合拢v5、石膏固定、石膏固定v6、石膏外固定后塑形、石膏外固定后塑形v7、家族调查与分析、家族调查与分析保守治疗保守治疗：复位后复位后2月月桡骨远端骨折手法复位石膏固定后再移位的因素桡骨远端骨折手
12、法复位石膏固定后再移位的因素v1、外侧柱复位不完全、外侧柱复位不完全v2、石膏固定方法问题、石膏固定方法问题v3、严重骨折疏松者、严重骨折疏松者v4、骨折斜型不稳定型骨折、骨折斜型不稳定型骨折外侧柱复位不完全的原因外侧柱复位不完全的原因功能复位标准功能复位标准结论：桡骨远端骨折手法复位质量越高结论：桡骨远端骨折手法复位质量越高,则腕关节功则腕关节功能恢复越佳能恢复越佳;但治疗过程中不强求绝对的解剖复位但治疗过程中不强求绝对的解剖复位,要尽量达到关节面平整、要尽量达到关节面平整、桡骨短缩小于（桡骨短缩小于（2.890.87）mm、关节内骨折移位小于（关节内骨折移位小于（1.720.56）mm、掌
13、倾角丢失小于（掌倾角丢失小于（8.783.63）、尺偏角丢失小于（尺偏角丢失小于（10.663.13）的复位标准的复位标准,腕腕关节功能恢复为优良关节功能恢复为优良,较传统评价标准的适用范围广。较传统评价标准的适用范围广。患者患者 男男 44岁，桡骨远端骨折石膏固定后岁，桡骨远端骨折石膏固定后石膏固定后石膏固定后5周周重新复位固定重新复位固定重新固定后拆除石膏重新固定后拆除石膏半年后半年后小结小结1、桡骨远端骨折为最常见的骨折之一。均由急诊、桡骨远端骨折为最常见的骨折之一。均由急诊科医师和低年资骨科住院医师接诊和处治，目前科医师和低年资骨科住院医师接诊和处治，目前国内外尚无统一的治疗准则。国内外尚无统一的治疗准则。2、目前桡骨远端骨折以保守治疗为主。医师可根、目前桡骨远端骨折以保守治疗为主。医师可根据各自经验选择最佳的治疗方法。据各自经验选择最佳的治疗方法。3、患者预后与骨折类型和骨折复位后的质量密切、患者预后与骨折类型和骨折复位后的质量密切相关。相关。4、应制定桡骨远端骨折的规范化诊治流程，加强、应制定桡骨远端骨折的规范化诊治流程，加强低年资骨科医师，急诊科以及社区医师的理论教低年资骨科医师，急诊科以及社区医师的理论教育以及临床实践能力。育以及临床实践能力。
