1、肠内营养的护理肠内营养的护理. . 患者，中年男性，患者，中年男性，4747岁，脑干出血岁，脑干出血 脑疝形脑疝形成、肺部感染、高血压病成、肺部感染、高血压病, ,患者无既往史。患者无既往史。 GcsGcs评分评分=4=4分，高热分，高热39.239.2，侧脑室穿刺引流，侧脑室穿刺引流，气管切开，咽部明显充血水肿。口腔留置胃管。气管切开，咽部明显充血水肿。口腔留置胃管。 总蛋白总蛋白52.4（60-80）g/L，白蛋白白蛋白27.3（35-55）g/L病例病例 要不要给？要不要给？指征，时机指征，时机 怎么给？怎么给？方式：肠内，肠外方式：肠内，肠外途径途径给什么，给多少给什么，给多少 如何观
2、察护理？如何观察护理？营养支持三大问题营养支持三大问题营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良呼吸肌衰弱免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗 针对不同的疾病以及疾病发展的不同针对不同的疾病以及疾病发展的不同阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患者提供更科学、更高效、更安全的临床营养者提供更科学、更高效、更安全的临床营养支持，使患者获得更好的临床利益。支持，使患者获得更好的临床利益。 辩症营养辩症营养 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN)营养支持治疗的种类营养
3、支持治疗的种类肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 原则：当胃肠道有功能时，应原则：当胃肠道有功能时，应尽早尽早采用肠内营养采用肠内营养 （进入进入ICU 24-48小时内小时内） 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学四屏障学说说机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养危重患者肠内营养决策流程图危重患者肠内营养决策流程图病人能经口进食吗？否胃肠道是否有功能？有肠内营养肠内营养消化吸收功能是否正常是整蛋白配方经口进食(能摄入80
4、%以上的营养)是无肠外营养肠外营养否预消化配方预消化配方特殊疾病配方中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition(Disea
5、se Specific)口服散剂口服散剂肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类不同肠内营养制剂比较不同肠内营养制剂比较百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能消化功能无需无需无需无需需要需要吸收功能吸收功能需要需要需要需要需要需要渗透压渗透压吸收通道吸收通道双双单单双双吸收率吸收率残渣残渣无无无无有有1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在人体中吸收形式主要为短肽（蛋白质在人体中吸收形式主要为短肽（67%），其），其次为游离氨基酸（次为游离氨基酸（33%）2.短肽比游离氨基酸更易吸收短肽比游离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2
6、.5倍倍 短肽从肠道进入血液只需几短肽从肠道进入血液只需几-几十分钟几十分钟 短肽的吸收利用程度几乎达短肽的吸收利用程度几乎达100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者，首先提供对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的逐步过渡到胃肠道功能完整后提供
7、含多种膳食纤维的整蛋白整蛋白型肠内营养型肠内营养序贯性肠内营养支持序贯性肠内营养支持危重患者的营养目标危重患者的营养目标重症卧床患者：重症卧床患者： 20-25kcal/kg/day（1200-1500kcal/d）随着病情的稳定随着病情的稳定： 30-35kcal/kg/day（ 1500-1800kcal/d ）温开水温开水: 150-200ml/Q4h肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (1)经口经口/鼻鼻-胃途径胃途径 经鼻经鼻-十二指肠十二指肠 、鼻、鼻-空肠途径空肠途径 胃造口螺旋型空肠管胃造口螺旋型空肠管 PEJ 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 肠内营
8、养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式一次性输注一次性输注间歇性重力滴注间歇性重力滴注连续滴注（泵入）连续滴注（泵入）肠内营养输注方式的比较肠内营养输注方式的比较优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口得病人间歇性重力滴注操作简单，病人有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的病人连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的病人喂养管的护理喂养管的护理固定？固定？位置？位置
9、？通畅？通畅？非计划拔管？非计划拔管？皮肤损伤：皮肤损伤：压疮？压疮？（一）常规护理一）常规护理监测病人的液体出入量监测病人的液体出入量定期监测电解质、血糖、肝功能定期监测电解质、血糖、肝功能评定病人的营养情况评定病人的营养情况口腔护理口腔护理肠内营养护理肠内营养护理 保持营养液的清洁无保持营养液的清洁无菌、操作洗手戴口菌、操作洗手戴口罩罩输注营养液要加温输注营养液要加温37-37-3838营养液的护理营养液的护理营养液的护理营养液的护理现配现用，开瓶后冰箱现配现用，开瓶后冰箱 保存，保存，24小时小时持续输注的营养液使用持续输注的营养液使用时间不超过时间不超过8h患者体位患者体位 抬高床头抬
10、高床头30-45 输注速度输注速度 监测胃内残留量监测胃内残留量 肠内营养液的浓度肠内营养液的浓度 输注总量输注总量输注的护理输注的护理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养
11、的耐受肠内营养的护理肠内营养的护理原则：原则：浓度由低到高，速度由慢到快，剂量由少到浓度由低到高，速度由慢到快，剂量由少到多，温度适宜。多，温度适宜。 浓度：初始浓度为浓度：初始浓度为8%-10%，后逐渐加至维持浓度，后逐渐加至维持浓度 20%-25%。 速度：以速度：以20-40ml/h的速度开始，的速度开始，6-8h调整一次，可调整一次，可以达到以达到100-125ml/h。 量：初始量为量：初始量为500ml/d ，3-5天可提高到天可提高到1000-1500ml/d。 温度：一般为温度：一般为35-37度。度。肠内营养的原则肠内营养的原则经胃肠内营养的重症病人经胃肠内营养的重症病人应定
12、期监测胃内残留量应定期监测胃内残留量经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，可维持原速度如果潴留量如果潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr如果残留量如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，应暂时停止输注或降低输注速度胃内残留量胃内残留量三冲洗：三冲洗：给药前后给药前后 鼻饲前后鼻饲前后 定时冲洗定时冲洗一注意：一注意：监测胃内残留量监测胃内残留量肠内营养注意事项肠内营养注意事项 六度：六度：
13、 角度角度 温度温度 浓度浓度 速度速度 清洁度清洁度 适应度适应度机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；胃肠性并发症胃肠性并发症最常见；最常见； 1. 腹泻：腹泻： 发生率发生率10-20，与，与EN渗透压过高、输注速度过快、脂渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关染等有关 2. 腹胀、呕吐：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快、营养液中腹胀、呕吐：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快、营养液中 脂肪含量过多有关；脂肪含量过多有关；代谢性
14、并发症：高低血糖、水钠潴留、低磷血症、代谢性并发症：高低血糖、水钠潴留、低磷血症、CO2潴留等；潴留等；吸入性肺炎吸入性肺炎最严重：最严重：幽门后喂养可减少误吸危险；幽门后喂养可减少误吸危险；肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性并发症机械性并发症原因：喂养管堵塞，鼻咽、食原因：喂养管堵塞，鼻咽、食 道、道、胃粘膜损伤胃粘膜损伤处理：处理：三冲洗三冲洗 更换直径小、质地软的喂更换直径小、质地软的喂 养管养管 关注喂养管的护理关注喂养管的护理 定期更换喂养管定期更换喂养管肠内营养的并发症肠内营养的并发症 高血糖高血糖-强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项 （理想的目标血糖：（理
15、想的目标血糖：6.1-8.3mmol/l）1.密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖的发生血糖的发生2.控制葡萄糖的摄入量与速度控制葡萄糖的摄入量与速度200g/d3.营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动血糖波动肠内营养的并发症肠内营养的并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻腹泻肠内营养的并发症肠内营养的并发症1.营养液输入过量2.输入速度过快3.鼻饲温度太低4.营养液污染5.低蛋白血症6.不能耐受乳糖7.胃肠道感染1.喂养速度从25ml/h开始，逐渐增加2.降低/控制速度 4.保持营养液无菌和输注系统的无菌5.积极纠正低蛋白血症6.给予不含乳糖配方的营养液7.积极抗感染恢复肠内正常菌群3.室温下使用或使用加温器 吸入性肺炎吸入性肺炎误吸误吸肠内营养的并发症肠内营养的并发症1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的返流4.喂养管太粗（常导致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃潴留1.输注中床头抬高30-452.输入前及输入中应鉴别及调整喂养管的位置3.改用胃造口或空肠造口置管4.改用较细、较软的鼻饲管5.定时监测胃内残留量，大于200ml，停止输入或减慢速度 让病人微笑让病人微笑谢谢 谢谢!
