1、1一、入院一般护理常规一、入院一般护理常规二、神经系统疾病观察要点及护理二、神经系统疾病观察要点及护理三、脑梗塞或脑出血病人的护理三、脑梗塞或脑出血病人的护理四、四、出院护理常规出院护理常规2入院一般护理常规入院一般护理常规1.接到入院通知后，根据病情准备床位及物品，对急诊及危重病人应根据病情做好相应的抢救准备2.病房护士应与处置室护士做好交接工作，并主动热情接待病人，护送到指定床位3.责任护士首先应做好自我介绍,并为病人及家属做入院介绍介绍主管医师及相关护理人员介绍住院规则及有关病室制度协助病人及家属熟悉病室环境及同室病人4.建立病历、诊断卡、床头卡、测体温（T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血
2、压(BP)、身高、体重，做好相应记录35.通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱6.主动了解病情及病人心理状态、生活习惯等，并在 24h(小时)内完成入院评估，拟订护理计划、措施并实施，进行相关的健康教育7.入院后每日测量并记录T、P、R 、4次，连续测3日，正常者改为每日一次，若发生病情变化应随时检测生命体征。每日询问并记录大小便1次，每周测量并记录体重、血压1次8.重症病人建立危重病人护理记录单，其它病人建立一般护理记录单，密切观察病情并详细记录，卧床病人建立翻身卡9.入院后遵医嘱及时留取各种化验标本，协助病人做好各项检查入院一般护理常规入院一般护理常规4神经系统疾病观察要点及护神经系统疾病
3、观察要点及护理理一、意识状态一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一 确定意识障碍的程度或类型 意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有： 1、临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断，如呼其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等 2、按其深浅程度或特殊表现分为： 嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，
4、醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在 昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。5 按刺激反应及反射活动可分二度：浅浅昏迷昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动深深昏迷昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反 射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁二二、瞳孔瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出 现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光
5、反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期6三三、生命生命体征：体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。 1、正常人在安静状态下，脉搏为60100次分。当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢72、血压(指肱动脉压)是衡量心血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(8060 mmHg)时，应考虑可能为急性周围循环
6、衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在200120mmHg以上3、正常人在安静时，呼吸均匀，为1620次分。若超过24次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于10次分，称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时，呼吸显著地深长，有时可在10次分以下8四、头痛（头痛的分类四、头痛（头痛的分类 ） 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系 颅内损伤头痛：属外伤后引起 颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑
7、血管扩张而产生头痛 颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高或减低等 颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等 颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等 9五、肢体活动情况及肌力五、肢体活动情况及肌力状况状况 如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0 级完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运
8、动自如。10护理措施一、卧位：取头部太高 15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位二、呼吸道护理： 1 、多采用半俯卧位或侧卧位。 2 、每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。 3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置咽部通气管 三、五官护理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 过氧化氢或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天2次，预防口腔炎或腮腺炎。 2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。
9、 3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。11护理措施四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以 1 : 5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，每周更换导尿管一次五、便秘：应用缓泻剂，如白色合剂、液状石蜡，或用开塞露。必要时戴手套挖出干结大便六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人八、高热、气管切开术、癫痫、褥
10、疮等按照各自护理常规护 12脑梗塞或脑出血病人的护理1.执行一般护理常规2.急性期卧床休息 (脑出血急性期床头抬高1530度，避免移动头部和不必要的操作;脑梗塞取平卧位保持脑部血液循环,蛛网膜下腔出血者卧床46周，复发者延长8周，每24h翻身1次 )3.如有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。4.密切观察神志、瞳孔、生命体征(Bp)变化及肢体活动、有无抽搐等，如有变化，及时报告医生。5.建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物，使用脱水剂时，注意滴速及尿量。对脑梗塞患者溶栓及使用抗凝治疗时观察有无出血倾向6.定时翻身拍背，更换肢体体位，防止局部皮肤受压7.协助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行气
11、管切开，并应做好相应护理8.尿潴留者，给予留置导尿，并保持大便通畅。尿失禁者，给假性导尿139.注意口腔(呋喃西林0.1%)、皮肤(温水擦洗)、会阴部的清洁。10.遵医嘱给予饮食，进食要慢，以防呛咳。吞咽困难者，给予鼻饲。(神志清楚能进食者给予清淡易消化无刺激性营养丰富饮食，少量多餐，防止损伤胃黏膜；神志不清或吞咽困难者建立饮食计划，保证每日水分及营养补充，选择易消化的清淡流食(如牛奶蒸鸡蛋鱼汤菜汤等)11.偏瘫肢体保持功能位置，各关节防止过伸或过展。应早期进行被动和主动运动。（告知病人及家属早期康复锻炼的重要性，指导病人急性期床上的患肢体位摆放，床上的上下移动）12.偏瘫、癫痫发作者，加放床
12、挡，防止坠床13.对于急诊或者危重病人要配合抢救14.高热病人，除执行高热护理常规外，应在头部放置冰袋15.注意心理护理，使患者树立战胜疾病的信心脑梗塞或脑出血病人的护理141.护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准备工作2.出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，实施个体化的出院指导，告之注意事项，征求病人意见，填写意见卡等3.护理人员根据医嘱停止医院内对病人的治疗，注销各类卡片并整理病例4.指导家属办理出院结帐手续5.护士接到出院结算清单后，协助病人整理物品，收回并清点医院物品，告之病人出院所带药物的服用方法等。送病人离开病区6.清理、消毒床单，如死亡病人或传染病人出院，根据病情进行终末期消毒处理7.铺好备用床，准备迎接新病人出院护理常规出院护理常规15欢迎您的聆听！欢迎您的聆听！ 谢谢谢谢 16
