1、 福建三博福能脑科医院福建三博福能脑科医院 神经外科神经外科 叶忠兴叶忠兴 ? 癫痫发作癫痫发作（epileptic seizure）：癫痫发作是指脑神经癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 ? 癫痫癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。（痫至少需要一次的癫痫发作。（ 200
2、5年国际抗癫痫联年国际抗癫痫联盟盟 ） 病史及抗痫药使用情况的了解与分析病史及抗痫药使用情况的了解与分析 ?既往用药情况 目前服用几种药 是否规律服药 服用了多长时间 服药剂量 服药后效果 不良反应等 病史及抗痫药使用情况的了解与分析病史及抗痫药使用情况的了解与分析 确定诊断 1.2.3.4.5. 是否为癫痫 发作类型 癫痫综合征 病因的诊断 共病的诊断 术后癫痫的分类术后癫痫的分类 ?立即性癫痫：立即性癫痫：发生在术后发生在术后2424小时以内。小时以内。 ?早期性癫痫：早期性癫痫：发生在术后两周之内。发生在术后两周之内。 ?晚期性癫痫：晚期性癫痫：发生在术后两周之后。发生在术后两周之后。
3、手术前评估期间抗痫药调整目的手术前评估期间抗痫药调整目的 ? 1.获得发作期的临床和脑电图资料，为癫痫灶定位提供依据 ? 2.为术后抗癫痫药的选择提供依据。 癫痫发作的分类癫痫发作的分类 全面性全面性发发作作 部分性部分性发发作作 难难以分以分类类的的发发作作 特殊的特殊的发发作形式或者作形式或者类类型型 强直强直-阵挛性发作阵挛性发作 失神发作失神发作 强直发作强直发作 全面性发作全面性发作 阵挛发作阵挛发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 痉挛发作痉挛发作 失张力发作失张力发作 简单部分性发作简单部分性发作 部分性发作部分性发作 复杂部分性发作复杂部分性发作 继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作
4、 癫痫是神经外科疾病常见的伴随症状癫痫是神经外科疾病常见的伴随症状 癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状 在神经外科手术后3-40%的患者出现癫痫发作 癫痫主要发生于大脑半球病变 脊髓病变、周围神经病变、后颅窝病变多不出现癫痫 术后癫痫发作的原因术后癫痫发作的原因 水电解质失衡 一过性的脑缺氧 代谢紊乱 蛛网膜下腔出血 手术中的脑组织牵拉 手术对脑组织造成的创伤引起局部神经组织的异常兴奋 术后预防性术后预防性AEDs应用的现状应用的现状 癫痫外科术后均应用AEDs 美国神经科学会的调查显示70%的医生会对胶质瘤和转移瘤术后用AEDs、脑内良性肿瘤切除术和立体定向手术后用药率为53.8% 和21.
5、4%，而使用率与获得神经外科专科执照的时间正相关 美国罗得岛州的调查显示81%神经外科医生进行术后预防性抗癫痫治疗，而53%神经科专家经常术后预防性应用AEDs。 神经外科医生所面临的共同困惑神经外科医生所面临的共同困惑 咋样使发作得到有效控制 咋样给患者带来的危害降低到最小 手术后抗癫痫药物的选择应根据循证医学的证据 目前实际临床工作中，尚未形成共识，以经验用药为主 术后预防性抗痫药物的合理性术后预防性抗痫药物的合理性 颅脑外科术后癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作又可能产生诸多的危害 用AEDs的风险也同样客观存在 手术后癫痫发生的风险不高于传统抗癫痫药物的常见并发症比例15%，则不建议应
6、用AEDs进行预防 AEDs对癫痫的预防作用是有限的，特别是晚期癫痫 随着新型抗痫药物的应用，AEDs相关的副作用在明显下降，所以术后AEDs预防应用需要重新审视。 影响术后癫痫的因素影响术后癫痫的因素 手术损伤情况：呈正相关。 手术持续时间：呈正相关。手术持续时间大于 4小时的术后癫痫发生率高于手术时间小于 4小时。 手术入路有关： 与术后并发症有关： 术后早期癫痫预防的必要性术后早期癫痫预防的必要性 Deuttchman认为脑部肿瘤术后癫痫的发生率为15%-35%。 术后癫痫发生率超过 15%，则需要进行预防性应用抗癫痫药。 术后早期癫痫的预防术后早期癫痫的预防 术后及外伤后癫痫2/3为早
7、期癫痫，其中大多数为立即性癫痫。 术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增多。 术后早期癫痫的危害性术后早期癫痫的危害性 1. 增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态，危及生命。 2. 严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能并会增加晚期癫痫的发生可能性。 3. 影响医患关系：降低患者术后的生活质量。 神经外科临床经常遇到下列情况 a. 患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”；或者此次就医才追问出癫痫发作史 b. 此次颅脑手术，作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫
8、为目的 c. 术前有与病灶相关的癫痫发作，手术目的是行病灶切除术者 d. 术前虽已诊断癫痫，但此次手术目的与癫痫灶切除无直接关系 术前抗癫痫药物应用原则 A. 手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程 B. 全面了解服用抗癫痫药物的情况。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者，建议整药物种类 C. 对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据指南选择合理抗癫痫药物治疗。 D. 术前需要接受EEG等电生理学检查，调整抗癫痫药物方法，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识” 术前抗癫痫药物应用原则 ? 手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程 ? 全面了解服用抗癫痫药
9、物的情况。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者，建议整药物种类 ? 对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据指南选择合理抗癫痫药物治疗。 ? 术前需要接受EEG等电生理学检查，调整抗癫痫药物方法，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识” 一颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药： A改良格拉斯哥昏迷评分24小时)的昏迷或记忆缺失 二幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物： A颞叶病灶 B神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 C手术时间长(皮质暴露时间4小时) D恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物 E
10、病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 F复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者 G术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死 三幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物： A近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形(尤其是颞叶) B动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤 C自发性脑内血肿 D术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死 四其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物： A颅骨缺损成形术后 B脑脓肿或颅内寄生虫(尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损 伤者) 抗癫痫药物应用
11、的时机 1.抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作 2.由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在术后2周后逐渐停止使用 3.如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节术后出现癫痫发作时的药物应用处理 4.出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间 (1)选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。 后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。 (2)方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫 痫药物，换药过程中有1224小时的时间重叠，应注意药物过量及 中毒问题，预防性应用抗
12、癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血 药浓度监测。 (3)常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠、左乙拉西坦 口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平 抗癫痫药物的用法 术前无癫痫、术后癫痫的处理 1. 无论手术后是否预防性应用了AEDs，一旦患者手术后出现癫痫发作，则应立即选择合适的AEDs进行药物治疗。 2. 文献报道，以往常用的AEDs之间对于颅脑外科术后癫痫发作的效果比较，目前并没有确切证据。 术后2周内继发癫痫发作的药物治疗 1. 如已预防性使用抗癫痫药，应遵循指南的基本原则，加大药物用量，或添加其他药物治疗 2. 如果无预防性用药，则应遵循指南的基本原则，选
13、择抗癫痫药物治疗。 3. 正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药 指南即： 临床诊疗指南.癫痫病分册 术后2周后继发癫痫发作的药物治疗 1. 如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，应遵循指南的基本原则进行治疗。 2. 如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量。 3. 由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。 颅脑外科手术后癫痫发作的颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理紧急处
14、理 1强强直直、阵阵挛挛或或强强直直一一阵阵挛挛发发作作 颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直一阵挛发作时，应首先观察意识、瞳孔及生命体征变化；发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸。必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。发作终止后应根据原发病变性质、部位，选择行头颅CT、MRI及脑血管造影等检查，明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在，如有以上情况需采取相应治疗措施。 2惊惊厥厥性性癫癫痫痫持持续续状状态态 癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理，处理原则包括三个方面
15、：终止发作；对症处理；寻找病因(急诊检查)。 丙戊酸钠注射液丙戊酸钠注射液 15-30mg/kg静脉推注后静脉推注后 , 以以1mg/kg/h 速度静脉滴注速度静脉滴注维持维持 神经外科围手术期预防抗癫痫规范流程图 癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗-换药原则换药原则 ?如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。 如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。 发作停止的含义是：对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作（如过去患者平均78天犯一次，有3540天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的AED。对发作不频繁的患者加新AE
16、D后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的 AED。 ?每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。 ?撤药方法如下： ?（1）苯妥英钠（大仑丁100 mg/片）：儿童每二周减25 mg；成人每二周减50 mg。 ?（2）卡马西平（国产100 mg/片；得理多200 mg/片）：儿童每二周减50 mg； 成人每二周减100 mg。 ?（3）丙戊酸钠（200 mg/片；）：儿童每二周减100mg；成人每二周减200 mg。 ?（4）德巴金缓释片（500 mg/片）：儿童每二周减125mg；成人每二周减250mg。 ?如果在撤药过程中出现发作，应
17、停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。 根据发作类型的选药原则 发作类型发作类型 强直阵挛发作 失神发作 一线药物一线药物 丙戊酸钠 丙戊酸钠 拉莫三嗪 二线药物二线药物 左乙拉西坦 托吡酯 托吡酯 可以考虑的药物可以考虑的药物 苯妥英钠、 苯巴比妥 可能加重发作的药物可能加重发作的药物 卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 奥卡西平 肌阵挛发作 丙戊酸钠 托吡酯 左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪 左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪 托吡酯 左乙拉西坦 托吡酯 氯硝西泮 左乙拉西坦 加巴喷丁 托吡酯 唑尼沙胺 强直发作 丙戊
18、酸钠 失张力发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪 卡马西平 丙戊酸钠 奥卡西平 拉莫三嗪 苯巴比妥 卡马西平 奥卡西平 部分性发作 （伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作） 苯妥英钠 苯巴比妥 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量 增加剂量增加剂量 维持剂量维持剂量 最大剂最大剂量量 1800mg/d 有效浓度有效浓度 服药次数服药次数 （次（次/ /日）日） 丙戊酸钠丙戊酸钠 成人成人 510mg/(kg.d) 逐渐增加逐渐增加 6001200mg/d 50100mg23 /L 儿童儿童 15mg/(kg.d) 2030mg/(kg.1530mg/kg/天天 d) 23 ?The Firs
19、t Affiliated Hospital of Fujian Medical University 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量 增加剂量增加剂量 维持剂量维持剂量 最大剂量最大剂量 有效浓度有效浓度 服药次服药次数数 (次次/日日) 23 卡马西平卡马西平 成人成人 100200mg/d 逐渐增加逐渐增加 4001200mg/d 1600mg/d 412mg/L 儿童儿童 5岁岁 5mg/(kg.d) 612岁岁 100mg/d 1020mg/(kg.57天增加天增加1d) 次次 每每2周增加周增加1次次 400800mg 400mg 1000mg 2 34 ?T
20、he First Affiliated Hospital of Fujian Medical University 小 结 术前无发作，术后预防 2周 术前无发作，术后2周内出现发作，抗癫痫治疗3个月 术前无发作，术后2周后出现发作，抗癫痫治疗2年 术前存在癫痫发作 手术为切除癫痫相关病灶，且术前癫痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少（5次），且病灶不是恶性肿瘤者；术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。 癫痫相关病灶切除手术，术后抗癫痫治疗2年 术后抗癫痫药物的减量和停药 有以下情况者需要延长服药时间： ? 如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。 ? 海绵状血管瘤体积较大，病史超过1年，手术未完全切除周围的含铁血黄素沉积组织。 ? 良性病变或低级别肿瘤，如患者的病程较长，术前EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。 ? 恶性肿瘤或肿瘤复发者。 复发的处理 I.II.III.IV.V.VI.在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发，应立即进行影像学检查，明确有无原发病的复发 复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访 惊厥性癫痫持续状态的处理原则 终止发作； 对症处理； 寻找病因（急诊检查）。 放映结束 感谢各位的批评指导！ 谢谢 谢！谢！ 让我们共同进步
