1、神经外科病人的容量管理 渗克分子浓度是水通过未损伤的血脑屏障渗克分子浓度是水通过未损伤的血脑屏障（BBB）的决定因素，降低血清渗透浓度可）的决定因素，降低血清渗透浓度可导致脑水肿、颅内压升高。脑损伤可不同程导致脑水肿、颅内压升高。脑损伤可不同程度地影响度地影响BBB的完整性，当的完整性，当BBB完全破坏后，完全破坏后，渗透梯度不复存在，脑水肿必然发生。在渗透梯度不复存在，脑水肿必然发生。在BBB局部而不是完全破坏的情况下，渗透梯局部而不是完全破坏的情况下，渗透梯度仍然有效，渗透疗法在度仍然有效，渗透疗法在BBB正常的部位发正常的部位发挥作用。高渗溶液可使得正常脑组织脱水，挥作用。高渗溶液可使得
2、正常脑组织脱水，减少脑容量降低颅内压。另外，神经外科病减少脑容量降低颅内压。另外，神经外科病人的液体治疗中经常伴随着水电解质的紊乱，人的液体治疗中经常伴随着水电解质的紊乱，必须引起足够的重视。必须引起足够的重视。一 基本观点（一）神经外科病人补液的目的： 1. 维持血管内容量 2. 维持脑灌注压 3. 尽量减少脑水肿的发生（二）关于神经外科病人补液的争议 早期观点：限制输液，以防脑水肿和颅高压 近来观点：不能严格限制输液，保持充分的组织灌注 confusion is not always a consequence of the neurosurgical procedure in takin
3、g care of neurosurgical patients, think always of brain and intravascular volume keep circulating volume as normal as possible, and avoid iatrogenic volume depletion（三）神经外科病人补液的四个代表观点 传统管理传统管理 Rosner: Lund： Robertson： 传统管理：考虑传统管理：考虑ICP,不考虑不考虑CPP。ICP 70-80 mmHg。升高。升高MAP。 Lund：脑容量的调节，原则是低血压，：脑容量的调节，原则
4、是低血压，静脉扩张，控制血浆渗透压。重点是降静脉扩张，控制血浆渗透压。重点是降低毛细血管流体静力压，避免高低毛细血管流体静力压，避免高CPP,降低脑水肿的发生率。降低脑水肿的发生率。 Robertson：个体化，因为创伤是多形：个体化，因为创伤是多形性的，发展过程也是多变的。性的，发展过程也是多变的。二生理学原理（一）基本概念 渗透压：溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少 ,而与溶质的种类和颗粒的大小无关。 渗透浓度：渗透压的大小决定于全溶质粒子（分子及离子）的浓度，此浓度称为渗透浓度。 1 mOsm/kg产生产生19.3 mmHg渗透压渗透压. 容量克分子渗透压浓
5、度容量克分子渗透压浓度 Osmolarity 容量渗透浓度容量渗透浓度: mOsm/L 重量克分子渗透压浓度重量克分子渗透压浓度 osmolality 重量渗透浓度重量渗透浓度: mOsmkg 胶体渗透压胶体渗透压 COP 胶体渗透压在胶体渗透压在总渗透压中所占分量总渗透压中所占分量极小极小，调节血管内外水分的交换，调节血管内外水分的交换，维持血容量具有重要的作用。维持血容量具有重要的作用。血浆渗透压 血浆渗透压由大分子血浆蛋白组成的胶体血浆渗透压由大分子血浆蛋白组成的胶体渗透压（渗透压（colloid osmotic pressure）和由电）和由电解质、葡萄糖解质、葡萄糖 等小分子物质组成
6、的晶体渗等小分子物质组成的晶体渗透压（透压（crystalloid osmotic pressure）两部分）两部分构成，正常渗透浓度值约为构成，正常渗透浓度值约为300mOsm/L（渗透压（渗透压5800mmHg或或773kPa），其中血），其中血浆浆晶体渗透压占晶体渗透压占99以上以上。计算公式Calculated serum osmolality =2（Na+）+urea/2.8+glucose/18sodium (mmol/L), urea (mg/dL) and glucose (mg/dL):（二）血脑屏障Blood brain parclose 血血-脑之间选择性阻止各种物质由血
7、脑之间选择性阻止各种物质由血入脑的入脑的“屏障屏障”。 血脑屏障的结构特点 (1)脑毛细血管内皮细胞间相互“焊接”得 十分紧密 (2)毛细血管内皮细胞外的基底膜(basement membrane)是连续的； (3)毛细血管壁外表面积的85%都被神经胶 质细胞的终足所包绕。 对脑毛细血管内皮细胞来说，借胞饮作用转运物质(大分子和电解质)的能力是很有限的，这就更加强了脑毛细血管壁的屏障功能。 毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 基膜基膜 星形胶质突起形成的血管鞘星形胶质突起形成的血管鞘l血脑屏障的选择通透性血脑屏障的选择通透性 1）通过血脑屏障的方式）通过血脑屏障的方式 扩散扩散 水、气体和高脂溶
8、性物质水、气体和高脂溶性物质 载体转运载体转运 葡萄糖、氨基酸和各种离子成分葡萄糖、氨基酸和各种离子成分 2）蛋白质不易通过）蛋白质不易通过 脑毛细血管和外周毛细血管区别 在神经外科渗透疗法的重要意义 （三）毛细血管和组织之间的液体交换： Starling equation： FM =k（Pc+ i -Pi c）1.流体静水压梯度增加或者渗透压差降低时候液体进流体静水压梯度增加或者渗透压差降低时候液体进入组织间隙入组织间隙 2.血管内血管内COP高于间隙，将水拉回血管内，高于间隙，将水拉回血管内，COP下下降时候降时候（如输入大量等渗晶体液），液体积聚于间（如输入大量等渗晶体液），液体积聚于间
9、隙。（隙。（外周肌肉肠道肺等部位毛细血管对小分子物外周肌肉肠道肺等部位毛细血管对小分子物质和离子是通透的。质和离子是通透的。） 3.对于血脑屏障完整的病人，对于血脑屏障完整的病人，BBB特殊性：对大分特殊性：对大分子不通透，子不通透，对带电荷的小分子溶质的相对不通透性对带电荷的小分子溶质的相对不通透性。由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。体静水压和渗透压之间的差异。三 临床相关基础知识（一）容量缺失的临床判断（二）用于静脉输注的
10、液体（一）容量缺失的临床判断 1. 皮肤冷，舌干，毛细血管再充盈时间皮肤冷，舌干，毛细血管再充盈时间 延长，出汗，心动过速延长，出汗，心动过速 2. 尿量：尿量：0.5 mL/kg/h需要立即补液需要立即补液 3. 口渴：清醒病人容量欠缺的一个极为口渴：清醒病人容量欠缺的一个极为 重要的早期警示。重要的早期警示。 循环血量可以减少到循环血量可以减少到10%仍无临床症状仍无临床症状 补液量补液量=复苏量复苏量+维持量维持量+丢失量丢失量 维持液体量维持液体量 1.52 mL/kg/h (普通普通70kg成人成人24小时小时 2.53.5 L), 与手术类型无关与手术类型无关 。钠。钠 维持量维持
11、量 12 mmol/kg/d, 钾钾 1 mmol/kg/d 例：例： 70-kg 病人病人 10% 循环量丢失。总含水量循环量丢失。总含水量 42 L (70 0.6), 10% 丢失为丢失为 4.2 L (42 0.1), fluid challenge :经常用于评估以及治疗容量缺失，经常用于评估以及治疗容量缺失，此实验中的此实验中的CVP监测对于指导液体输入很有意义。监测对于指导液体输入很有意义。如果如果CVP 在溶液冲击试验后上升又下降，一定要在溶液冲击试验后上升又下降，一定要补液。补液。一个70kg成人低血容量的临床判断（二）用于静脉输注的液体 1. 晶体： 含水和低分子量溶质，可
12、带（e.g. Na+, Cl-, Mg+, K+)或不带电荷(e.g. glucose or mannitol) COP为零，分为为零，分为高渗，等渗，低高渗，等渗，低渗。渗。 等渗晶体液： osmolality 300 mOsm/L 如：生理盐水、如：生理盐水、林格氏液林格氏液、血浆。、血浆。不改变血浆渗透压不改变血浆渗透压 ，不改变脑含水，不改变脑含水量。量。 注意注意：为何：为何大量大量输注林格氏液会增输注林格氏液会增加脑含水量加脑含水量? 林格氏液不是林格氏液不是truly iso-osmolar。 Its measured osmolality is 275mOsmol/L, 低渗晶
13、体液：低渗晶体液： 降低血浆渗透压，驱使水通过血脑屏降低血浆渗透压，驱使水通过血脑屏障，增加脑水含量和障，增加脑水含量和ICP. 如如0.45% NaCl or D5W严禁用于神经外科病人。严禁用于神经外科病人。对于对于ICP增高的神经外科手术病人，除增高的神经外科手术病人，除非有低血糖症，否则不主张用葡萄糖。非有低血糖症，否则不主张用葡萄糖。 （ D5W因为糖很快代谢掉，因此提供因为糖很快代谢掉，因此提供了大量了大量“free water”进入细胞内外间隙）进入细胞内外间隙） 高渗晶体液 （1）甘露醇）甘露醇 在正常在正常BBB可增加渗透压梯度可增加渗透压梯度,减少减少脑含水量，脑容积，降低
14、脑含水量，脑容积，降低ICP。 剂量剂量0.251 g/kg,10-15min内输完。内输完。 有其副作用：肾脏、有其副作用：肾脏、CNS、低血压、低血压（尤其在低血容量病人中），另外（尤其在低血容量病人中），另外还有反弹作用，还有反弹作用，ICP增高。增高。 （2） 高渗盐水（HS） 对于脑外伤并颅内高压者，可用高渗对于脑外伤并颅内高压者，可用高渗盐水快速小容量复苏。稳定血流动力盐水快速小容量复苏。稳定血流动力学。学。 副作用：高钠血症，副作用：高钠血症，脑桥中央髓鞘溶解（脑桥中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis），肾衰，），肾衰，ICP反弹，容反弹，容量过
15、荷，非阴离子间隙型酸中毒等等。量过荷，非阴离子间隙型酸中毒等等。 2. 胶体 含大分子量物质，与血浆的渗透浓度含大分子量物质，与血浆的渗透浓度相近，相近，290310 mOsmol/l。 在血管内维持时间长，维持血压，不在血管内维持时间长，维持血压，不会发生容量过荷的并发症。会发生容量过荷的并发症。四 神经外科病人具体的临床实施 （一）补液特点 1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。 2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。 3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影
16、响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。 4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。 5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome),尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。 6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。 （二）血脑屏障功能 血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。 血脑屏障破坏的病人，不论输注
17、晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。 只要患者能够维持正常的血浆渗透压，只要患者能够维持正常的血浆渗透压，流体静水压不是非常显著地升高，限制流体静水压不是非常显著地升高，限制输液或者充分输液对于脑水肿的形成并输液或者充分输液对于脑水肿的形成并没有多少影响。输液量方面传统观念是没有多少影响。输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内特别是对大脑受损、伴血管痉
18、挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须尽量容量、低血氧和缺血等病人，必须尽量避免。避免。 对于少量到中度失血，维持血管内容量，使用晶体液（1-3L林格氏液还是安全的，大剂量要避免）以及胶体液的补充。 全身麻醉可引起全身血管扩张，血容量相对不足，因此，在麻醉开始阶段应常规输入500ml的平衡盐液和胶体液。术野的蒸发及生理不显性丢失量，一般手术可按34ml/(kg.h),中等手术56ml/(kg.h),特大手术78ml/(kg.h)。可选用5葡萄糖生理盐水或乳酸林格氏液。现在认为一般神经外科手术手术不考虑第三间隙体液的丢失。 大量
19、失血需要输注等渗晶体+胶体（ 当病人当病人Hb降至降至80g/L时，血球压时，血球压积低于积低于30%应考虑输注红细胞悬液；应考虑输注红细胞悬液；如有组织缺氧表现或较大的活动性如有组织缺氧表现或较大的活动性出血，即使出血，即使Hb较高也应考虑给病人较高也应考虑给病人输血。输血。 （三）脑外科病人输血的争议 大量失血后输血是合适的，贫血与预后不良相关。 有研究发现重症病人红细胞输注反而预后不佳，限制性输注红悬（Hb 7-9g/dL）降低重症病人的死亡率。 蛛网膜下腔出血病人（SAH）术中输注红悬后预后较差的可能性增加，SAH病人术后输注红悬发生血管痉挛的危险性增加。重组激活因子VII recom
20、binant activated factor VII (rFVIIa) 神经外科大量出血病人中的应用 认为认为rFVIIa可纠正大量失血引起的凝血可纠正大量失血引起的凝血紊乱紊乱 起效快，不影响全身凝血级联反应的活起效快，不影响全身凝血级联反应的活化，副作用少化，副作用少 改善血小板缺陷或者血小板减少症者的改善血小板缺陷或者血小板减少症者的凝血凝血 对于神经外科病人及其创伤病人凝血障对于神经外科病人及其创伤病人凝血障碍有效，可预防碍有效，可预防SAH患者的再次出血患者的再次出血 临床安全性认证：临床安全性认证：10例患者有一例出现例患者有一例出现大脑中动脉栓塞，九例无任何并发症。大脑中动脉栓
21、塞，九例无任何并发症。（四） 血红蛋白、血球压积和血液稀释 血液稀释可以降低血液粘度，通常血液稀释可以降低血液粘度，通常伴有脑血流量的上升。伴有脑血流量的上升。 血液稀释是对于动脉血携氧量下降血液稀释是对于动脉血携氧量下降的一个积极代偿。的一个积极代偿。 Hct 3033% 在血粘滞度和携氧能力在血粘滞度和携氧能力两者都比较适合，有利于神经外科两者都比较适合，有利于神经外科病人的预后。病人的预后。 过度血液稀释过度血液稀释Hct 300 mL/h超过超过 2 h,应用后叶应用后叶加压素加压素(510 IU, 肌注肌注 or皮下皮下1次次/6h)，或者醋酸去氨加压素（或者醋酸去氨加压素（0.52
22、 mg 静脉注静脉注射每射每8 h一次一次, or 1020 mg 鼻吸入鼻吸入).3.抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH) 头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表现为尿钠升高，血钠下降和体内游离水总量相对增多。 也可能是由于ADH已经较高的患者再过量输入大量游离水所致。 血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、发射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤 。 治疗：开始应限制输液量，前24小时内输入等渗液不超过1000ml；如血钠50mmol/L)三联征。三联征。 常见
23、于蛛网膜下腔出血患者，原因可能常见于蛛网膜下腔出血患者，原因可能是脑释放是脑释放 (促促)尿钠排泄因子的增加。尿钠排泄因子的增加。 本综合症与本综合症与SIADH的电解质表现相似，的电解质表现相似，需鉴别诊断。需鉴别诊断。 SIADH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标；而本综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。 五.结论 血流动力学的稳定性以及脑灌注压的维持对于神经外科病人至关重要。液体治疗不仅要考虑到脑，更要考虑到全身状况。 近三十年来，神经外科的液体治疗进展很快，观念也有了很大的变化，从run them dry 到到 run them isovolaemic, isotonic, and iso-oncotic.但是不同液体治疗在神经外科病人临床方面的优越性比较尚很少研究报道。 谢谢！谢谢！
