1、12难度大要求高难度大要求高专业性强专业性强护理强度大、基础护理量大护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险风险3意识状态意识状态 瞳孔瞳孔 生命体征生命体征 肢体活动情况肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍头痛、呕吐和视力障碍 4意识状态意识状态n清醒清醒 n嗜睡嗜睡 n朦胧朦胧 （昏睡）（昏睡）n浅昏迷浅昏迷 n昏迷昏迷 56 儿童(4岁)GCS评分n运动 n 同上。n 语言n 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动n 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动n 3 - 对安慰异常反应，呻吟n 2 - 无法安慰n 1 - 无语言反应n 睁眼
2、n 同上。7瞳孔瞳孔n正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。n观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。8n脑疝（小脑幕切迹疝）n早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。n中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。n晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态9n中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。n桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。n双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿
3、托品、吗啡等10n在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。n动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失n视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。n眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病11生命体征生命体征最重要的观察指标最重要的观察指标12n保持呼吸道通畅n中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）n外周性呼吸衰竭13n潮式呼吸n中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久 中脑及脑桥上部n长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停n共济失调呼吸14n肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症15（1）血压和颅内压
4、的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节16 血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节nBP200110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平nBP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注nBP180105mmhg时，可暂时不使用降压药nsbp90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注n血压可以间接反映颅内压的情况17（6）血压过低 术中失血 脱水
5、 休克（7）BP与CVP18n控制心率n脑疝前期三高一慢n反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期19n正常体温正常体温n体温分体温分 ： 低热低热 中度中度 高热高热n术后发热（前三天吸收热），普通感术后发热（前三天吸收热），普通感染发热染发热n颅内感染颅内感染 持续性高热持续性高热n中枢性高热中枢性高热2021n突然高热，体温可直线上升，达4041n躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5n虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉n一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快n因体温整合功能障
6、碍，故体温易随外界温度变化而波动n高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果22n脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热n脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症n癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热23肢体活动情况肢体活动情况 观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判
7、断病情 24n0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力n级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】n级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】n级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面n级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】n级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】25n0级：正常肌张力。n1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。n1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后5
8、0%均呈现最小阻力。n2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。n3级（肌张力严重增加）被动活动困难。n4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动26n头痛头痛n呕吐呕吐n视力障碍视力障碍2728n颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流n昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会n休克患者取平卧位 n脑脊液耳漏者取患侧位29n护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰 ，消除焦虑、恐惧心理 n对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓
9、励病人积极面对 n向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心30n全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。n昏迷、呛咳、吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿n病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳n血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。n康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。31n及时清除呼吸道和口腔分泌物 n每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎 n舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管 n必要时行气管切开323334n给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境n固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜n切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥n及时吸痰n防止套管阻塞或脱出n拔管35363738合理距离15cm394041正常脑积水4243
