1、学习目标了解有哪些观察指标了解有哪些观察指标掌握生命体征的观察掌握生命体征的观察懂得如何控制血压懂得如何控制血压懂得判断意识、了解意识障碍的种类懂得判断意识、了解意识障碍的种类掌握瞳孔观察方法及与病情变化的关系掌握瞳孔观察方法及与病情变化的关系123456掌握中枢性发热处理掌握中枢性发热处理观察的指标 生命体征 神志 瞳孔 GCS评分 肢体活动 头部敷料 24小时出入量小时出入量 生化指标生化指标 气管插管或气切气管插管或气切 癫痫癫痫 持续血氧饱和度持续血氧饱和度观察的指标 颅内压的监护 ：有创或无创性颅内压的监护 脑电的监护：脑电图，诱发电位 引流管的监护：位置，引流物的性状，量生命体征最
2、重要的观察指标最重要的观察指标呼呼 吸吸 机体与外界环境气体交换过程，称为呼吸 安静状态下正常呼吸 影响呼吸变化的因素呼呼 吸吸 频率异常频率异常 呼吸过快 脑疝及脑手术后 呼吸过慢 颅内压增高呼呼 吸吸 节律异常 潮式呼吸：中枢神经系统疾病，如脑炎， 脑膜炎，颅内压增高 间断呼吸：颅内病变或呼吸中枢衰竭呼呼 吸吸 声音异常 叹息样呼吸： 鼾声呼吸：昏迷或一些神经系统疾病 蝉鸣样呼吸呼呼 吸吸 深度异常深度异常 深度呼吸 浮浅性呼吸 濒死的病人。呼呼 吸吸 脑桥损伤脑桥损伤：呼吸节律的改变 延髓损伤延髓损伤：呼吸频率的改变中枢性呼吸衰竭 中枢神经性过度呼吸中枢神经性过度呼吸 深呼吸，频率快，4
3、0- 70次/分，均匀，持久 中脑及脑桥 上部 长吸式呼吸长吸式呼吸 吸2-3次呼一次或吸足气后呼吸暂停 共济失调呼吸共济失调呼吸 潮式呼吸潮式呼吸血血 压压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 影响血压的因素：心脏每搏输出量，心率，外周阻力，主动脉和大动脉的弹性贮器作用，循环血量和血管容量的比例 血压的生理性变化：年龄和性别，昼夜和睡眠，情绪，姿势，温度，疼痛，部位血 压 收缩压 舒张压 脉压差 中心动脉压：舒张压脉压差/3或1/3收缩压 2/3舒张压 KPa7.5mmg异常血压 高血压：收缩压mmHg以上，舒张压mmHg以上 临界高血压：收缩压在mmHg之间，舒张压在mmHg之间 低血压
4、：收缩压低于mmHg，舒张压低于50mmHg几张图片注 意 右上肢血压高于左上肢1020mmHg 下肢血压高于上肢血压mmHg 病人位置 躁动、癫痫发作时 四定 血压计袖带 成人 儿童并发症 尺神经损伤：袖套位置太低，压迫肘部尺神经，引起尺神经损伤 肱二头肌筋膜室间隙综合征：上臂水肿、局部淤斑局部淤斑、压伤或水疱 其他：输液受阻血压的调节血压的调节 血压和颅内压有一定的关系，颅内压增高可以代偿引起血压增高，颅内压极具增高的疾病。如高血压性脑出血，SAH,脑室出血等。血压是显著增高，药物控制不住。而血压升高也可以引起脑疝及再次发生脑出血。所以要调节好病人的血压血压的调节血压的调节 血压过高会增加
5、出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节 BP200/110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平 BP180-200/100-110mmHg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注 BP180/105mmHg时，可暂时不使用降压药脉 搏 心脏舒缩时,动脉管壁有节奏地、周期性的起伏叫脉搏。正常时心率与脉搏的次数是一致的，包括频率、节律和强弱 正常成人60-100次/分 婴幼儿较快，老年人较慢。脉率异常脉率异常 脉搏增快：脑疝时早期脉搏轻微减弱，中期慢而有力，晚期则快而弱。 脉搏减慢：见于颅内压增高颅内压增高、正常人多见于运动员。 脉搏消失：脉率异常脉率异常 中枢
6、性病变致心率变化：心血管运动调节中枢位于延髓和丘脑下部延髓和丘脑下部，邻近第三、四脑室手术后心率可发生较大幅度变化，快者可达200次/分，慢者仅30次/分。 周围性病变致心率变化：患者原有心脏病或有效血容量不足，导致心率发生变化。节律异常节律异常 间歇脉： 脱落脉 二联脉三联脉： 绌脉：强度异常强度异常 洪脉： 丝脉：是一种危险脉象 交替脉 水冲脉 奇脉测脉搏注意以下几点测脉搏注意以下几点 测量时间为半分钟，心脏病患者应测一分钟，如测量时间为半分钟，心脏病患者应测一分钟，如有心率不齐，应连续测数分钟，取平均值。有心率不齐，应连续测数分钟，取平均值。 在测量时出现短绌脉时，两人同时测，一人测脉在
7、测量时出现短绌脉时，两人同时测，一人测脉搏，一人测心率，并记录。搏，一人测心率，并记录。 护士不可用拇指测量，以免自己拇指动脉跳动与护士不可用拇指测量，以免自己拇指动脉跳动与病人脉搏混淆。病人脉搏混淆。体体 温温 体温分深部温度和体温分深部温度和表层温度表层温度 深部温度也称体核温度是指身体胸腔、腹腔和中深部温度也称体核温度是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度。比较稳定枢神经的温度。比较稳定 表层温度是指人体表面表层温度是指人体表面-皮肤、皮下组织和肌皮肤、皮下组织和肌肉的温度，受环境温度的影响，通常不太稳定。肉的温度，受环境温度的影响，通常不太稳定。 腋下温度腋下温度 36.5 (36.036
8、.5 (36.037)37) 口腔温度口腔温度 37.037.0 (36.3(36.337.2)37.2) 肛门温度肛门温度 37.537.5 (36.5(36.537.7)37.7)体温过高体温过高 又称发热，是指机体在致热原的作用下使体又称发热，是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。高。 低热低热 中等热中等热 高热高热 超高热超高热常见热型常见热型 稽留热：中枢性高热中枢性高热 弛张热： 间歇热： 不规则热不规则热：颅内感染或伤口感染颅内感染或伤口感染。体温过低体温过低 腋下温度低于 机体散热过多：低温麻醉 机
9、体产热不够：脑垂体功能低下 体温调节中枢受损：丘脑下部严重受损中枢性高热中枢性高热 中枢性高热是由于体温调节中枢体温调节中枢受损，导致体温持续高热不退的一种临床症状。发生于下丘脑、第四脑室和上颈髓部位的手术者及伤者.中枢性发热主要特点中枢性发热主要特点 突然高热，体温可突然高热，体温可直线直线上升，达上升，达40414041 躯干躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过过0.50.5 虽然高热，但中毒症状虽然高热，但中毒症状不明显不明显，不伴发抖，无颜面及躯干，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四潮红
10、等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉肢发凉 一般一般不伴不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动波动 高热时用解热剂一般高热时用解热剂一般无效无效，这是因为体温调节中枢受损，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果果中枢性发热常见的疾病中枢性发热常见的疾病 脑血管病脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常
11、见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热 脑外伤和脑手术脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症 癫痫癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热中枢性发热的处理 人工冬眠冰敷 亚低温 外界环境温度 静脉滴注冷生理盐水（46）冬眠低温冬眠低温 指征：严重颅脑损伤，防治脑血管病变引起的脑缺氧，控制中枢性高热中枢性高热 包括冬眠药物和物理降温两个方面。肛温控制在，以下易发生心脏室颤或其他脏器并发症，以上起不到降温效果。意意 识识 相当主观的指标意意 识识 意识是指人们对自身和周
12、围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。 意识障碍：指一个人对时间、地点、人物以及对自己本身状态的认识能力 发生障碍。包括：1、以意识内容改变为主的障碍。2、以意识水平改变为主的障碍。3、特殊类型的障碍意识状态判定意识状态判定现在现在：清醒清醒嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷以前临床以前临床：清醒清醒嗜睡嗜睡模糊模糊浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷教科书教科书：清醒清醒嗜睡嗜睡模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识状态意识状态 清楚：指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题意识状态意识状态 嗜睡嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，不问时又入睡。意识状态意识状
13、态 强呼或强刺激后方能叫醒，醒后能回答问题，对反复问话仅作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，不问时又入睡。各种反射活动存在。这样的意识状态称为昏睡意识状态意识状态 浅昏迷浅昏迷：意识活动与精神活动消失，但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经），可出现表情或运动反应，不能被叫醒，瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在意识状态意识状态 中昏迷中昏迷：对强的疼痛刺激可有反应，很少有无意识的自发动作，各种深浅反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，睫反射减弱或消失，血压、呼吸可有轻度异常。意识状态意识状态深昏迷深昏迷：对任何强烈刺激均无反应，大小便失禁，眼球固定，瞳孔对光反射消失或极迟钝，深浅反射消失，呼吸循环可有
14、节律紊乱或功能不全。意识内容障碍意识内容障碍 意识淡漠意识淡漠 意识模糊意识模糊 精神错乱精神错乱特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍谵妄状态谵妄状态去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症无动性缄默症闭锁综合征闭锁综合征持续植物状持续植物状意识障碍观察和判断的方法l语言刺激，l疼痛刺激，l检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射GCS指数 -动态观察GCS总分为总分为315分，分，1415分为正常，分为正常，813分示意识障碍，分示意识障碍，7分分为浅昏迷，为浅昏迷，3分为深昏迷分为深昏迷意识障碍演变过程意识障碍演变过程 昏迷清醒 再昏迷 （中间清醒期） 意识障碍进行性加重加深 伴有肢体、瞳孔改变
15、清醒躁动昏迷 病情加重 昏迷躁动清醒病情好转瞳瞳 孔孔重要项目之一瞳孔评价瞳孔评价 瞳孔的大小 瞳孔的形状 对光反射瞳瞳 孔孔 在室内自然光线下 瞳孔大小 瞳孔缩小 瞳孔散大。 瞳孔形状 瞳孔对光反应瞳孔观察方法瞳孔观察方法 检查时光线应该先刺激一侧瞳孔，再刺激对侧瞳孔 交替或摆动的光线在每侧瞳孔需要停留3至5S，并重复数次 移离眼旁约20cm 从眉心或眼外眦注意事项注意事项聚光，等距亮度，角度，速度，刺激度对比瞳孔观察瞳孔观察 一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤急性期病人，应每1530分钟观察一次，并 做记录，以作对比瞳孔观察瞳孔观察 救治的同时不断观察瞳孔，对一侧 瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩的
16、病人，说明瞳孔散大的时间不长。脑组织受压时间短，预后较好 双侧瞳孔散大时间持续90min是接近意识不可逆时限 一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有CT改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。合并青光眼及眼外伤时瞳孔的观察 及时收集病史 观察病人对言语的反应及生理变化，判断其意识状态 密切观察瞳孔动态变化 观察生命体征的变化等异常情况异常情况 脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。异常情况异常情况 中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。 双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等。异常情况异常情况 在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。 动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失 视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。
