1、病例特点病例特点u 患者康某某，患者康某某， 男男 ，4646岁岁 ，汉族，汉族u 主诉主诉 “ “反应迟钝、记忆力减退一月余反应迟钝、记忆力减退一月余”。 u 患者及家属共诉：患者及家属共诉： 患者一月前无诱因下出现头晕、反应迟钝、白天思睡，记患者一月前无诱因下出现头晕、反应迟钝、白天思睡，记忆力减退明显，有时夜间不自主抖动，否认肢体不利，否忆力减退明显，有时夜间不自主抖动，否认肢体不利，否认昏迷，否认发热，认昏迷，否认发热，2 2月月1515日外院头颅日外院头颅MRIMRI提示左侧顶叶急提示左侧顶叶急性脑梗死，性脑梗死，2 2月月1919日我科就诊，拟诊日我科就诊，拟诊“脑梗死脑梗死”收入
2、病房收入病房。1神经梅毒病例分析4/10/2022病例特点病例特点既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认中毒史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认中毒史；个人史：个人史：公交司机；冶游史不详，公交司机；冶游史不详，吸烟史吸烟史2020年，年，1 1包包/ /天；天；家族史：否认卒中家族史；家族史：否认卒中家族史；u查体：查体：患者体型匀称；情感淡漠，反应迟钝，语速较慢，简单对答尚患者体型匀称；情感淡漠，反应迟钝，语速较慢，简单对答尚可，记忆力、计算力、定位功能减退，颅神经（可，记忆力、计算力、定位功能减退，颅神经（），心律齐，呼吸音），心律齐，呼吸音清，神经病理体征未引出。清，神经
3、病理体征未引出。NIHSSNIHSS评分：评分：0 0分；洼田饮水实验正常；分；洼田饮水实验正常；u2016.2.152016.2.15外院头颅外院头颅MRIMRI（未提供（未提供IDID及片子）及片子）提示左侧顶叶急性提示左侧顶叶急性脑梗死；脑梗死；体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压36.580次分次分19次分次分130/76mmHg2神经梅毒病例分析4/10/2022病例特点分析病例特点分析u 青中年男性（青中年男性（46岁）岁） ；u 否认高血压、高血糖、心脏病史否认高血压、高血糖、心脏病史 ；u 临床表现临床表现精神症状方面：智力及记忆力减退精神症状方面：智力及记忆力减退；MMSE量表评
4、分量表评分18分。分。3神经梅毒病例分析4/10/2022临床诊断临床诊断u入院诊断：入院诊断： 脑梗死脑梗死 ？急性血管性痴呆？急性血管性痴呆？4神经梅毒病例分析4/10/2022讨论与分析讨论与分析u思考：思考：u定位：患者表现记忆障碍、精神迟钝，定位于皮定位：患者表现记忆障碍、精神迟钝，定位于皮层、皮层下功能部位例如额叶、颞叶。层、皮层下功能部位例如额叶、颞叶。u定性：按定性的定性：按定性的“Midnights”“Midnights”原则：代谢性、原则：代谢性、炎症、肿瘤、感染、腺体，内分泌、遗传、中毒、炎症、肿瘤、感染、腺体，内分泌、遗传、中毒、外伤、卒中。排除法后感染可能。外伤、卒中
5、。排除法后感染可能。5神经梅毒病例分析4/10/2022鉴别诊断鉴别诊断u一氧化碳、重金属一氧化碳、重金属中毒中毒：本病精神症状有类似表：本病精神症状有类似表现，但该患者及家人否认一氧化碳、重金属接触现，但该患者及家人否认一氧化碳、重金属接触中毒病史及意外史，无依据。中毒病史及意外史，无依据。u脑外伤：患者否认外伤病史，查体无依据。脑外伤：患者否认外伤病史，查体无依据。u低血糖：否认血糖异常史，无降糖药物服用史。低血糖：否认血糖异常史，无降糖药物服用史。u脑血管病脑血管病：通过病史、临床表现以及各项辅助检：通过病史、临床表现以及各项辅助检查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据，痴查，证实有与痴
6、呆发病有关的脑血管病依据，痴呆发生在脑血管病后呆发生在脑血管病后3 36 6个月以内，痴呆症状可个月以内，痴呆症状可突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加重。重。6神经梅毒病例分析4/10/2022鉴别诊断鉴别诊断u阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（ADAD）ADAD起病隐匿，进展缓慢，记起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，像学表现为显著的脑皮层萎缩，HachacinskiHachacinski缺缺血量表血量表44分（改良分（改良HachacinskiHac
7、hacinski缺血量表缺血量表22分）分）支持支持ADAD诊断。诊断。u脑炎：临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥脑炎：临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥等症状为其特征。等症状为其特征。u神经梅毒：可有精神症状；可以通过血清、神经梅毒：可有精神症状；可以通过血清、CSFCSF梅毒相关抗体检查帮助鉴别。梅毒相关抗体检查帮助鉴别。7神经梅毒病例分析4/10/2022进一步检查进一步检查u 我院我院2016.3.12016.3.1头颅头颅MRIMRI提示：双侧侧脑室旁及额提示：双侧侧脑室旁及额叶少许缺血灶、腔隙灶。颅内叶少许缺血灶、腔隙灶。颅内MRAMRA未见异常征象。未见异常征象。 u 201
8、6.3.12016.3.1梅毒血清试验梅毒血清试验+ +，1:64+ P1:64+ P，梅毒螺旋体，梅毒螺旋体抗体抗体1:160+ P1:160+ P，HIVHIV（）；）；u 2016.3.62016.3.6脑脊液：脑脊液：RPRRPR、TPHATPHA阳性；阳性；8神经梅毒病例分析4/10/2022头颅头颅MRI9神经梅毒病例分析4/10/2022实验室检查实验室检查u 血细胞分析正常范围；血细胞分析正常范围；u 肝肾肝肾血脂血脂功能正常范围。功能正常范围。u 2.262.26心电图示：正常心电图。心电图示：正常心电图。u 2.262.26胸片示：心肺膈未见异常。胸片示：心肺膈未见异常。u
9、 2.282.28心脏彩超提示：二心脏彩超提示：二/ /三尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流。10神经梅毒病例分析4/10/2022实验室检查实验室检查u 血细胞分析正常范围；血细胞分析正常范围；u 肝肾肝肾血脂血脂功能正常范围。功能正常范围。u 2.262.26心电图示：正常心电图。心电图示：正常心电图。u 2.262.26胸片示：心肺膈未见异常。胸片示：心肺膈未见异常。u 2.282.28心脏彩超提示：二心脏彩超提示：二/ /三尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流。u 2016.2.152016.2.15外院头颅外院头颅MRIMRI报告（未提供报告（未提供IDID及片子）及片子）提示左侧顶叶急性脑梗死；
10、提示左侧顶叶急性脑梗死；11神经梅毒病例分析4/10/2022更正诊断更正诊断u神经梅毒神经梅毒 麻痹性痴呆麻痹性痴呆12神经梅毒病例分析4/10/2022治疗及结果治疗及结果u水剂青霉素水剂青霉素G G，每天，每天12001200万万u u静脉点滴静脉点滴( (每每4h 2004h 200万万u)u)，连续，连续14d14d；u为避免治疗中产生吉赫反应为避免治疗中产生吉赫反应(Jarish-Herxheimer (Jarish-Herxheimer reaction)reaction)，可在注射青霉素前一天静脉地塞米松，每次，可在注射青霉素前一天静脉地塞米松，每次5m5mg g，1 1次次/
11、d/d，连续，连续3d3d；u结果：记忆、精神状态好转，结果：记忆、精神状态好转，MMSEMMSE量表评分量表评分2424分。分。；u随访，告知随访，告知6 6个月后复查个月后复查CSF;CSF;13神经梅毒病例分析4/10/2022u患者，男性，患者，男性，4848岁，自由职业，岁，自由职业，u因因“突发又称肢体活动障碍伴失语突发又称肢体活动障碍伴失语3 3小时余小时余”入院；入院；u既往无高血压、糖尿病、心脏病；既往无高血压、糖尿病、心脏病；u查体：右侧肢体记录查体：右侧肢体记录0 0级，右侧病理征阳性；级，右侧病理征阳性；CTCT提提示做出大脑中动脉区略低密度影；示做出大脑中动脉区略低密
12、度影；u入院予以脑梗死治疗无效，后检查血清入院予以脑梗死治疗无效，后检查血清RPRRPR、脑脊、脑脊液液RPRRPR、TPHATPHA，明确神经梅毒（脑膜血管梅毒），明确神经梅毒（脑膜血管梅毒），大剂量水青治疗好转。大剂量水青治疗好转。 其他病例其他病例14神经梅毒病例分析4/10/2022u男，男，5555岁。岁。u因因“突发右侧肢体无力，伴头痛、言语障碍突发右侧肢体无力，伴头痛、言语障碍4 4天天”入院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。查入院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。查体：体：BPl30BPl3075 mmHg75 mmHg。心肺腹。心肺腹 ( (一一) )。右上肢肌力。右上肢
13、肌力级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，右侧巴氏征级，右侧巴氏征(+)(+)。 头部头部CTCT示左侧侧脑室旁可见多个大小不等低密度影，示左侧侧脑室旁可见多个大小不等低密度影，诊断为脑梗塞。诊断为脑梗塞。u入院后常规查梅毒血清学入院后常规查梅毒血清学(+)(+)，遂查脑脊液，遂查脑脊液, ,追问追问病史承认有冶游史，否认生殖器皮疹史。病史承认有冶游史，否认生殖器皮疹史。u最后诊断为脑血管梅毒最后诊断为脑血管梅毒。 其他病例其他病例15神经梅毒病例分析4/10/2022u定义：是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑膜、定义：是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑膜、大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征，可
14、大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征，可发生于梅毒病程的各个阶段，往往是因为早期梅发生于梅毒病程的各个阶段，往往是因为早期梅毒未经彻底治疗，常为晚期（毒未经彻底治疗，常为晚期（期）梅毒全身性期）梅毒全身性损害的重要表现。损害的重要表现。u临床表现：可出现各种各样的症状和体征临床表现：可出现各种各样的症状和体征: :可以无可以无症状；可以表现为：发热，头痛，呕吐；眼肌麻症状；可以表现为：发热，头痛，呕吐；眼肌麻痹，面瘫和听力丧失；性格、人格改变，记忆力、痹，面瘫和听力丧失；性格、人格改变，记忆力、计算力、认识力等智能障碍、痴呆；肢体麻木，计算力、认识力等智能障碍、痴呆；肢体麻木，发冷；二便障碍
15、；内脏危象（腹部剧痛，呕吐）。发冷；二便障碍；内脏危象（腹部剧痛，呕吐）。 关于神经梅毒关于神经梅毒16神经梅毒病例分析4/10/2022u根据临床症状的不同，可以再分为根据临床症状的不同，可以再分为5 5种亚型，即无种亚型，即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒实质梅毒( (麻痹性痴呆和脊髓痨麻痹性痴呆和脊髓痨) )和树胶肿性神经和树胶肿性神经梅毒。梅毒。u在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生的患者，不能截然归入上述的患者，不能截然归入上述5 5种亚型的单独种亚型的单独1 1种。种。 关
16、于神经梅毒关于神经梅毒17神经梅毒病例分析4/10/2022关于神经梅毒关于神经梅毒u鉴别诊断鉴别诊断u癫痫；脑血管病；颅内占位性病变；癫痫；脑血管病；颅内占位性病变； 脊髓病变（颈椎病、脊髓炎或脊髓压迫症）；脊髓病变（颈椎病、脊髓炎或脊髓压迫症）；阿尔茨海默病；脑炎；（阿尔茨海默病；脑炎；（7 7）精神科疾病；（）精神科疾病；（8 8）眼、口腔、咽、喉疾病；（眼、口腔、咽、喉疾病；（9 9）艾滋病）艾滋病18神经梅毒病例分析4/10/2022u诊断诊断u首先应注重病史的完整性和真实性，包括输血史、首先应注重病史的完整性和真实性，包括输血史、冶游史、性伴感染史及介入治疗史等，要熟悉梅冶游史、性
17、伴感染史及介入治疗史等，要熟悉梅毒皮损，特别是晚期皮损。毒皮损，特别是晚期皮损。u其次要熟悉梅毒的医技检查，特别是免疫学诊断其次要熟悉梅毒的医技检查，特别是免疫学诊断方法和影像学诊断技术。方法和影像学诊断技术。 关于神经梅毒关于神经梅毒19神经梅毒病例分析4/10/2022u脑脊液脑脊液(CSF)(CSF)梅毒学检查有一定的创伤，患者通常梅毒学检查有一定的创伤，患者通常难以接受，所以有相当一部分梅毒患者的诊断是难以接受，所以有相当一部分梅毒患者的诊断是“不精确不精确”的。尽管大多数情况下被放弃，梅毒的。尽管大多数情况下被放弃，梅毒患者还是有必要做患者还是有必要做CSFCSF梅毒学检查，以确定梅
18、毒学检查，以确定( (排除排除) )神经梅毒及隐性梅毒，或者为胎传梅毒界定感染神经梅毒及隐性梅毒，或者为胎传梅毒界定感染范围。范围。 关于神经梅毒关于神经梅毒20神经梅毒病例分析4/10/2022u建议下列梅毒患者可以行腰穿做建议下列梅毒患者可以行腰穿做CSFCSF的梅毒螺旋体的梅毒螺旋体及相关检查：及相关检查：u病程病程1 1年以上的隐性梅毒；胎传梅毒；出现年以上的隐性梅毒；胎传梅毒；出现血清固定、血清抵抗或血清复发尤其是非青霉素血清固定、血清抵抗或血清复发尤其是非青霉素制剂治疗者；出现临床复发；合并制剂治疗者；出现临床复发；合并HIV(HIV() )；合并出现视神经、听神经等脑神经损害或其
19、他难以合并出现视神经、听神经等脑神经损害或其他难以解释的神经表现；合并出现神经系统以外的晚期解释的神经表现；合并出现神经系统以外的晚期梅毒改变；血清梅毒改变；血清TPHATPHA滴度在滴度在1:25601:2560以上。以上。 关于神经梅毒关于神经梅毒21神经梅毒病例分析4/10/2022u此外，下列神经科患者也应建议做血清和此外，下列神经科患者也应建议做血清和( (或或)CSF)CSF的梅毒螺旋体及相关检查：的梅毒螺旋体及相关检查：u年轻人出现脑卒中而无脑血管畸形、高血压和年轻人出现脑卒中而无脑血管畸形、高血压和系统性红斑狼疮；有多个性伴史；出现可疑系统性红斑狼疮；有多个性伴史；出现可疑的梅
20、毒疹；临床表现难以用细菌、病毒、真菌的梅毒疹；临床表现难以用细菌、病毒、真菌等病原体感染解释；颅脑等病原体感染解释；颅脑MR T2MR T2加权像示较小的加权像示较小的多发性高密度影，伴多发性高密度影，伴1cm1cm的水肿圈。而对于既往的水肿圈。而对于既往有多个性伴的精神科患者，医师亦应警惕神经梅有多个性伴的精神科患者，医师亦应警惕神经梅毒的可能性。毒的可能性。 关于神经梅毒关于神经梅毒22神经梅毒病例分析4/10/2022u神经梅毒的影像学检查神经梅毒的影像学检查 缺乏特异性，大多数表现为脑缺血性改变。我国神经梅毒误诊率达缺乏特异性，大多数表现为脑缺血性改变。我国神经梅毒误诊率达47%-72
21、.2%47%-72.2%。u影像学特点：影像学特点：神经梅毒引起的梗死灶范围大小不一，部位分散；神经梅毒引起的梗死灶范围大小不一，部位分散；梅毒脑膜炎梅毒脑膜炎CTCT早期多无异常发现，增强扫描可见脑膜线性强化；早期多无异常发现，增强扫描可见脑膜线性强化；梅毒树胶肿影像学表现为结核瘤样占位病变，并有明显水肿区；梅毒树胶肿影像学表现为结核瘤样占位病变，并有明显水肿区；麻痹性痴呆早期可在麻痹性痴呆早期可在CTCT呈现广泛低密度改变，伴水肿区；晚期出现呈现广泛低密度改变，伴水肿区；晚期出现皮质弥漫性萎缩，侧脑室扩张；皮质弥漫性萎缩，侧脑室扩张；MRIMRI出现全层萎缩；出现全层萎缩；脑血管梅毒在未出
22、现脑梗死之前，血管成像可见相关动脉不规则显脑血管梅毒在未出现脑梗死之前，血管成像可见相关动脉不规则显影。影。 关于神经梅毒关于神经梅毒23神经梅毒病例分析4/10/2022u诊断总结：神经梅毒的诊断尚无金标准，神经梅诊断总结：神经梅毒的诊断尚无金标准，神经梅毒的诊断应将患者的病史、临床表现及医技检查毒的诊断应将患者的病史、临床表现及医技检查等综合考虑。等综合考虑。u首先得确定患者是否有梅毒感染，一般首先得确定患者是否有梅毒感染，一般RPRRPR是初筛是初筛试验，还要经过确证试验试验，还要经过确证试验VDRLVDRL或或TPPATPPA，神经梅毒，神经梅毒，脑脊液中脑脊液中RPRRPR、TPPA
23、TPPA阳性，阳性，RPRRPR滴度还可以监测病滴度还可以监测病情。情。 关于神经梅毒关于神经梅毒24神经梅毒病例分析4/10/2022u治疗：治疗：u首选青霉素，如症状加重则加大剂量；注意吉赫首选青霉素，如症状加重则加大剂量；注意吉赫反应；反应；u替代方案：头孢曲松替代方案：头孢曲松2g2g，每日，每日1 1次，连续次，连续10-1410-14天；天；多西环素多西环素100 mg100 mg，每日，每日2 2次，连服次，连服30 d30 d；或盐酸四环；或盐酸四环素素500 mg500 mg，每日，每日4 4次，连服次，连服30 d30 d。u每每6 6个月复查个月复查CSFGCSFG，直至
24、正常。，直至正常。 关于神经梅毒关于神经梅毒25神经梅毒病例分析4/10/2022u通过病例：通过病例： 近年来梅毒患者逐渐增多近年来梅毒患者逐渐增多, ,神经梅毒患者也随之增神经梅毒患者也随之增多；多；神经梅毒的临床表现复杂，神经梅毒的临床表现复杂，临床医师常因缺临床医师常因缺乏警惕性和足够认识乏警惕性和足够认识, ,极易漏诊、误诊，临床工作极易漏诊、误诊，临床工作中应提高警惕，注意检验资料的提取，以尽早诊中应提高警惕，注意检验资料的提取，以尽早诊断治疗。临床表现由于患者的不确定性作为诊断断治疗。临床表现由于患者的不确定性作为诊断依据较难，故血清学检查应是重要的。依据较难，故血清学检查应是重
25、要的。RPRRPR试验主试验主要由于梅毒的筛选及疗效观察，判断复发及再感要由于梅毒的筛选及疗效观察，判断复发及再感染，染，TPPATPPA试验则主要用于梅毒确诊。脑脊液检查试验则主要用于梅毒确诊。脑脊液检查对确定是否有中枢神经系统感染最为重要。常规对确定是否有中枢神经系统感染最为重要。常规检查异常仅能提高病变但无特异性。检查异常仅能提高病变但无特异性。 进展、总结进展、总结26神经梅毒病例分析4/10/2022u通过病例：通过病例：脑脊液脑脊液TPPATPPA、RPRRPR检查双阳性则可用于确诊。血管检查双阳性则可用于确诊。血管VDRLVDRL试验是目前惟一推荐用于脑脊液反应素的试验，试验是目前惟一推荐用于脑脊液反应素的试验，其对于神经病毒的诊断有较高的特异性。但敏感性其对于神经病毒的诊断有较高的特异性。但敏感性仅仅22%-78%,22%-78%,有学者认为脑脊液有学者认为脑脊液RPRRPR、TPPATPPA可以完全替可以完全替代代VDRLVDRL试验。试验。 进展、总结进展、总结27神经梅毒病例分析4/10/202228神经梅毒病例分析4/10/2022
