1、神经急危重症诊治进展（NCS和ESICM年会精选） RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃RCVS： Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome：(ICHD-II; code 4.6) 孤立性良性脑血管炎或血管病 Call-Fleming 综合征（Stroke in 1988) CNS 假性血管炎 CNS良性血管病 产后血管病 偏头痛性血管痉
2、挛 偏头痛性血管病 特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛 药物诱导的血管病 偏头痛致命性血管痉挛性梗塞南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃临床表现 雷击样头痛：1分钟至高峰，非常剧烈，82-100%。（ 92% ，250例分析，2009年）；1-4周内反复发作常常有助于诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，畏光，畏声。（经典是SAH） 少数有局灶性神经系统损害（9-63%）和癫痫(最高21%) 多在1-3月恢复，血管串珠样改变在3月完全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天至2周。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃流行病学 女性多于男性（6:1,250例总结） 平均起病年龄：
3、43岁，13-70 发病率不详（由于低估） 产后占18%，偏头痛史27%，药物44% 25-60%为继发性南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃发病机制南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 排便，咳嗽，激动，打喷涕，弯腰排便，咳嗽，激动，打喷涕，弯腰v 20%在安静时发病在安静时发病(code 4.24.4) 并发症 TIA，最高16% 局灶性皮质SAH（20-25%，最高34%） 脑出血（5-10%，最高20%） 脑梗塞，4-54% 脑水肿，22% Pres（RPLS）：9-14% 硬膜下血肿，2% 总体上良性，10%永久性后
4、遗症南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃鉴别诊断 无动脉瘤性SAH：与血管痉挛的部位和严重性有关； 孤立于脑表面。 血管炎，PACNS：血管成像类似，多为隐匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头痛；大部有MRI异常，呈多发、小灶性异常；CSF显著异常 腰穿排除感染和出血性疾病南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 脑出血 (小脑和脑室内血) 颈部和颅内动脉夹层 静脉窦血栓形成 巨细胞动脉炎 垂体卒中 非血管病: 急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃PRES和RCVS 重叠：无论原因约与PRES有关，87%的PRES发现有广泛的血管收缩或局灶性
5、血管病 有相似的临床表现 PRES有特异性MRI表现：后半部对称性白质水肿，尤其是顶枕叶，DWI低或等信号南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃影像和检查 大部分正常 皮质SAH或脑出血：与原发性SAH难以鉴别，分布在分水岭区 表现为分水岭梗塞，或可逆性的T2像脑白质高信号 类似PRES表现 TCD显示血流速度明显增快：mBFV120, Lindegaard指数3。 血管影像：多灶性血管收缩，可以被解痉药缓解南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal
6、 AB. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann. Intern. Med. 146(1), 3444 (2007). v A。DSA或或CTA或或MRA显示多灶、节段性脑血管收缩显示多灶、节段性脑血管收缩v B。没有动脉瘤性。没有动脉瘤性SAH的证据的证据v C。正常或近正常。正常或近正常CSF，蛋白小于，蛋白小于80mg/dl,WBC10,糖糖正常正常v D. 严重，急性头痛，有或没有神经系统局灶体征或症状严重，急性头痛，有或没有神经系统局灶体征或症状v E。3月内血管恢复正常。月内血管恢复
7、正常。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 血管畸形？血管畸形？南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃可逆性脑血管收缩可逆性脑血管收缩 综合征综合征南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 35岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃治疗 对症处理 避免触发因素 钙离子拮抗剂：尼膜地平（60 mg,q4-8h,4-12w），维拉帕米 IV镁剂 短期使用大剂量激素(仅在无效时考虑)南方医院神经内科南方
8、医院神经内科 潘速跃潘速跃预后 依赖于是否发生中风 如果无中风发生一般完全恢复，持续性神经功能缺损在前瞻性研究中报道3-9%，回顾性9-29%，有部份死亡报道。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃NCS SAH指南 2010 预防再出血 癫痫和癫痫的预防 心肺并发症 血容量的监测 血容量的管理 血糖的管理 发热的处理 深静脉血栓的预防 他汀南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v镁剂镁剂v迟发性脑血管痉挛和缺血迟发性脑血管痉挛和缺血vDCI的监测和干预的
9、条件的监测和干预的条件vDCI的血液动力学处理的血液动力学处理vDCI的血管内处理的血管内处理v贫血和输血贫血和输血v低钠血症的处理低钠血症的处理v内分泌功能内分泌功能v 共共17个问题个问题预防再出血72小时内，4-17% 1月内，1-2%/天 1月内，20-30% 6月-1年，50%再出血，50%死亡，30%死于再出血相关并发症，20%残疾早期动脉瘤修补术，确诊后至术前2小时或48小时前，72小时内在排除血栓的高危人群，密切观察有无深静脉血栓形成的情况下使用抗纤治疗。处理严重的高血压，避免低血压，MAP小于110mmHg以下，不建议降压，病前血压可作参考。南方医院神经内科南方医院神经内科
10、潘速跃潘速跃 降低降低3.8倍倍DCI DCI是SAH致死、致残的第二病因 30-70%的DCI发生在5-14天 50%的DCI可以致DIND 即使获得最好的治疗15-20%的DCI患者可以发生梗塞或死亡。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃DCI：下列情况要考虑DCI 产生无其他原因可以解释的局灶体征或症状。 无法解释的MAP升高 TCD恶化 神经影像证实有缺血病灶 有缺血损害的EEG表现 局灶供氧不足南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃DCI TCD，mBFV200cm/s和/或MCA/ICA6提示DCI。 DSA是诊断大动脉DCI的金标准。 CTA可作为DCI的筛查工
11、具，CTP可作为CTA诊断DCI的辅助工具 对重症患者TCD、PbtO2和CMD可作为DCI的监测工具。 尼膜同60mg,口服，q4h,21天。若有血压下降可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 怀疑DCI的患者应进行试验性的诱导高血压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采用逐步提高的方式，以判断是否合适，若升压后仍无改善，可考虑利用药物或机械的方法（主动脉内气囊反搏）提高心输出量 血管内治疗：不主张预防性治疗，如果发生了DCI可考虑行血管内治疗。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导
12、抗菌素的使用 其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Sepsis的诊断 是否SIRS:符合以下2项（新出现）： 南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃心率大于心率大于90次次/分；呼吸大于分；呼吸大于20次次/分；体温分；体温38.3急性意识或精神状态改变；血糖急性意识或精神状态改变；血糖7.7(无糖尿病无糖尿病)；WBC12或或4 v 是否有新的感染：如为是，则为是否有新的感染：如为是，则为sepsis v 是否有任何器官功能障碍是否有任何器官功能障碍? SBP90/MAP65mmHg(经液体复苏后经液体复苏后)；尿量尿量2h；乳酸乳酸2mmol/L(经液体复苏经液体复苏
13、)肌酐肌酐177umol/L；INR1.5或或aPTT60s；血小板血小板34umol/L；SPO290%(不给氧不给氧)v 是，是，severe sepsis南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Septic shockSevere sepsisSirsinfection南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃1小时内早期处理南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃2154septic shock p
14、atients南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 抗菌素的每延迟一小抗菌素的每延迟一小时使用，死亡风险增时使用，死亡风险增加加12%Sepsis复苏bundle 检测血乳酸 在使用抗菌素前血培养 在1小时内使用广谱抗菌素 在6小时内查明感染源和引流 如果有低血压或 /和乳酸大于4mmol/L 初始给予最大20ml/Kg的晶体 对液体复苏无反应者予升压药，使MAP 大于65mmHg CVP8mmHg或12mmHg(机械通气) 中心静脉氧饱和度70%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃至至2008年，年，15022，30国家，死亡率国家，死亡率37%降至降至30%(P 0.
15、001)液体复苏 推荐使用晶体进行液体复苏（1A )（使用HES可使AKI增加55%,透析增加59%） Septic shock和severe sepsis患者如果白蛋白低于和预测低于正常，建议在初始液体复苏时使用白蛋白。（2B） 如果有sepsis诱导低灌注的证据，同时有低血容量时建议立即给予1000 ml晶体，并，并在4-6小时内给予20-30ml/Kg液本。一些患者可能需要更多的液体（1B)南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vConclusions: The use of HES for volume resuscitation
16、in critically ill patients is associated with increased use of renal replacement therapy and may result in increased mortality. We caution against the routine use of HES for volume resuscitation in critically ill patients 南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃The role of albumin as a resusci
17、tation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *.Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICMCritical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2011.DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure 2. Forrest plot showing
18、the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.v 17项研究，项研究，1977名患者，含白蛋白液体较其他液体名患者，含白蛋白液体较其他液体 对对sepsis来说死亡率降低，来说死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047). Septic shock升压药的选择 Septic shock患者要使用
19、升压药将MAP维持在 65mmHg以上（1C） 推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药物（1B） 肾上腺素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾一起使用。（2B） 0.03u/分的血管加压素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾一起使用。（2） 多巴胺仅在心律失常的低危人群，和低心脏输出患者或低心率患者中使用。（2C） 不建议将小剂量的多巴胺用来作保护肾脏用（1A) 如果有可能的话建议所有使用升压药的患者放置动脉导管（1B）。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 180个ICU，队列研究，2002,1-3月，375/1058/3147(Dopa/shock/ICU)，使用多巴胺者ICU死亡率（42
20、.9%：35.7%，0.02），住院期间死亡率（49.9%：41.7%，0.01）均高于非多巴胺者南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 8中心，随机研究，休克，Dopa，NE，28天死亡率，不良反应 1679，Dopa,858; NE,821;28天死亡率无明显差异（52.5%：48.5%，OR：0.97-1.44，P=0.1）；但心律失常Dopa2倍（24.1%，12.4%,P=7.15时不建议使用碳酸氢钠南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃PCT指
21、导抗菌素的使用 快速诊断感染和sepsis非常重要，抗菌素使用每延迟一小时死亡率增加5-10%。据统计22-65%的住院患者使用抗菌素不合理。 耐药菌已成为威危人类的全球问题。 178个生物标记被报道，CRP曾在临床上使用，但特异性差，不能快速反应感染变化，对临床的帮助有限。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 PCT，1993年报道，现已有超过1000篇文献，在肝、肾、主动脉、肾上腺、脂肪组织表达。 PCT在感染后6-12达高峰，半衰期为24小时，故在感染控制后，几乎每天减半。 由于-干扰素可以降低PCT，一般病毒感染不增高。 PCT在鉴别SIRS和SEPSIS方面，因个别差异较大
22、，多项研究包括Meta分析，未找到有统计学意义的截点。 近年来的研究重点在于以PCT为指标来指导抗菌素的使用。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃10 ng/ml极大可能由于极大可能由于严重细菌感染和败血症性严重细菌感染和败血症性休克引起的严重全身炎症休克引起的严重全身炎症反应反应(septic shock)PROATA试验，2010 多中心（5个），前瞻性研究， 1315名ICU患者参加研究，分PCT组（307）和对照组（314），患者在ICU住院 超过3天， 观察28,60天死亡率，住院期
23、间使用抗菌素情况。 结果：PCT：对照组，28天死亡率21.2%：20.4%；60天30.0%：26.1%。PCT：对照组，未用抗菌素时间：14.3：11.6天。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃ICU感染高危患者PCT指导抗菌素用药流程南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 15), AUG 8/22, 2011感染中危人群PCT指导抗菌素的使用南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃感染低危人群PCT指导抗菌素的使用南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速
24、跃PCT小结 PCT指导抗菌素的使用，可以明显减少抗菌素的使用时间（减少2.14天），而死亡率（部分研究认为不能排除有7%的增加）、住院天数、住ICU时间、机械通气、感染复发无差异。 PCT作为生物指标排除感染更有效南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃瞳孔测量仪南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃增强CT：spot Sign 南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 造影剂泄漏预示血造影剂泄漏预示血肿扩大肿扩大弥漫性脑外伤双侧开颅瓣减压：DEC
25、RA南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，3478例，例，73手术组，手术组，82例对照组例对照组v 降颅压，但不良预后增加，降颅压，但不良预后增加，GOS（1-4）,70%:51%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v Mottling score与与14天的死亡率有关（天的死亡率有关（0-1,OR1;2-3,OR16;4-5OR74），经液体复苏），经液体复苏后后MS下降者预后较好下降者预后较好（14天），（天），（77%：12%）巴比妥治疗严重脑外伤 2009年，cochrane 回顾，6项研究南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃
