1、神经科危重症识别及处理2016.03.30神经科 黎祥喷一一神经科危重症评估神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神经科常见危重症抢救方案神经科常见危重症抢救方案二二神经科危重症常见症候学神经科危重症常见症候学三三Outline评估病人危重程度评估病人危重程度危重危重：窒息、休克、昏迷、紫绀：窒息、休克、昏迷、紫绀危重或重症危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音气短、咯血、喉鸣音危重、重症或轻症危重、重症或轻
2、症：发热、意识改变、头：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒三级三级：危重、重症、轻症危重、重症、轻症临床工作中的四条界限临床工作中的四条界限濒死指征濒死指征致命指征致命指征器质性与功能性器质性与功能性传染与非传染传染与非传染气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/060/0 180扩大扩大固定固定对光对光 80%濒死指征濒死指征极低氧饱和度（ 70%） 濒死血氧分压血氧分压PaO2正常值正常值 ：
3、100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症： 血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90% 50 80% 40次次/分，说话不能分，说话不能2. 血压血压：低血压：低血压3. 体温体温：不升（：不升（ 40.5）4. 意识意识：昏迷、谵妄、抽搐：昏迷、谵妄、抽搐5. 心率心率： 140次次/分分6. 尿量尿量： 0.5ml/kg/h7. SaO2： 90%（吸氧浓度（吸氧浓度FiO240RR40次次/ /分或分或55次次/ /分分SaO285%SaO235%35%）危重表现危重表现胸片胸片超声心动图超声心动图CT扫描扫描极危疾病极危疾病 严重气道阻塞严重气道阻塞张力性气胸张
4、力性气胸濒死性哮喘濒死性哮喘严重肺水肿严重肺水肿重要检查重要检查呼吸困难体会 全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症（SIRS）最敏感最敏感 窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸最紧急最紧急 端端坐呼吸坐呼吸最常见最常见 ARDS最复杂最复杂 肺栓塞、心包积液、神经肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肌肉病最隐蔽最隐蔽其他其他体会 最危急的呼吸困难最危急的呼吸困难是喉头梗阻是喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽误咽处理：气管插管、环夹膜穿刺处理：气管插管、环夹膜穿刺 最常见的呼吸困
5、难最常见的呼吸困难是是端坐呼吸：常见于急性左心端坐呼吸：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸衰竭、哮喘、气胸易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病肺炎肺炎急性严重胰腺炎急性严重胰腺炎严重腹腔感染严重腹腔感染心包疾病和肺栓塞心包疾病和肺栓塞重症肺炎标准重症肺炎标准:意识障碍；呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量80岁）病人，初岁）病人，初期期病情病情并不严重，但逐步进展，最后死亡并不严重，但逐步进展，最后死亡 如初如初期期可能仅是可能仅是肺部感染肺部感染，但随之心力衰
6、，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来 其原因是老年病人有其原因是老年病人有多器官功能障碍多器官功能障碍，一，一旦有诱发因素，则全面崩溃旦有诱发因素，则全面崩溃八、血液病危象HB 30g/L，易引起急性左心衰竭，易引起急性左心衰竭WBC100.0109/L，易发生颅内出血，易发生颅内出血PLT10.0109/L，易发生严重出血易发生严重出血皮肤出血倾向皮肤出血倾向：出血点出血点5mm前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍发热伴瘀斑多为发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，病情危重，应考虑败血症
7、九、腹胀 容易被忽视容易被忽视 “气胀气胀”：肠麻痹肠麻痹，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭 “水胀水胀”：腹腔积液腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎等宫外孕，腹膜炎等 坏死性胰腺炎可两者并存坏死性胰腺炎可两者并存一一神经科危重症评估神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产
8、褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神经科常见危重症抢救方案神经科常见危重症抢救方案二二神经科危重症常见症候学神经科危重症常见症候学三三Outline1. 神经病学第神经病学第6版（贾建平主编）版（贾建平主编）2. 神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）3. 神经病学（吴江主编，供神经病学（吴江主编，供8年制及年制及7年制临床医学专业）年制临床医学专业）神经科常见危重症神经科常见危重症 急性脑血管病急性脑血管病 癫痫持续状态癫痫持续状态 昏迷昏迷 颅内压升高及脑疝颅内压升高及脑疝 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 一、一、急性脑血管病急性脑血管病
9、急救原则急救原则 出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。 缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。 治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症急救程序急救程序 保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。 保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。 保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素有感染时尽早应用抗菌素。脑出血脑出血1. 正确使用脱水剂：控制颅内压，减轻脑水肿2.
10、 调整血压：无一定的公认标准3. 止血药：对脑出血者意义不大4. 亚低温治疗：可在临床当中试用5. 外科治疗6. 康复治疗：宜尽早进行蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血1. 绝对卧床46周2. 脱水降颅压治疗，必要时行脑室引流3. 预防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血4. 预防血管痉挛：尼莫地平5. 放脑脊液疗法：严格掌握适应证6. 手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术TIA1. 病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等2. 抗血小板聚集3. 抗凝药物二、二、癫痫持续状态癫痫持续状态急救原则急救原则： 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持 终止呈持续状态
11、的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害 寻找并尽可能根除病因及诱因 处理并发症处理方法处理方法1. 对症治疗：管理呼吸道，生命征监测，血气、生化查找诱发癫痫状态的原因并治疗有牙关紧闭者应放置牙套建立静脉通道积极防止并发症：脑水肿；预防性感染；高热；纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，营养支持2. 终止发作： 地西泮 地西泮加苯妥英钠 苯妥英钠 10%水合氯醛 副醛 经上述处理，发作控制后，可使用苯巴比妥0.10.2g，im Q12h，巩固和维持疗效 上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理难治性癫痫持续状态 是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效 ，连续发作1小时以
12、上者。 如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作。药物选择1. 异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法用法：成人每次0.250.5g，14岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟。使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。2. 咪达唑仑： 起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准
13、疗法的趋势。 用法：为首剂静注0.150.2mg/Kg，然后按0.060.6mg /（Kgh）静滴维持。新生儿可按0.10.4mg/（Kgh）维持静脉滴注。3. 丙泊酚： 是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min 建议剂量12mg/kg静注，续之以210mg/（Kgh）持续静滴维持 不良反应：使用24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等。三、昏迷三、昏迷急救原则急救原则：尽快明确诊断，及时病因治疗注意全身支持及对症治疗防治并发症处理方法处理方法1. 气道管理2. 应立即输液以
14、保证入量和给药途径3. 注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分4. 保持酸碱、渗透压和电解质平衡5. 应及时作血、尿、伤口或咽试子培养6. 意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要7. 代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理8. 意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药9. 预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮10.营养主持11.促进脑细胞代谢药(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)(b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体
15、疝）(d)(d)小脑幕裂孔上疝小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）（小脑蚓部疝）(e)(e)蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝四、四、颅内压升高及脑疝颅内压升高及脑疝1. 一般处理：一般处理：卧床，避免颈部扭曲和胸部受压密切观察生命体征，有条件者行颅内压监护注意电解质补充及酸碱失衡及时对症处理：疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等2. 病因治疗：病因治疗：切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制感染等3. 降低颅内压降低颅内压 脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米 肾上腺皮质激素：应尽早使用；宜短期使用；常与高渗性脱水剂合用；应注意预防感染等并发症 手术减压：适用于颅内急性局限性病变、内科治疗无效的患者 亚低温疗法总结原则1. 把掌握生命指征放在首位把掌握生命指征放在首位2. 重视临床资料重视临床资料3. 应用自重到轻的诊断思路应用自重到轻的诊断思路4. 应用正反诊断思路应用正反诊断思路5. 实事求是与全面详尽的诊断实事求是与全面详尽的诊断6. 善于和相关科室联系善于和相关科室联系7. 加强心理素质的培养加强心理素质的培养8. 交代与解释病情及病人教育交代与解释病情及病人教育9. 重视各种医疗文书重视各种医疗文书
