1、神经系统专科评估汇报人：XXX日期：20XX-XX-XX目录? 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)? Glasgow昏迷评分法? 洼田饮水试验? 肌力分级? 失语症? 认知障碍? 镇静评估? 人工气道护理的评估美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)? 按表中的顺序检查卒中量表的项目。每个项目查完要记录结果。不要返回前面改变得分。遵循每一项检查的指导。得分要反映患者做了什么，而不是临床医生认为患者能做什么。医生要一边检查一边记录，快速评定。除非特别说明，患者不应被辅导（也就是，重复要求患者以使其表现更好）。Glasgow昏迷评分法意识障碍是神经系统疾病的常见症状，意识障碍可分为觉醒度下降
2、和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏唾和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。目前，国际上格拉斯哥昏迷评定量表（GCS）评价颅脑损伤急性期意识障碍的程度，使用格拉斯哥结局量表（GOS）对昏迷预后进行判定。通过意识障碍的评估可以了解患者神经功能，并为判断有无器质性损害和疾病严重程度提供依据，是神经科护士必须掌握的方法。睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言5-正常交流4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应意识障碍度判定：轻度意识障
3、碍1314分，中度意识障碍912分，重度意识障碍38分，7分以下预后不良，35分潜在死亡危险Glasgow昏迷评分法格拉斯哥结局量表(GOS)洼田饮水试验? 神经科评估依据? 吞咽障碍是急性重症脑卒中后的常见症状，极易引发误吸导致吸人性肺炎甚至是窒息，丛而蹭加卒中患者的死亡率和不良预后。同时，吞咽障碍又是重症脑损伤患者营养不良的独立危险因素，但随着疾病的逐步稳定00的脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆的，因此对于脑卒中患者需做好吞咽障碍的护理，尤其对吞咽障碍的评估显得十分重要。目前，吞咽障碍筛查临床常用方法包括洼田饮水试验、吞咽障碍7级评价法、吞咽障碍程度分级、吞咽标准吞咽功能评定量表（Stand
4、ardizedSwallowingAssessment，SSA)等。其中困难评价方法、这水试验是较为有效的方法，它是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，其分级明确清楚，操作简单，临床已得到广泛应用。洼田饮水试验? 检查方法? 评定? 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所? 正常：1级，5秒之内；需时间和呛咳情况。? 可疑：1级，5秒以上或2级；? 1级（优）能顺利地1次将水咽下? 异常：35级? 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下? 洼田饮水试验的疗效判定标准? 3级（中）能1次咽下，但有呛咳? 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；? 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳? 有效：
5、吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；? 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下? 无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上。洼田饮水试验? 实施步骤? 1准备30毫升温开水，患者端坐或半卧位? 2让患者按习惯喝下30m1温开水? 3观察饮水次数及饮水后的呛咳情况，根据评估结果进行分级。无需告诉患者正在做测试，以防紧张，饮水量要准确。?评估要点提示?洼田饮水试验3-5级，即吞咽功能异常时应通知医生并考虑给予留置鼻胃、肠管；当鼻饲患者GCS12分，可给予洼田饮水试验，结果达到1级时可作为鼻胃管拔除的时机。?患者在进食或饮水前必须由具有专业训练医务人员进行洼田饮水验的评估。?筛查发现有误吸风险的患者
6、不应经口进食、进水，需要进一步临床系统评价。?失语且吞咽功能正常患者，可根据患者的意识水平，给予洼田饮水试验的评估。肌力分级?检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0-5级，共六个级别：?0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。?1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。?2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。?3级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。?4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。?5级 肌力正常。肌力评估?评估要点提示?1. 根据评定者施加阻力大小并与健
7、侧对照进行判断。?2根据肌肉或肌群能否做对抗重力运动进行判断。?3若肌肉收缩不能引起关节活动，可依据目测或触诊有无肌肉收缩进行判断。?4排除肌力检查的干扰因素，如患者疼痛、疲劳、衣服过紧等。?5避免做长时间的等长收缩，引起患者的血压升高。?（五）评估的局限性?1. 对骨折错位或未愈合，骨关节不稳定、脱位、骨科术后关节活动受限者禁止肌力检查。?2. 严重关节积液和滑膜炎禁止肌力检查。?3. 疼痛、严重骨质疏松、心血管疾病及骨化性肌炎不适宜进行肌力检查。语言障碍的评估?（一）神经科评估依据?脑卒中后有5769的患者会出现语言障碍，其中包括失语和构音障碍，或两种情况并存。失语是指在神志清楚，意识正常
8、，发声和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，失语分为运动性失语、感觉性失语、完全性失语、命名性失语、失写、失读。构音障碍是和发声相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称，主要为发声困难、发声不清或者发声、音调及语速的异常，严重者完全不能发声。语言障碍严重影响患者的生活质量，对患者的语言功能进行正确的评价，利于制订有效的康复计划，提高其生存质量。语言障碍的评估? （二）评估方法? 为了准确判断患者语言能力的受损区域需要对患者的语言能力进行评估，包括以下内容：自发性言语能力；词语、短语、句子的复述能力飞言语理解能力；命名能力；阅读能力；书写能力。目
9、前国际上公认用于失语症评估的量表包括：波士顿失语症诊断量表；明尼苏达失语测验；失语症成套测试；交往能力指数测试。常见失语的临床特点及病变部位类型运动性失语临床特点典型的非流利型口语、言语缺乏、言语缺失、电报样语言病变部位额下回后部感觉性失语传导性失语流利型口语，口语理解严重障碍，语法完好有新语、错语等复述不能、理解、表达完好颞上回的后部缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维受损命名性失语完全性失语失写失读命名不能所有语言功能明显障碍能抄写，不能自发书写或写出的句子有遗漏错误不认识文字、语句、图画颞中回后部或颞枕交界区大脑半球大范围病变优势半球颞中回后部优势半球顶叶角回不同部位损害导致构音障碍的临床特
10、点损害部位上运动神经元临床特点双唇和舌承担的辅音部分不清晰伴吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进、强迫性苦笑构音缓慢而含糊，声调低沉，发声单调,言语断节，口吃样重复言语构音含糊，音节缓慢拖长声音强弱不等，言语不连贯基底节小脑下运动神经元肌肉病变发声费力和声音强度减减弱肌肉病变类似下运动神经元损害评估要点提示? 评估前确定患者意识清楚，检查配合，无可能影响检查的运动和感觉障碍。了解患者的文化水平，了解患者是左利手还是右利手，若是左利手还应了解书写时是否为右手。? 评估过程中以观察记录为主：不要干涉或纠正患者回答。? 为防止者紧张或焦虑，应在患者回答或反应后再记录。? 若患者无法连续完成若干到较简单的测
11、试题，则该部分测试停止。? 评估过程中，除目标刺激形式外，不应出现其他刺激形式（如听觉障碍评估过程中不要有相关的视觉刺激）? 评估的局限性量表设计均为国外版本，目前适用于国内患者的量表仍较少，需要更多研究，从而提高我国脑卒中患者的生活质量。认知障碍? 认知障碍是指患者无法认清周围的人、事、地和物，同时学习新知识的能力、计算力、定向力等也都下降。大脑皮质高级活动中枢受损引起认知功能障碍。认知障碍包括感知障碍注意力障碍、记忆力障碍、语言障碍、理解力障碍、智能障碍等。有文献指出，50-70的脑梗死患者存在不同程度的认知功能障碍，患者的日常活动由于认知功能的损害而受到极大的限制，从而大大降低了脑梗死患
12、者的生活质量，严重影响患者恢复社会功能。因此，掌握认知障碍的评估方法，有利于为患者提供有效的治疗方案，促进患者的康复。记忆障碍1，记忆力障碍评估：单项记忆测验；成套记忆测验。2，智能障碍评估（1）一般智能检查：对于无明显脑损害的患者进行的一般智能状况检查，包括询问患者日常生活、社会交往和工作能力等有无变化。（2）成套智能测验：对怀疑存在智能障碍的患者为评估其严重程度以利于随访观察，临床常采用中文版简易精神状态检查表进单项记忆检查记忆障碍检查测试数字广度记忆测验关联词记忆测验故事记忆测验图形记忆测验经历事件记忆测验成套记忆测验临床记忆量表行评估。韦氏记忆量表简易精神状态检查1.简易精神状态检查表
13、每项回答正确计1分，错误或不知道计0分。不适合计9分，拒绝回答或不理解计8分。在合计总分时，8分和9分均按0分计算。最高分为30分；划分是否痴呆与受教育程度有关，因此如果老年人是文盲又小于17分、小学又小于20分学以上又小于24分，则为痴呆。镇静评估RASS评估步骤步骤12观察患者患者请楚，烦躁不安或躁动不安假如患者没有清醒，呼叫患者名字，让其睁开眼睛并注视讲话者患者醒来，保持睁眼和测试者眼睛接触患者醒来，保持睁眼和测试者眼睛接触，但不能维持患者在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触3如果患者对声音刺激无反应，采用推摇患者肩膀和、或按压胸骨进行身体刺激患者在身体刺激后出现任何动静患者对任何刺激无反
14、应-2-3-4-5得分0-4? 重症患者有麻醉插管同时给予镇静是，必须进行RASS评估，并保持在0-3之间? 凡患者处于镇静状态时，需要定时进行RASS评估，并记录于特护记录单上人工气道护理的评估? 人工气道是通过鼻腔、口腔或气道外口的人工装置所形成的呼吸通道，既能保证气道开放，又是连接呼吸机进行机械通气的途径。NCU患者往往病情重,并发症多,死亡率高，患者多数处于昏迷状态,咳嗽反射减弱或消退。为保证呼吸道通畅，保障心肺等重要脏器功能，人工气道建立尤为重要。人工气道护理的目的是保持气道通畅，防止并发症发生,保证患者安全，促进患者恢复。气囊是进行机械通气的重要环节，气囊的合理使用可达到封闭气道、
15、固定导管、保证潮气量的供给、预防口腔分泌物进人肺部、防止误吸，从而减少肺部感染等作用。护理人员对建立人工气道的患者要正确评估和高度重视，从而采取适当的护理措施。痰液粘稠度分级气囊压力评估2气囊压力评估（1)最小闭合容量技术（mov)：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。（2）最小漏气技术（mlt)：气囊充气后，在吸气时听到少量气体漏出。3气道湿化程度判定（2）湿化满意：分泌物黏稠，引困难，可有突然的00困，绀加。（3）湿化过度：分物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁，发绀加重。气囊压力评估（四）评估要点提示1推荐使用气囊压力表进行气囊测定，正常气囊压力25-30cmH20，禁止使用传统的手触法评估气囊压力。2无需对气囊进行定期放气。3定期监测气囊压力，至少每班进行一次，以维持一定压力，对于有吞咽障碍的危重患者应每4小时一次对气囊压力进行校正，并记录于护理记录单中。4气囊压力受患者的体位、吸痰、拍背等影响，建议在翻身拍背及痰后检测气囊压力。（五）评估的局限性最小闭合容量易发生气道损伤，最小漏气技术易发生误吸，使套囊周围的滞留物渗人肺内，且两种方法受主观因素影响较大。感谢聆听
