1、神经重症监护神经重症监护 上海市同济医院 NICU 詹青 同舟共济 守望生命 内容内容 ?背景 ?神经重症监护医学模式、建制与管理 ?神经系统危重症监测 同舟共济 守望生命 ?18世纪世纪50年代丹麦首都哥本哈根脊髓灰白质炎流行，对延髓性呼吸麻痹病人集中年代丹麦首都哥本哈根脊髓灰白质炎流行，对延髓性呼吸麻痹病人集中进行肺部人工通气，这些特别护理治疗及监视铁肺的病房，使死亡率显著下降，进行肺部人工通气，这些特别护理治疗及监视铁肺的病房，使死亡率显著下降，逐步形成逐步形成呼吸重症监护病房。 ?1863年，南丁格尔提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗年，南丁格尔提出术后病人应放在一个特定的场
2、所进行康复治疗 背景 同舟共济 守望生命 ?上个世纪以来，国外逐步建立了集中观察治疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期上个世纪以来，国外逐步建立了集中观察治疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期的麻醉复苏室。的麻醉复苏室。 启发和孕育了建立启发和孕育了建立 ICUICU的设想。的设想。 美国：美国： 1923年，Dandy开辟脑外科病人术后恢复室。 1958年正式成立综合 ICU，隶属麻醉科管理。醉科管理。 1962年成立年成立CCU。1970年成立了危重病医学会。 欧州：欧州： 1930年年Kirschner 在德国创建手术麻醉后恢复室。在德国创建手术麻醉后恢复室。 WarII欧洲军队建立创伤
3、单位。19431943年建立休克病房。 1942年开辟烧伤病房。 1945年建立产后恢复室。 ?中国：起步较晚。 1982年北京协和医院成立了手术后年北京协和医院成立了手术后 ICU，属外科系统管理，属外科系统管理， 1984年年成立综合性成立综合性 ICU。目前大部分省市级医院均已设置 ICU。1997年年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。业委员会在北京正式成立。 背景 同舟共济 守望生命 ?NICU前身：18世纪50年代丹麦首都哥本哈根脊髓灰白质炎流行，对延髓性呼吸麻痹病人集中进行肺部人工通气 -铁肺监视病房建立。 ?NICU雏形建立：19世纪60年代，监视技术和侵袭介入技术的
4、发展，神经内、外科开始在科室建立具有监视技术和呼吸支持抢救室。 ?NICU建立发展：70年代，尤其是90年代后，具有固定人员配置的现代神经重症监护病房迅速发展成熟。 背景 同舟共济 守望生命 ICU：临床基地，医院集中监护和救治危重病人的医疗单元。：临床基地，医院集中监护和救治危重病人的医疗单元。 特点 资源：占用住院患者 5-10床位-医院急重症监护费用 30 整体：重视疾病导致的病理生理演变过程 技术：先进监护、检测、生命支持设备与技术 评价：连续、动态定性和定量观察 模式：综合，综合 -专业化（ EICU、NICU、SICU） 意义：直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体功能，是现代化
5、医院的重要标志。 目的：通过有效的干预措施，为危重病人提供规范的、有效的生命支持，最大限度地提高危重病人生存率，改善生存质量 挑战：ICU接受医疗机构 -管理，社会 -经济压力。 同舟共济 守望生命 NICUNICU：集中监护和救治：集中监护和救治神经系统危重神经系统危重病的医疗单元与临床基地病的医疗单元与临床基地 特点特点 具备ICU功能与特点 重视全面（机体）-局部（神经系统原发疾病）病理生理过程 加强神经系统适宜技术运用与评价 目的、意义：为神经系统危重病人提供规范的、细致、有效的生命支持 同舟共济 守望生命 内容内容 ?背景背景 ?神经重症监护医学模式、建制与管理 ?神经系统危重症监测
6、 同舟共济 守望生命 NICU医疗模式 同舟共济 守望生命 专科ICU 临床二级学科设立的ICU 如CCU、RICU 、EICU 等 ICUICU（NICUNICU）组织形式 综合ICU 医院集中管理涉及各学科危重病人 为院部管辖独立科室 ?部分综合ICU 介于综合ICU 与专科ICU 之间 一级临床科室为基础组成 如外科、内科或麻醉科ICU 同舟共济 守望生命 神经系统疑难疾病 神经系统危重病 神经系统常见多发病 同舟共济 守望生命 神经重症监护基本组织模式神经重症监护基本组织模式 A 神经内外科联合模式 B 与普通ICU联合模式 C 单独神经内、外科ICU模式 同舟共济 守望生命 NICU
7、医疗形式 A 神经内外科联合模式 B 与普通ICU联合模式 C 单独神经内、外科 ICU模式 A 全开放 B 半封闭 C 全封闭 同舟共济 守望生命 NICUNICU建制建制 环境与布局：位置、周边联系、房间分配、分布与面积、床单位设置 基本设备、设施：供电、氧、气，物品消毒设备，空气消毒设备，物品输送设备，中央监控多功能检测系统，呼吸机、CRRT机，心排量与血流动力学监测，呼吸力学监测，支气管纤维镜，输液泵、注射泵，气垫床等 专业设备、设施：颅内压监测、 EEG/EP监测，脑血流与栓子监测， BIS脑电双频谱指数监测，脑氧量监测仪器，低温治疗仪器，营养泵等 同舟共济 守望生命 ?人力资源：医
8、（护）床比 ?规章制度：日常工作质量管理制度，医疗文书管理制度，质量安全管理制度 ?SOP（Standard Operation Procedure，标准操作规程） ?评价体系的建立与完善：诊疗规范、监测技术规范、有创操作规范、医疗工作指南、量表规范 ?工作预案 ?培训与准入 ?质量控制与持续改进 ?医患沟通、患者与家属宣教 同舟共济 守望生命 内容内容 ?背景 ?神经重症监护医学模式、建制与管理 ?神经系统危重症监测 同舟共济 守望生命 神经危重症监护目的神经危重症监护目的 利用先进监护、检测、生命支持设备与技术，集中管理、监护神经危重症 为神经危重症患者提供规范的、有效的生命支持 最终目的
9、：最大限度地提高危重病人生存率，改善生存质量 同舟共济 守望生命 神经危重症特点神经危重症特点 涉及神经损伤（脑、脊髓功能损伤，神经肌肉疾病至呼吸运动功能受损） 临床特点：意识障碍、神经功能缺损、 SE/SUDEP 、颅内压增高、呼吸衰竭 生命体征不稳定 突发严重事件多 严重应激反应性损伤 多器官功能障碍（脑外重要脏器功能损伤） 内环境紊乱（免疫，营养，代谢，水、电解质、酸碱平衡障碍） 同舟共济 守望生命 要要 求求 熟悉疾病生理、病理全过程 熟练掌握神经功能监测技术与临床运用 熟练掌握脑外器官系统监测与临床运用 熟练掌握各种急救适宜技术 熟悉涉及危重症救治指南、诊疗规范 医护技协作配合 同舟
10、共济 守望生命 NICUNICU中神经系统危重症的适宜技术与评价 神经功能检测与适宜技术 脑外组织器官功能监测与适宜技术 神经系统危重症评价 生命指征监测 技术-方法持续改进规范医疗 同舟共济 守望生命 神经功能检测与适宜技术神经功能检测与适宜技术 ?神经电生理 CEEG、EP、EMG、NCV、BIS ?自主神经能能监测 ?神经内分泌功能监测 ?脑血流监测 ?颅内压监测 ?脑组织氧监测 ?脑磁图 ?CT ?MR ?SPECT ?PET ?DSA ?脑脊液置换术 ?穿刺与管路植入技术 EEG EEG 与脑代谢密切相关 EEG EEG 能敏感的反应脑组织的缺血 / /缺氧缺氧 EEG EEG 能够
11、反应脑功能的可逆性损害 连续、动态评价脑损伤、局部缺血缺氧后出现的脑功能改变 EEG EEG 与脑结构性改变相关 脑损伤范围大致定位 避免常规床边EEG检查和影像学丢失可能发生的有意义事件 EEG 是癫痫诊断与疗效评价有效工具 EEG对药物治疗管理和疗效评价 EEG EEG 能够用于昏迷深度的判别 临床实用工具 协助诊断与治疗 预后评价 神经电生理在神经电生理在NICU应用应用 癫痫病人长时程脑电监测 术中脑电图监测 ICU使用连续EEG(CEEG)监测了解皮层功能 CEEG数据压缩技术(如压缩谱阵) EP用于评价脑干功能 数字化EEG技术 克服了记录、分析、存储等技术障碍 波幅整和 密度波
12、BSR爆发-抑制 功率谱 ? 视频脑电检测通过脑电图的数字化分析 ? 将原始的长程脑电信号转换为趋势图、柱状图、各种指数显示 协助脑功能评估 脑干出血-正常脑电图 ?糖尿病代谢性脑病脑电图见快波糖尿病代谢性脑病脑电图见快波 ?疾病晚期疾病晚期 动态观察，协助病情评价 中枢神经系统感染合并癫痫中枢神经系统感染合并癫痫 -逐渐加重逐渐加重 同舟共济 守望生命 EP在在NICU中应用的意义中应用的意义 常用检测方法 1、BAEP：异常以中脑 -桥脑外侧损害为主，脑干近中线结构损伤可正常。I-III波异常提示桥脑下部损伤， IV-V波异常提示桥脑上部或中脑损伤。 BAEP消失提示预后差。 2、SEP、
13、MEP：联合其他神经电生理检查主要用于重度颅脑损伤的预后评价，N20消失预后不良。 功能： ?用于评价脑干功能 ?SEP 能够反应脑功能的损害 ?不同节段 SEP能够对中枢和外周深感觉传导通路损害进行定位诊断 ?SEP 不受麻醉药物的影响，操作简便，并能够进行治疗前后对比 同舟共济 守望生命 脑电双频指数在NICU中应用的意义 （ bispectral index，BIS） ?原理：处理后EEG定量测定技术。通过多变量数学回归方程计算产生的一个单一变量的概率函数。 ?特点：功率谱的基础上【测定脑电图的线性成分（频率和功率）】 +脑电相干函数谱的分析【分析脑电图成分波之间的非线性关系（位相和谐波
14、）】 ?BIS指数范围：0100，表达相应的镇静深度和大脑清醒程度。 ?用于持续监测麻醉深度、NICU计划镇静治疗评估。 同舟共济 守望生命 Case：中年，男性， 51岁。RSE,AF,SIRS 协助癫痫诊断、用药、治疗与评价 用药初期CEEG 患者反复强直阵挛发作 未见a节律， 爆发抑制反复发作，阵发的高复慢波 治疗1周CEEG少量a节律 无抽搐发作，意识恢复不理想 刺激后见多棘波，波幅、持续时间较前降低 右手抽动，CEEG右侧半球单个尖波 同舟共济 守望生命 发作2周CEEG 静脉抗癫痫药物完全停用 颞顶部段状多棘波， 鲁米那待口服药增加至有效剂量后停用。 同舟共济 守望生命 PIC-C
15、PP0501006810Giorni di monitoraggiommHgCPPPICPES051067891011Giorni di monitoraggioMicrovoltCT之后，SEP发生问题， EEG 抑制 例3 42 岁SAH GCS 8 EEG 联合SEP ICP TCD 监测 同舟共济 守望生命 右侧颞顶叶岛叶脑梗塞 MRI MRI 右侧额颞部慢波增多，与病变相符 慢波 同舟共济 守望生命 肌电图与神经传导速度肌电图与神经传导速度 ?对象：重症疾病相关性神经肌病（ CIND)（CIP/CIM) ?特点：神经危重症，常有 SIRS、sepsis、 MODS、NMJ阻断剂或激素
16、使用等 ?可能病因：循环障碍、代谢障碍、离子通道异常 ?临床上以四肢无力和或呼吸肌受累为主要表现 ?不能解释脱机困难，肌无力、感觉障碍 ?CK增高 ?神经电生理：符合亚急性弥漫性感觉运动轴索性多发周围神经病的改变 SNAP和CMAP波幅降低，传导速度正常或轻度减慢 有广泛正尖和纤颤波 MUAPs减少，波幅降低并呈多相 同舟共济 守望生命 脑外器官功能的监测脑外器官功能的监测 呼吸功能监测 心脏、循环功能的监测 营养、代谢 水、电解质 酸碱平衡监测 肾功能监测 血液系统功能监测 感染监控 透析技术 机械通气技术 营养支持技术 ?穿刺与管路植入技术 同舟共济 守望生命 呼吸衰竭与呼吸支持 ? 方法
17、：人工气道建立、机械通气 ? 目的： 保持患者气道的通畅 维持肺泡通气，改善氧合和通气、降低呼吸做功 支持呼吸和循环功能，机体组织器官氧气输送 纠正低氧血症和高碳酸血症，恢复机体正常酸碱平衡 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 防止肺不张协助呼吸道分泌物的清除 稳定胸壁 同舟共济 守望生命 ?应用指征、禁忌症 ?连接方法 ?通气模式 ?参数设定 ?并发症处理 ?撤机、封管 同舟共济 守望生命 神经重症的营养支持神经重症的营养支持 协助保护胃肠粘膜功能完整 促进胃肠功能恢复 维护免疫屏障、防止菌群移位，减少感染 维持和促进内脏血供 防止胆汁淤积、肝功能受损 保证膳食纤维等特殊营养底物供应 经济
18、胃肠道功能存在 首选肠内营养 符合生理需求 营养完整供应 胃肠道功能不足 联合营养 胃肠道功能无 肠外营养 同舟共济 守望生命 ?适应症与禁忌症 ? 营养支持时机、途径与方法 ? 营养要素选择、评价、调整 ?并发症预测与干预 同舟共济 守望生命 神经系统危重症评价 神经系统功能评价 多器官系统功能评价 危重症病情评价危重症病情评价 同舟共济 守望生命 神经系统功能评价神经系统功能评价 昏迷评分： ?格拉斯哥昏迷评分(GCS) ?格拉斯哥-匹斯堡昏迷评分（GCSP) ?格拉斯哥预后评分（GOS） 镇静评估： ?Ramsay评分 ?Riker镇静躁动评分（SAS） ?肌肉活动评分法（MAAS）、
19、?谵妄评估 ?睡眠评估 ?脑电双频指数（BIS） 疾病相关评分 ?卒中评分：（NIHSS） ?SAH :Hunt-Hess 评分 ?癫痫：NIHS3 ?GBS ：Lawn患者需机械通气的危险因素；Hughes残疾量表评分的GBS患者预后不良危险因素 ?MG：肌无力疲劳程度评分（NWSS）；肌无力严重程度评分（NSS） ?多发性硬化：Kurtzke功能量表与扩展病残状态评分（ EDSS） ?ADL、Barthel 指数、洼田氏饮水试验 同舟共济 守望生命 危重症病情评价危重症病情评价 急性生理学与 慢性健康状况评分（APACHE II评分） 简化急性生理学评分（SAPS II） 死亡概率模型评分（MPMI) 同舟共济 守望生命 多器官系统功能评价多器官系统功能评价 ?MODS评分标准评分标准 ?MODS病情分期诊断及严重程度评分标准。 同舟共济 守望生命 NICU：集中监护和救治神经系统危重病的医疗单元与临床基地 NICU利用先进监护、检测、生命支持设备与技术、技术规范与持续改进，为神经危重症患者提供有效规范的生命支持 小结小结 谢谢！
