1、糖皮质激素在神经科临床上的应用糖皮质激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用（三大素：抗生素，激素，维生素）。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康及生命造成重大影响。合理应用的关键取决于两点：适应症的准确掌握和治疗方案的合理制定药理作用生理作用：糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢的调控所必需，并且调节钠、钾、水的代谢。药理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、调节血细胞，即“四抗一调整”。作用时间：短效 半天 可的松 中效 1天 强的松 强的松龙 甲强龙 长效 2天 地塞米松糖皮质激素的分泌特点正常人体每日皮质醇的分泌量约20
2、mg/天糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午810时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12 时为低潮糖皮质激素的分泌受ACTH调节激素对人体代谢的影响1. 糖代谢 促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原 减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用2. 蛋白质代谢 增加多种组织蛋白质代谢，造成负氮平衡 大剂量激素抑制蛋白质合成3. 脂质代谢 短期无明显影响 大剂量长期使用可促使脂质重新分布激素对人体代谢的影响4. 核酸代谢 激素对各种代谢的影响均是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的5. 水和电解质代谢 保钠排钾，但作用较弱 增加肾小球滤过冷率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重
3、吸收 肠中钙吸收减少，尿中钙丢失增加6. 继发性代偿性甲状腺机能减退 骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少7. 成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少 生长激素的合成减少糖皮质激素的抗炎作用1. 通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少2.减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生3.干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化4.通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少5.阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽-缓激肽（强力血管扩张剂）的活化6.对组织纤溶酶原激活物、
4、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用糖皮质激素的免疫抑制作用1. 诱导淋巴细胞DNA降解2. 对淋巴细胞物质代谢的影响，抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的生物合成3. 诱导淋巴细胞的凋亡4. 抑制核转录因子的活性糖皮质激素的抗休克作用1. 扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏2. 抑制抗炎因子的产生，改善休克状态3. 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成4. 提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防御作用糖皮质激素对血液系统的影响1. 淋巴细胞：20mg强的松可引起严重淋巴细胞减少，46小时后达到最大效应，24小时后可逆转。2. 单核细胞：与淋巴细胞相似，由细胞在体内重新分
5、配引起，此外，激素对单核细胞及其后代的功能有干扰作用，其吞噬和杀菌能力受限3. 嗜酸和嗜碱细胞：小剂量激素就可引起这两种细胞计数大比例下降，其影响持续约72小时，但细胞活性基本不受影响4. 中性粒细胞：诱发白细胞增多糖皮质激素对中枢神经系统影响1. 减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性2. 降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作3. 抑制体温调定中枢对致热源的反应一、治疗性应用的基本原则 1.严格掌握治疗的适应症 糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，致其在临床应用上随意性很大，未严格按照适应症给药的情况很普遍。一个典型的例子就是在感染性疾病中以退热和止痛为目的而使用。 虽然糖皮
6、质激素是作用最强大的免疫抑制剂之一，但临床并非适用于所用自身免疫性疾病，如桥本病，1型糖尿病和寻常型银屑病。一、治疗性应用的基本原则2.合理制定治疗方案 A. 品种选择 强的松/泼尼松 Prednisone 强的松龙/氢化泼尼松 Prednisolone 甲强龙/甲泼尼松 Methylprednisone 氟美松/地塞米松 dexamethasone 等效剂量 强的松 强的松龙 甲强龙 地米 mg 5 5 4 0.75一、治疗性应用的基本原则 B. 给药剂量 （pred.) 长期维持量 2.5mg-15mg/d 小剂量 0.5mg/kg/d 中剂量 上述二者之间 大剂量 1mg/kg/d 冲击
7、剂量 7.5-30 mg/kg/d一、治疗性应用的基本原则C. 疗程冲击疗程 3-5d 爆发性感染、过敏性休克、重症药疹、狼疮性脑病、急进性肾炎、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短疗程 1m 结脑、结胸、剥脱性皮炎、急性排斥反应中疗程 3m SLE、溶贫、系统性血管炎、结节病终身替代 原发/继发性慢性肾上腺皮质功能减退症D. 给药途径全身给药 po、im、iv、ivdrip局部给药 吸入、局注、局滴、涂抹一、治疗性应用的基本原则3.重视综合治疗 加强抗感染治疗、有效地支持治疗。4.监测不良反应 感染、钠水
8、潴留、血糖升高、血脂紊乱、血压、 出血倾向、骨质疏松、股骨头坏死、向心性肥胖一、治疗性应用的基本原则5.停药反应与反跳现象 A.停药反应 中长期或大剂量 减量过快或突然停药 轻：精神萎靡、乏力、关节肌肉痛 重：发热、恶心、呕吐、低血压 肾上腺皮质危象：高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、谵妄昏迷 B.反跳现象二、特殊性应用的基本原则儿童 应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 二、特殊性应用的基本原则妊娠 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医
9、师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。二、特殊性应用的基本原则 哺乳 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。不良反应1. 医源性库欣（柯兴Cushing）综合征：向心性肥胖、 满月脸、皮肤紫纹、出血倾向、糖尿、骨质疏松、自发性骨折、无菌性骨坏死、女性多毛痤疮、月经紊乱、 闭经不孕、男性阳痿。 2. 诱发或加重感染3
10、. 诱发或加重溃疡病甚至消化道大出血或穿孔4. 高血压 、充血性心衰和动脉粥样硬化 血栓形成5. 高脂血症不良反应6. 肌无力、 肌肉萎缩、伤口愈合迟缓7. 激素性青光眼、激素性白内障8. 精神症状、焦虑、兴奋、欣快、失眠、精神失常、癫痫9. 儿童长期应用影响生长发育10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、 毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11. 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。注意事项1.禁用 A.激素过敏 属绝对禁忌症 以
11、下均为相对禁忌症，若必须用激素，分析利与弊 B.严重精神病史和癫痫 C.活动性消化性溃疡 D.活动性肺TB和未能控制的感染（如水痘、真菌） E.严重糖尿病和严重高血压 F.骨折和较严重的骨质疏松 G.新近胃肠吻合术后和创伤修复期 H.妊娠初期及产褥期 I. 单纯疱疹性角膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡 J.寻常型银屑病。 注意事项2.慎用 A. Cushing综合征 B. 动脉粥样硬化 急性心力衰竭 高脂蛋白血症 C. 慢性营养不良 重症肌无力 D. 近期手术后 青光眼 E. 糖尿病 精神病倾向 高血压 消化性溃疡 F. 妊娠 哺乳 儿童 G. 病毒感染 感染性疾病必须与有效抗生素合用注意事项3.
12、其他注意事项 A. 激素的交叉过敏 B. 积极措施 a. 低钠高钾高蛋白饮食 b. 补钙和维生素D c. 加服预防消化性溃疡和出血的药物 保护胃黏膜 C. 药物相互作用 a. 增加代谢降低作用 巴比妥酸、卡马西平、苯妥英钠、扑米酮、利福平 b. 升高血浓度 避孕药、利托那韦 c. 排钾利尿剂低钾 d. 非甾体类消炎药消化道出血 溃疡糖皮质激素疗法指南1.少于10天的皮质激素治疗可以突然停止，或在3或4天过程中停止2.如有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用药3.长期激素治疗病例需逐步停药，每10天减少剂量的104.在长期治疗中最好隔天给药5.随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水
13、平6.在长期治疗中可以通过给予维生素D、钙等防止骨质疏松糖皮质激素在神经科疾病中应用重症肌无力多发性肌炎Lambert-Eaton综合征多发性硬化急性视神经炎格林巴利综合征CIDPDuchenne型肌营养不良症良性颅内高压颞动脉炎糖皮质激素在神经科疾病中的应用神经系统血管炎 结节性多动脉炎 Wegners肉芽肿病 白塞氏病 无脉病 孤立性中枢神经系统血管炎 CTD伴发神经系统血管炎一、重症肌无力1.大剂量冲击逐渐减量维持疗法：即甲泼尼龙1000mg，静脉滴注每日1次，连用35天，随后地塞米松1020mg静脉滴注，每日1次，连用710天。若症状稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80100mg每晨顿服
14、。以后每周减2次，每次减10mg。减至每天60mg后每周减1次，每次减5mg。减至每天40mg，开始减隔日量，每周减5mg，直至完全停药。 大剂量冲击虽能迅速改善症状，但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的710 天内病情暂时恶化，故需注意可能出现的重症肌无力危象。 一、重症肌无力2.小剂量递增疗法：由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化，为避免加重病情及减少不良反应，可采用小剂量递增。具体用法：初始泼尼松1020 mg/d，继以每周加量510 mg，直到临床症状改善或达到每天5060 mg的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，通常泼尼松1030 mg隔日使用有助于减少不良反应。
15、二、多发性肌炎 首选用药 泼尼松1mg/kg/d，每日早晨顿服，或隔日双倍剂量以减少副作用。稳定后每2-3周减5mg，减至每日7.5-20mg维持，维持1年左右。 危重者：甲强龙500-1000mgQd，iv（3-5d），稳定后改为口服。三、Lambert-Eaton综合征 能改善一部分患者的早期症状，但最终结果不如MG 严重的肌无力患者应先用血浆置换和免疫球蛋白，待改善症状后加用泼尼松和硫唑嘌呤等免疫抑制药 同重症肌无力治疗递增法四、多发性硬化 1. 甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法：5001000mg/d，
16、静脉注射35天，以后每35天减半量，直至60mg时改用泼尼松口服，并根据病情逐渐减量，直至停用。也可以用甲泼尼龙冲击疗法：5001000mg/d，静脉注射35天，以后每日口服泼尼松60mg，在24周内减量直至停用。 例如：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每个剂量5天四、多发性硬化2. 地塞米松：以前常用，但因水钠潴留等副作用大，现已少用。用法：2040mg/d，静脉注射35天，以后每35天减半量，或改泼尼松口服直至停用。3. 促肾上腺皮质激素：主要用于急性发作和复发。用法：起始剂量80IU/d，静脉滴注或肌内注射，连用7天，然后依次减半量，每次用35天，直至停用。五、急性视神经
17、炎 同多发性硬化治疗方案六、格林巴利综合征使用与否争议很大，国外多个多中心双盲随机临床试验均否认短期大剂量激素对本病有益 92年版已明确规定：不用糖皮质激素！ 国内一部分学者仍主张使用激素，但也都承认对病程的缩短帮助不大，仅能控制临床症状 ：急性期应用糖皮质激素可减轻神经根水肿，缓解疼痛症状。 对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆置换或因经济条件不能应用免疫球蛋白时，糖皮质激素治疗仍然不失为一种治疗选择。 六、格林巴利综合征 1.甲泼尼龙：5001000mg/d静脉滴注，连续35天后倍减，到120 mg/d时，可改口服泼尼松60 mg/d，逐步减量至3050 mg，隔日顿服，疗程在1个月左右。
18、2.地塞米松：1015mg/d静脉滴注，连续1014天，之后改口服泼尼松60 mg/d，逐步减量至3050 mg，隔日顿服，疗程1个月左右。 七、CIDP激素曾被用作主要治疗，现已退至二线治疗，让位于丙球和血浆置换等治疗或作为辅助治疗随机对照试验证实甲泼尼龙冲击疗法、口服泼尼松和地塞米松疗效相仿2个月起效，3-6月最佳改善。70%中断治疗会复发，因此起效后维持治疗3个月以上，尽量达6个月以上。常用方案同重症肌无力治疗递减法八、Duchenne型肌营养不良症无特效治疗方法在罗彻斯特大学，给病人进行每天的强的松治疗已经维持十多年目标剂量是0.75mg/kg/d，如果出现副作用，主要是体重增加，剂量
19、则减少到0.5mg/kg/d甚至0.25mg/kg/d American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000; 79(5):455-58） 曾发表题为“长期使用强的松对杜兴型肌营养不良症的保护作用”文章九、良性颅内高压强的松以40-60mg/天治疗开始，然后缓慢减药以致停药关于治疗的持续时间和剂量，没有一致意见，但根据经验，不推荐长期治疗十、颞动脉炎常用强的松50-75mg/天治疗，可在数天或数小时内缓解头痛和预防失明发作症状控制后需在数月内逐步递减强的松以至停药十一、神经系统血管炎 同重症肌无力治疗递减法甲强龙500-1000mgQd，iv（3-5d）强的松100mgQd100mgQod80mgQod停用糖皮质激素指征维持量已减至正常基础需要量，如强的松5-7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动者因治疗效果差，不宜用激素，应改药者因严重副作用或并发症，难以续用者谢谢
