1、疑难病例讨论病例讨论1.患者 老年男性（72岁），因“双上肢乏力、僵硬2年”入院。2.患者自诉2年前无明显诱因下出现双上肢乏力，伴僵硬感，晨起症状明显，呈进行性加重表现，曾在上海第一人民医院就诊，行肌电图等检查，检查结果不详，家属自诉该院诊断为“肌萎缩脊髓侧索硬化症”，治疗效果不佳（具体用药不详）。3.自诉既往有慢性胃炎病史，否认脑血管疾病等。无烟酒嗜好，无特殊家族史。4.查体：生命体征平稳，血压120/76mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光敏，吞咽功能正常，伸舌居中，双上肢肌力3级，双上肢肌张力减退，骨间肌及冈上下肌萎缩明显，双下肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射减退，病理
2、征阴性，无感觉障碍及共济失调。脑膜刺激征阴性。5.院前未见辅助检查结果。肌酶普示未见异常。凝血功能、糖化血红蛋白、大便常规、尿常规、输血前三项、乙肝三对未见异常。心电图：窦性心律。4.26头颅MRI+颈椎MRI平扫示：脑及颈椎退行性改变，C3-6椎间盘突出。入院后，治疗上给予营养神经（先用神经节，后改用甲钴胺）、改善循环等对症治疗，治疗10天后出院，效果不佳。出院时，仍感觉上肢乏力、僵硬不适。思考问题1.依据患者病情情况，其定位及定性结果，诊断及需要与哪些疾病相鉴别？2.需要继续完善哪些相关辅助检查？接下来如何治疗？该患者预后如何？3.何为运动神经元病变，该病有哪些临床表现及表型？上下运动神经
3、元病变如何区分？结合上次讨论结果如下：1.定性为神经系统变性疾病，定位为下运动神经元，前角细胞。诊断为进行性肌脊萎缩病变，需与之相鉴别：肌萎缩侧索硬化症（亚型）、进行性延髓病变、原发性侧索硬化症、单纯脊髓前角病变、脊髓内肿瘤或空洞、副肿瘤性综合征、肌源性病变等。2.建议继续完善肌电图、胸段MRI、贫血三项、肌活检、基因检测等。治疗上予对症支持治疗，该病预后不佳。3.关于运动神经元病变相关问题，见后面PPT。运动神经元病变四大神经退行性疾病四大神经退行性疾病 运动神经元病运动神经元病 亨廷顿氏病亨廷顿氏病 老年性痴呆症老年性痴呆症 帕金森氏病帕金森氏病 世界五大绝症世界五大绝症 运动神经元病运动
4、神经元病 癌症癌症 艾滋病艾滋病 白血病白血病 类风湿类风湿1 1、上运动神经元：、上运动神经元： 是指中央前回运动区大锥体细胞是指中央前回运动区大锥体细胞及其下行轴突形成的锥体束（包括及其下行轴突形成的锥体束（包括皮质脊髓束和皮质延髓束）皮质脊髓束和皮质延髓束） 其受损可导致相应的肢体肌无力、其受损可导致相应的肢体肌无力、痉挛和牵张反射增强，即表现为痉痉挛和牵张反射增强，即表现为痉挛性瘫痪。挛性瘫痪。2 2、下运动神经元：、下运动神经元：包括颅神经运动核及颅神经、脊髓包括颅神经运动核及颅神经、脊髓前角细胞及脊神经前角细胞及脊神经是接受锥体束、锥体外系统和小脑是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统
5、各种冲动的最后共同通路，是系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。损伤后产生周围性（迟缓性）瘫痪。损伤后产生周围性（迟缓性）瘫痪。痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别临床特点临床特点痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广, 偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主), 或四肢瘫(如GBS)肌张力增高, 呈痉挛性瘫痪减低, 呈弛缓性瘫痪反射减低, 呈弛缓性瘫痪腱反射减弱或消失, 浅反射消失病理反射（+）（）肌萎缩无, 可见轻度废用性萎缩显著, 早期出现肌束震颤无可有皮肤营养多数无常有肌电图神经传导速度正常, 无失神经电位神经传导速度减低
6、, 有失神经电位肌活检正常, 后期呈废用性肌萎缩失神经性改变概 念运动神经元病（MND）是一组病因尚未明确，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征，表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹和椎体束征的不同组合，通常不累计感觉和括约肌功能。常见分类进行性肌脊萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化、肌萎缩侧索硬化。发病机制发病机制遗传机制RNA加工异常炎症反应兴奋性氨基酸毒性作用 感染和免疫因素 神经营养因子其它未明因素病 因尚不明确，可能与下列因素有关：1.遗传因素：510%ALS有遗传性，称FALS；2.免疫因素：MND患者血
7、清中检出多种抗体(抗神经节苷脂抗体阳性)和免疫复合物，但未能证实免疫攻击的靶细胞是运动神经元；3.中毒因素：兴奋性氨基酸：谷氨酸水平明显升高，引起级联反应促进神经元死亡；微量元素缺乏或堆积：铝、锰、铜；4.慢性病毒感染及恶性肿瘤：少数脊髓灰质炎出现MND；HIV、肠道病毒等；有些MND并发恶性肿瘤，肿瘤治疗好转时MND也好转病理-1脊髓前角细胞和脑干下部运动核 神经细胞 缩小、皱缩、消失，胞浆内充满紫褐质，纤维型星型细胞增生，大的神经元较小的神经元受累早 前根 变薄 运动神经中的有髓纤维 不成比例的丧失 骨骼肌 典型的不同阶段的失神经支配性肌萎缩。病理-2皮质脊髓束 变性在脊髓下部最为明显，应
8、用脂肪染色可追踪至脑干和内囊后肢甚至辐射冠，并可见髓鞘退变后反应性巨噬细胞的集结。运动区皮质Betz细胞丧失，脊髓侧索和前索中的非运动性纤维易受累。伴有痴呆的肌萎缩性侧索硬化 除运动神经之外，见广泛（包括运动前区）神经元丧失、胶质增生，特别是额上回以及额叶下外侧皮质。未见Alzheimer病和Pick病的组织学改变。偶见神经元纤维变性。 分型不同，临床表现和预后不同。肌萎缩侧索硬化（ALS）：最常见。脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受损，上下运动神经元同时受损表现。进行性脊肌萎缩症：仅脊髓前角细胞受损。下运动神经元受损表现。 进行性延髓麻痹 ：脑桥及延髓运动神经核受损。原发性侧索硬化：仅锥
9、体束受损。极少见。 临 床 表 现根据受损部位的不同组合，分为四型：1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）脊髓前角细胞、脑干运动神经核及椎体束受累；上、下运动神经元受损的表现并存；多在40岁以后发病，男性多于女性；首发症状常为手指运动不灵活，无力，肌萎缩，肌束颤动，向近端发展，整个上肢表现为下运动神经元受损，下肢表现为上运动神经元受损；无客观感觉异常；晚期可出现延髓麻痹；病程持续进展，死于呼吸肌麻痹；平均35年生存期。临 床 表 现根据受损部位的不同组合，分为四型：2.进行性脊肌萎缩症（PSMA）：只累及脊髓前角细胞，表现为下运动神经元受损；30岁左右发病，男性多见；首发症状常为一侧手肌无力、萎缩，逐
10、渐向近端发展；也可累及下肢；可累及延髓，出现延髓麻痹，死于肺内感染。临 床 表 现根据受损部位的不同组合，分为四型：3.进行性延髓麻痹（PBP）：病变侵及脑桥和延髓运动神经核；多中年以后发病；构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，舌肌萎缩伴肌束颤动，咽反射消失，也可有下颌反射亢进，强哭强笑，真、假性球麻痹并存；进展快，预后不良，多在13年内死于呼吸肌麻痹和肺内感染。临 床 表 现根据受损部位的不同组合，分为四型：4.原发性侧索硬化（PLS）只累及椎体束；少见，中年发病；首发症状常为双下肢对称性痉挛性瘫痪，进展慢，可逐渐累及上肢，表现为四肢上运动神经元受损症状；无感觉异常，无肌萎缩；可出现假性
11、球麻痹。辅 助 检 查1.EMG: 神经源性改变；2.肌肉活检：有助于诊断，但无特异性；3.MRI：部分病例可见脊髓、脑干萎缩。诊 断1.中年以后发病，起病隐袭；2.进行性加重；3.表现为上、下运动神经元受累；4.无感觉障碍；5. EMG: 神经源性改变。鉴 别 诊 断1.脊髓肌萎缩症（SMA）常染色体隐性遗传病；肌无力，肌萎缩从四肢近断开始；进展慢，可存活20年以上。鉴 别 诊 断2.颈椎病：肌萎缩较轻，仅限于上肢部分肌群常伴有相对应节段的感觉异常、疼痛、麻木，也可有感觉平面；脊髓受压严重者可有括约肌障碍；肌束震颤少见无脑干症状胸锁乳突肌EMG无改变，ALS阳性率达94%鉴 别 诊 断3.脊髓空洞症节段性分离性感觉障碍；常伴有颅骨及脊柱畸形；进展缓慢；MRI可清楚显示空洞鉴 别 诊 断4.良性肌束震颤见于正常人，为广泛粗大的肌束震颤，无肌无力及肌萎缩治 疗目前尚无有效治疗；支持、对症治疗。神经保护剂抗谷氨酸药物神经营养因子抗氧化和自由基清除剂（依达拉奉治疗ALS）干细胞基因治疗 利鲁唑？ （医学发展的方向 ）“我的整个成人时代都在与这种疾病做斗争，我并没有让它剥夺我拥有一个幸福美满家庭以及在事业上取得成功的权利。我不会过多地考虑我的疾病，我尽可能地过正常人的生活。” 谢谢谢谢! !
