1、1 涉及涉及DILIDILI的风险因素、的风险因素、诊断诊断/ /鉴别诊断、再激鉴别诊断、再激发、治疗等各方面发、治疗等各方面 草药和膳食补充剂引草药和膳食补充剂引起的起的DILIDILI 慢性肝病中的慢性肝病中的DILIDILI问问题题2主要包括：主要包括：流行病学流行病学肝脏对药物毒性的耐受、适肝脏对药物毒性的耐受、适 应与易感性应与易感性发病机制发病机制病理病理临床分型和表现临床分型和表现实验室、影像学和病理检查实验室、影像学和病理检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗预后预后预防、管理和展望预防、管理和展望34 (“耐受性”) - 个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化证据。未检测到损
2、伤。 (“适应性”) - 个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化证据，但继续用药生化指标恢复正常。轻度 (短暂 & 选择性) 损伤。 (“易感性”) - 个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不等呈现适应性缓解。临床上显著损伤。5GRADE证据的推荐强度分为证据的推荐强度分为强强推荐和推荐和弱弱推荐推荐证据质量分为证据质量分为高、中、低高、中、低和和极低极低不同等级不同等级共形成共形成16条推荐意见，除条推荐意见，除3条推荐意见为条推荐意见为“A”级证据，其余引用证级证据，其余引用证据的质量无一例外均为据的质量无一例外均为“B”或或“C”级级6 78910 1112高龄可能是易感因素高龄可
3、能是易感因素女性可能对米诺环素、甲基女性可能对米诺环素、甲基多巴易感，易于呈多巴易感，易于呈AIHAIH的特点的特点有基础肝病者更易发生有基础肝病者更易发生DILIDILI的证据有限。一旦发生，死的证据有限。一旦发生，死亡风险更高亡风险更高糖尿病可能是某些药物引起糖尿病可能是某些药物引起DILIDILI的易感因素的易感因素酗酒可增加个体对酗酒可增加个体对APAPAPAP、甲、甲氨蝶呤、抗结核药物等引发氨蝶呤、抗结核药物等引发DILIDILI的易感性的易感性13 14 15实践及专家证明：实践及专家证明：RUCAMRUCAM量表仍是当前设计最合理、操作最量表仍是当前设计最合理、操作最方便、诊断准
4、确率相对较高的方便、诊断准确率相对较高的DILIDILI诊断工具诊断工具1617（a a）血清学检查）血清学检查排除排除急性病毒急性病毒性肝炎性肝炎（A A，B B，C C）和）和自身免疫自身免疫性肝炎性肝炎（b b）排除）排除戊型肝炎戊型肝炎病毒感染，病毒感染，尤为近期到过流行区者尤为近期到过流行区者（c c）排除）排除急性巨细胞病毒，急急性巨细胞病毒，急性性EBEB病毒，或急性单纯疱疹病病毒，或急性单纯疱疹病毒感染毒感染的检测的检测 （d d）排除）排除WilsonsWilsons病病和和Budd-Budd-ChiariChiari综合征的可能性综合征的可能性18（a a）腹部影像学检查（
5、超声）腹部影像学检查（超声或或CTCT扫描等），排除扫描等），排除胆道病胆道病变变（b b）排除）排除PBCPBC（c c）内镜逆行胆管造影，排）内镜逆行胆管造影，排除嵌顿型胆总管结石、原发除嵌顿型胆总管结石、原发性硬化性胆管炎、或胰胆管性硬化性胆管炎、或胰胆管恶性肿瘤的患者恶性肿瘤的患者19 药物诱导性红斑狼疮药物诱导性红斑狼疮 关节疼痛关节疼痛, , 浆膜炎浆膜炎, , 淋巴结病淋巴结病, , 亚急性亚急性 & & 慢性慢性 皮肤皮肤 系统系统 性红斑性红斑 狼疮狼疮皮疹皮疹自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎结肠炎结肠炎内分泌病（甲状腺炎内分泌病（甲状腺炎, , 肾上腺机能不全肾上腺机能不全,
6、, 垂体机能减弱垂体机能减弱 ）20对药物对药物/ /生物制剂生物制剂 & & 诱导诱导AIHAIH* *风险风险因果相关因果相关药物药物+替尼酸,双醋酚丁,甲基多巴,双肼酞嗪,二甲胺四环素,呋喃妥英氯苯酰吲酸，丙硫氧嘧啶,双氯酚酸,异烟肼,英夫利西单抗, 干扰素-a, 干扰素-b +非诺贝特，他丁类,依那西普, 阿达木单抗，吲哚美辛，美洛昔康, 特比萘芬,伊马替尼,阿托西汀，匹莫林,苯丙香豆素, 强力霉素, 石蚕,诺丽* Representative (Incomplete) List; X. Xiao & C. Chang, J Autoimm. 2014; RL Rubin, Toxic
7、ol. 2005 219.2%9.2%为药物诱导性自免肝为药物诱导性自免肝类似的临床、组织学特征类似的临床、组织学特征停用激素后的反应可帮助鉴别两者停用激素后的反应可帮助鉴别两者NitrofurantoinNitrofurantoin（呋喃妥英）（呋喃妥英） MinocyclineMinocycline（ 二甲胺四环素）二甲胺四环素）22232425 262728 293031 323334 全国全国3030余家医院参与余家医院参与的的RCTRCT研究研究 超过超过800800余例余例DILIDILI患者患者 生物样本的储存生物样本的储存全球首获全球首获DILIDILI适应症的适应症的药物，为
8、药物，为DILIDILI的干预性的干预性研究做了有益的探索研究做了有益的探索35采用多中心、随机、双盲、阳性药平行对照设计。采用多中心、随机、双盲、阳性药平行对照设计。合格受试者按合格受试者按3 3：1 1比例随机分入试验组和对照组，分别接受比例随机分入试验组和对照组，分别接受试验药异甘草酸镁注射液和对照药硫普罗宁注射液治疗。试验药异甘草酸镁注射液和对照药硫普罗宁注射液治疗。根据根据IIII期研究结果，疗程为期研究结果，疗程为2 2周。周。36IU/L两组两组ALTALT、ASTAST（IU/L)IU/L) 中位数均有下降，甘美组显著高于硫普罗中位数均有下降，甘美组显著高于硫普罗宁组，两组间比
9、较宁组，两组间比较（P0.0001P0.0001）FAS（ALT） 试验组ALT中位数从治疗前140.6(IU/L)下降到治疗终点时的42.0(IU/L)，下降中位数为89.0(IU/L)。 对照组从治疗前的142.0(IU/L)下降到治疗终点时的79.0(IU/L)，下降中位数为54.0(IU/L)。FAS（AST） 试验组AST的中位数从治疗前的100.0(IU/L)下降到治疗终点时的26.0(IU/L)，下降中位数为69.0(IU/L)。 对照组从治疗前的108.1(IU/L)下降到治疗终点时的40.0(IU/L)，下降中位数为45.0(IU/L)。主要指标3738甘美甘平被药物性肝损伤诊治指南推荐最高等级1A证据n 2015年10月24日 北京发布n 中华医学会肝脏病学分会药物性肝病学组编写n 甘美是唯一明确的药物性肝损伤治疗用药，最高等级1A类证据n 甘平可用于轻-中度肝损伤型DILI和混合型DILI（2B类证据）39 4041 4243 谢谢！44
